糖尿病诊治进展

1、糖尿病诊治进展杨志华第1页糖尿病诊疗中国 2 型糖尿病防治指南（ 年版）糖尿病诊疗标准诊疗标准静脉血糖经典三多一少症状+随机血糖11.1空腹血糖7.0葡萄糖负荷后2小时血糖11.1或或无糖尿病症状者，需改日重复检验第2页糖尿病诊疗中国 2 型糖尿病防治指南（ 年版）糖代谢状态分类糖代谢分类空腹血糖糖负荷后2小时血糖正常血糖6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1BG7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8BGFPG2 h PG），同一项目重复检测时都可能出现相互矛盾结果。所以医疗人员应该提议血糖或 HbA1c 在诊疗临界值附近患者 3-6 个月随访。第5页糖尿病分型1、1型糖尿病2、2型糖

2、尿病3、其它特殊类型糖尿病4、妊娠糖尿病第6页糖尿病治疗五驾马车第7页 AACE/ACE指南第8页 AACE/ACE指南第9页惯用降糖药种类口服降糖药非口服降糖药磺脲类胰岛素双胍类胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮格列奈 二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂第10页口服降糖药一览种类惯用药品磺脲类格列本脲，格列吡嗪，格列美脲，格列齐特，格列喹酮双胍类二甲双胍-糖苷酶抑制剂阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇噻唑烷二酮吡格列酮，罗格列酮格列奈瑞格列奈，那格列奈，米格列奈钙 DPP-4抑制剂西格列汀，沙格列汀，维格列汀，利格列汀第11页磺脲类降糖疗效最强口服药品之一A1c第1

3、2页作用机制：促进胰岛素分泌，而不增加B细胞胰岛素合成。适合用于还有一定残余胰岛B细胞功效患者。格列本脲（优降糖）：2.5mg/片。每日剂量2.5-15mg，如5mg以上分2次口服。（老年人、肾功效不全慎用！）格列齐特（达美康）：80mg/片，每日剂量40-320mg，分1-2次，餐前30分钟。格列吡嗪（美吡达）：5mg/片，每日剂量10-30mg,如10mg以上分2-3次餐前30分钟口服。（瑞易宁为长期有效制剂，1天1次）。格列喹酮（糖适平）：30mg/片，每日剂量30-240mg,分3次，餐前30分钟。95%代谢产物经胆道排出，肾功效不全可用。格列美脲（亚莫利）：12mg/片，每日剂量1-

4、8mg,分1-2次口服。60%尿中排泄，40%经胆汁排泄。肝肾功效不全可用。第13页原发性失效：首次应用月未见显著效果。肥伴或细胞贮备功效低下型糖尿病患者；未被认识型糖尿病患者（LADA）。继发性失效：治疗年后失效患者，最大剂量个月后，FBG10mmol/L，HbA1c9.9%处理：寻找诱因（应激、饮食、药品服用方法），加用或改用其它种类药品。第14页格列奈类瑞格列奈、那格列奈“餐时调整剂”，适合用于餐后血糖升高2型糖尿病患者。起效快，连续时间短，口服吸收快，改进早期相胰岛素分泌，很好地降低餐后血糖，且受血糖浓度调整，低血糖发生率低。经粪便排泄,无肾毒性适合用于肾功效不全患者。缺点：需三餐服用

5、，价格较高。第15页格列奈与磺脲类格列奈磺脲类促泌作用改进早相不能改进早相血糖控制餐后血糖部分降 FBG，部分降 PBG餐后血糖波动小较多体重增加不影响2-5KG低血糖较磺脲类低发生率较高肾功效不全无禁忌症部分有禁忌症第16页双胍类抑制肝糖产生和输出；增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖利用；降低肠道对葡萄糖吸收；改进周围组织胰岛素与其受体结合和受体后作用，从而改进胰岛素抵抗；降糖外作用：降低甘油三酯和胆固醇，降低血小板聚集和血液高凝状态。能降低大血管并发症及死亡率。第17页双胍类二甲双胍适合用于超重、肥胖、胰岛素抵抗患者。优点：不引发低血糖；无体重增加。缺点：胃肠道反应；乳酸酸中毒；经肾排泄，肾功效

