6-肝癌、肝性脑病

1、原发性肝癌 primary carcinoma of the liver第一页，共五十六页。概 述原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，为我国常见的恶性肿瘤之一.死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。世界上42.5的原发性肝癌发生在中国。据国内普查资料，每10万人口中有14.5846人发病，江苏启东和广西扶绥的发病率最高。本病可发生于任何年龄，以4049岁为多，男女之比为25:1。第二页，共五十六页。病因及发病机制 肝癌的病因与发病机制迄今尚未确定，可能与多因素的综合作用有关。1、病毒性肝炎、肝硬化 2、黄曲霉毒素3、饮用水的污染：地面水常被有机致癌物(如六氯 苯、

2、苯并芘、多氯联苯、氯仿等)污染。4、化学物质：如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机 氯农药等均是可疑的致癌物质。 第三页，共五十六页。临床表现 起病隐匿，早期无明显病症,经甲胎蛋白AFP 普查检出的早期肝癌，称为亚临床肝癌。 1中晚期表现 肝区疼痛：为最常见且出现较早的病症。 呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速， 肝包膜被牵拉所引起。当肝外表的癌结节破裂，坏死 的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，产生 急腹症的表现。如出血量大，那么引起晕厥和休克。 肝肿大：呈进行性，质坚硬，外表多有大小不等 结节或巨块，边缘钝而不整齐。第四页，共五十六页。黄疸：晚期出现，多由于癌肿压迫或侵犯肝门

3、附近 的胆管引起胆道梗阻所致，也可因肝细胞广泛损害 而引起肝细胞性黄疸。肝硬化征象：脾大、腹水、静脉侧支循环形成等。恶性肿瘤的全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲 不振、乏力、营养不良和恶病质等。 转移灶病症：肺、骨、胸腔等处转移病症。 少数可有伴癌综合征：以低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌等。 第五页，共五十六页。2、分期与分型 临床分期： I期(早期、亚临床期)：无明确肝癌病症与体征者； 期(中期)：介于I期与期之间者； 期(晚期)：有明确黄疸、腹水、恶病质或肝外转 移之一者。 临床分型： 单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者； 硬化型：临床和化验检查有明显肝硬化者； 炎症型

4、：病情进展快，伴有持续癌性高热或转氨酶 持续升高者。 第六页，共五十六页。并发症 肝性脑病：约l/3的病人因此死亡。 上消化道出血：约占死亡原因的15，多由食管胃底V曲张破裂出血和胃肠道粘膜糜烂出血所致。 肝癌结节破裂出血：约10的病人因癌结节破裂出血致死。大量出血导致休克和死亡，小破口出血那么表现为血性腹水。 继发感染：病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加上长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。 第七页，共五十六页。辅助检查 1.甲胎蛋白(AFP) 是特异性最强的肿瘤标记物。诊断原发性肝癌特异性强，阳性率 70-90%，假阳性极少；用

5、于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的根底上，肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断标准为： 甲胎蛋白大于500ug/L，持续4周； 甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降； 甲胎蛋白在200ugL以上的中等水平持续8周。2.血清酶升高：对AFP阴性或低浓度甲胎蛋白肝癌的病人 -谷氨酰转肽酶(-GT或GGT)及其同工酶(GGT-) -L-岩藻糖苷酶(AFU) 异常凝血酶原(AP) 第八页，共五十六页。3超声波检查 是目前肝癌影像诊断中的首选方法， 能显示2cm以上的肝癌。4CT检查 阳性诊断率在90以上，如经肝动脉导管 注射造影剂那么可检出5-10mm的微小病灶。 5MRI检查

6、显示肝癌的内部结构及血管的浸润较清晰， 定位准确，对小肝癌的检出率达80以上。 6选择性肝动脉造影 能显示直径在1cm以上的癌结节， 对小肝癌阳性率可达87。7肝穿刺活检和腹腔镜检查第九页，共五十六页。医疗诊断要点 对肝炎史5年以上、乙型或丙型肝炎病毒标记阳性、 肝硬化、肝癌家族史、35岁以上高危人群者，进行AFP检测，结合B超检查1-2次/年，是发现早期肝癌的方法。临床诊断标准：1.AFP400g/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎 源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或 影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。2.AFP400g/L，有两种影像学检查，或有两种肝癌标志 物阳性

7、及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。3.有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶包括血性腹 水或在其中发现癌细胞并能排除转移性肝癌者。第十页，共五十六页。 诊 断 中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断： AFP+B超是诊断早期肝癌的根本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP500g/l持续1月或200g/l持续8周第十一页，共五十六页。 鉴别诊断1继发性肝癌2肝硬化3活动性肝病 AFP与ALT同时升高肝病 AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌 AFP200-400g/l追踪观察4.肝脓肿5.肝良性占位疾6.邻近肝区的肝外肿瘤第十二页，共五十六页。治 疗 早期治疗是改善