6、不全禁用。第18页双胍类不受用餐时间影响，餐前服用生物利用度更高。当怀疑合并有造成组织缺氧疾病（心、肺功效不全）及引发组织血流降低疾病（严重感染、休克）时，应停药或慎用。合并有肝功效异常肝脏疾病时禁用。应用含碘造影剂前1周停用。溃疡病患者禁用。65岁以上慎用，80岁以上不推荐使用，定时复查肾功。第19页噻唑烷二酮类(TDZ)罗格列酮、吡格列酮改进肌肉、脂肪组织与肝脏对胰岛素敏感性，抑制肝糖产生。适合用于超重/肥胖、胰岛素抵抗患者。优点：低血糖风险小。缺点：增加体重，起效慢，肝毒性，增加心衰风险，增加女性骨折风险，花费高.第20页噻唑烷二酮类(TDZ)少数患者出现轻至中度水肿诱发潜在心衰或加重心

7、衰，以老年患者多见与磺脲类降糖药或胰岛素适用时可出现体重增加第21页罗格列酮风波第22页胰岛素种类制剂作用时间开始高峰连续短效重组人胰岛素30min24h58h超短效人胰岛素类似物15min3045min35h中效低精蛋白锌胰岛素（NPH）13h610h1824h长久有效甘精胰岛素、地特胰岛素12h-24h预混第23页各种胰岛素特点第24页各种胰岛素特点第25页各种胰岛素特点第26页各种胰岛素特点第27页各种胰岛素特点第28页胰岛素种类通用名商品名短效生物合成人胰岛素诺和灵R、优思灵R重组人胰岛素优泌林R、甘舒林R速效赖脯胰岛素优泌乐、速秀霖门冬胰岛素诺和锐长久有效甘精胰岛素来得时、长秀林地特

8、胰岛素诺和平预混双时相门冬胰岛素诺和锐30、50精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液优泌乐25、50第29页胰岛素生理分泌4:0025507516:0020:00 24:004:00早餐中餐晚餐胰岛素浓度（ U/ml) 8:0012:008:00时间第30页正常人血糖情况血糖(mg/dL)200100006001200时间18002400060015025050正常人第31页餐后血糖升高200100006001200时间18002400060015025050血糖(mg/dL)正常人餐后血糖升高第32页基础血糖升高血糖(mg/dL)200100006001200时间180024002型糖尿病060

9、015025050基础血糖升高正常人第33页基础、餐后均升高血糖(mg/dL)200100006001200时间180024002型糖尿病060015025050餐后血糖升高基础血糖升高正常人未纠正血糖时2型糖尿病患者第34页仅基础血糖被纠正200100006001200时间18002400060015025050血糖(mg/dL)正常人基础血糖升高餐后血糖升高第35页仅餐后血糖被纠正200100006001200时间18002400060015025050正常人血糖(mg/dL)基础血糖升高餐后血糖升高第36页胰岛素治疗方案早餐进餐 速效/短效胰岛素基础胰岛素胰岛素作用中餐晚餐睡前次日早餐1

10、. 需要屡次注射2. 患者依从性差3. 并非适合用于全部患者不足1. 方便餐后血糖控制2. 提供全天基础血糖控制3. 符合胰岛素生理分泌优点使用基础+餐时方案能够同时降低基础和餐时血糖第37页胰岛素治疗方案中餐晚餐睡前次日早餐早餐进餐胰岛素作用模拟餐后第一时相胰岛素分泌速效提供基础血糖控制中效使用预混胰岛素方案同时提供基础和餐时胰岛素1. 预混制剂，使用方便2. 速效成份提供早晚餐后血糖控制3. 中效成份提供空腹与餐前血糖控制优点第38页胰岛素治疗方案胰岛素泵第39页胰岛素治疗方案人工胰腺第40页新型降糖药品-1胰高血糖素样肽-1（GLP-1）第41页新型降糖药品-1胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂作用机制第42页新型降糖药品-1GLP-1受体激动剂种类：艾塞那肽（百泌达） 利拉鲁达（诺和力）优点：经过多个机制降低血糖 降低体重 降糖作用是葡萄糖依赖缺点：需皮下注射给药；价格昂贵。第43页新型降糖药品-2作用机制：经过抑制 DPP-4，从而降低GLP-1失活，增加体内 GLP-1水平，调整