8、肝癌预后的最主要因素。 早期肝癌应尽量采取手术切除。 多模式的综合治疗： 综合治疗是指同时进行不同疗法，或同一方法中选用不同药品及不同方法先后序贯治疗以提高疗效。 如对不能切除的肝癌采用肝动脉结扎(HAL)，肝动脉化疗(HAl)或外放射等； 生物治疗中干扰素+卡介苗+混合疫苗等。 第十三页，共五十六页。 治 疗诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好 ，PT不低于正常50，无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好，能耐受手术者第十四页，共五十六页。手术治疗： 肝动脉插管化疗 肝动脉或门静脉分支结扎 选择性肝动脉插管注射栓塞剂第十五页，共五十六页。治 疗二放疗三化疗：全身化疗 TA

9、E：疗效好，反响少四中医治疗五免疫治疗六并发症的治疗第十六页，共五十六页。预 后5cm，手术预后好。25岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差第十七页，共五十六页。再见再见第十八页，共五十六页。第十九页，共五十六页。 E 男性，36岁，平素健康，单位健康体检时发现AFP升高，但500gL，肝功能正常，HBsAg(+), HBeAg(+) HBcAb(+)1、以下检查方法首选的是 A.肝脏B 超 B.肝脏CT C.肝脏 MRI D.X线肝血管造影 E.一个月后复查AFP2、诊断最可能的是 A.慢性迁延性肝炎 B.慢性活动性肝炎 C

10、.肝硬化失代偿期 D.原发性肝癌 E.亚临床肝癌A第二十页，共五十六页。1、掌握肝性脑病的诊断、鉴别诊断及治疗原那么和要点。2、熟悉肝性脑病的临床表现。3、了解肝性脑病的病因、诱因及发病机理。 肝性脑病 hepatic encephalopthy,HE第二十一页，共五十六页。严重肝病代谢紊乱 主要临床表现意识障碍行为失常和昏迷中枢神经系统功能失调 概 念第二十二页，共五十六页。相关名称门体别离性脑病porto-systemic encephalopathy,PSE 亚临床或隐性肝性脑病subclinical or latent HE 第二十三页，共五十六页。门体分流性脑病 (porto-sys

11、temic encephalopathy，PSE) ： 指脑病的发生因门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环所致，是肝性脑病发生的主要机制。第二十四页，共五十六页。 亚临床或隐性肝性脑病subclinical or latent， HE: 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和或生理检测发现异常的情况，是肝性脑病发病过程的一个阶段。又称为轻微肝性脑病minimal hepatic encephalopathy,MHE。第二十五页，共五十六页。肝硬化：占70%，特别是肝炎后肝硬化肝癌重症病毒性肝炎中毒性肝炎、药物性肝炎急性或爆发性肝功能衰竭

12、阶段严重胆道感染 一、病 因妊娠期急性脂肪肝第二十六页，共五十六页。两个主要病理根底各种原因致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱侧支循环形成二、发病机制第二十七页，共五十六页。二、发病机制神经毒素 氨中毒学说神经递质的变化1.-氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZ神经递质2.假性神经递质3.色氨酸氨基酸代谢不平衡学说第二十八页，共五十六页。氨中毒学说氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解4g)； 食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解肾脏： 肾小管上皮细胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+当结肠内PH6时， NH3 大量弥散入血；PH6时，那么

13、NH3 从血液转至肠腔，随粪排泄。游离的NH3有毒性，且易通过血脑屏障。第二十九页，共五十六页。2、氨的去除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺肾脏排氨： 排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量 第三十页，共五十六页。肝性脑病时血氨增加的原因生成过多1.外源性：肝功能衰竭时肠道菌群失调，分泌的氨基酸氧化酶、尿素酶增加; 2.内源性：肝功能减退时蛋白质代谢增强、烦躁或躁动时肌肉活动增强。去除减少 1.肝功能衰竭时去除能力降低。 2.门体分流氨绕过肝脏进入体循环。 3.肝功能不全发生碱中毒 ，使氨排泄减少。第

14、三十一页，共五十六页。HE诱因： 摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高， 降低脑对氨毒的耐受性。 消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：组织分解代谢产氨增加。 低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。 第三十二页，共五十六页。二、发病机制神经毒素 氨中毒学说神经递质的变化1.-氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZ神经递质2.假性神经递质3.色氨酸氨基酸代谢不平衡学说第三十三页，共五十六页。1.-氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZGABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入突触后神经元神

15、经传导抑制-氨基丁酸是大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环。镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。第三十四页，共五十六页。兴奋性神经递质 :去甲肾上腺素 多巴胺、乙酰胆碱谷氨酸和门冬氨酸抑制性神经递质 : 5羟色胺， 氨基丁酸-羟酪胺、苯乙醇胺 （假神经递质）酪氨酸、苯丙氨酸肠菌脱羧酶酪胺 苯乙胺-羟化酶相似2.假性神经递质学说第三十五页，共五十六页。3.氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸AAA：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸BCAA：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA：正常3 HE1胰岛素肌肉分解BCAA

16、BCAA与AAA竞争通过血脑屏障， AAA 脑内5-HT 大脑抑制第三十六页，共五十六页。清蛋白合成减少 游离色氨酸增多色氨酸进入脑组织5HT5羟吲哚酸正常：色氨酸与清蛋白结合不进入血脑屏障 色氨酸肝脏病变时抑制大脑第三十七页，共五十六页。锰的毒性 肝硬化患者，锰在局部沉着，其具有毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并流入体循环，在大脑中积聚产生毒性。第三十八页，共五十六页。 取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的 程度以及诱因的不同而不一致。 一般根据意识障碍的程度，神经系统表现 和脑电图的改变，将肝性脑病分为四期。三、临 床 表 现第三十九页，共五十六页。 分 期

17、意识障碍程度 神经系统表现 脑电图 一期：前驱期 轻度性格改变和行为失常，意识清醒偶有说话慢，吐词不清。 扑翼样震颤 （肝震颤） 正常 二期：昏迷前期 意识错乱、睡眠障碍、行为失常， 扑翼样震颤、腱反射亢进、肌张力增高、巴彬斯基征+ 异常 三期：昏睡期 昏睡、精神错乱 同上 明显异常 四期：昏迷期神志完全丧失。 浅昏迷时同上，深昏迷时各种反射消失 明显异常 第四十页，共五十六页。临床表现由轻到重：性格行为轻微改变 精神错乱行为异常昏睡昏迷第四十一页，共五十六页。第四十二页，共五十六页。HE的临床分类急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日

18、即昏迷甚至死亡，可无前驱病症。慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试第四十三页，共五十六页。1、血氨测定： 正常人空腹静脉血氨为4070ug/dl 动脉血氨含量为静脉血氨的0.52倍 慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高， 急性肝性脑病血氨多正常。2、血清氨基酸测定 支链氨基酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸降低。 芳香族氨基酸酪氨酸、苯丙

19、氨酸、蛋氨酸或色氨酸增高，尤其是游离色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。辅 助 检 查第四十四页，共五十六页。3、脑电图检查： 脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。 I 期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的节律813次/秒变为节律47次/秒 II期脑病出现波 15次/秒 III期脑病常出现三相波，并在昏迷期消失。 三相波的出现常提示预后不良。第四十五页，共五十六页。4、诱发电位 在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反响。包括视觉诱发电位VEP)、听觉诱发电位AEP) 和躯体诱发电位SEP)。SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大

20、。5、心理智能测定 对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计算，便于随访。第四十六页，共五十六页。严重肝病或广泛门体侧支循环；肝性脑病的诱因；精神紊乱、昏睡或昏迷；明显肝功能损害或血氨增高；扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床肝性脑病。 诊 断 要 点第四十七页，共五十六页。 去除病因，防止诱发和加重肝性脑病。 减少肠内毒物的生成和吸收1.饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好。2.灌肠或导泻：去除肠内积食、积血

21、生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选3.抑制肠道内细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次治 疗 要 点第四十八页，共五十六页。去除和防止诱发因素：防止应用镇静安眠药、麻醉药等。防止大量输液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。防止快速利尿和大量放腹水，防止有效循环血量减少及大量蛋白质和水电解质丧失，肝脏损害加重。防止感染，防止氨的产生增加以及耗氧量增加。 保持大便通畅，使含氨及其他有毒物质在肠道存留时间延长；促进毒物吸收，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，增加氨的吸收。亦可口服或鼻饲25

22、硫酸镁 3060ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病人可用乳果糖500ml加水500ml灌肠。上消化道出血出血停止后也应灌肠和导泻，以去除肠道内积血，减少氨的吸收。禁食或限食者，防止发生低血糖。第四十九页，共五十六页。 去除病因，防止诱发和加重肝性脑病。 减少肠内毒物的生成和吸收1.饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好。2.灌肠或导泻：去除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选3.抑制肠道内细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次治 疗 要 点第五十页，共五十六页。灌肠灌肠液：生理盐水或弱酸性溶液 使肠内pH值5.06.0利于NH3排出禁用肥皂水灌肠急性门体分流性脑病者首选66.7%乳果糖500ml灌肠导泻硫酸镁：口服或鼻饲25%硫酸镁3060ml导泻乳果糖：3060g/d，分三次口服，小剂量开始 调整到每日排便23次，粪便PH56为宜乳梨醇：疗效