病房优质护理服务质量考核标准

1、病房优质护理服务质量考核标准科室： 检查时间：检查者：得分：.医院高度重视和支持护理工作工程 基本要求评价标准（C级）考评结果 检查方法存在问题1-1领导重视医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理1-2护士数量 护士人力资源配备与医院功能、任务及模式一致，满足护理工作需求1-3人文环境 医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”，护士能够获得与其从事 的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务1-4仪器设备 护理工作所需的必备仪器设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、 流程、预案1-5后勤部门和辅助科室加大对护理工作

2、的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的 格局1-6信息系统医院信息系统能够为临床护理服务提供支持1-7护理薪酬 有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作 满意度较高L有在院长（或副院长）领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研 究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理.有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理开展方向一致；规划中表达优 质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、计划、具体实施方案.人员知晓规划、计划、方案的主要内容护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致临床护理岗位的护士数量占护士总数29

3、0%医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4:1ICU护士与实际床位之比不低于2. 53:1手术室护士与开放手术间之比不低于3:1.护士有良好的工作环境.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程.护士知晓使用制度与操作流程的主要内容.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能 满足临床护理需求.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定

4、，并符合国家有关规定.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）.聘用护士知晓相关制度、规定.护士每年离职率10%实地查看优质护理服务的开展落实情况；访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题 分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理的相关内容；查阅规划、计划 方案、总结，落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施2、加强了对陪客及吸烟人员的管理，为病人创造了安静、整洁、舒适、平安的就 医环境。3、加强病床管理，病人出院后及时更换清洁的床单、被套，备好备用床，缩短了 病人等待的时间。（三）深化服务内涵，提升护士的综合素质1、根据护理部的护士分层培

5、训手册，科室制订了护士的分层培训计划，培训后有考试 考核，合格率95%2、每月进行了 12项应急预案演练：本季度完成了化疗药物外渗、化疗药物外溢、 消防应急演练等，提高了护士应急能力。通过演练，使护理人员充分了解应急情况 下应该采取的处理程序，从而在护理工作中遇到各种突发事件时，能采取各种得力 措施和有效方法，熟练使用各种急救技术和装备、做到规范处置，及时化解危机。（四）加强风险管理，确保患者平安1、对每位入院病人都进行了坠床/跌倒、压疮风险评估，评估率为100%。并在每个 病房卫生间门上粘贴了防跌倒的温馨提示；在护士站大厅墙上贴了防坠床跌倒的宣 传海报；开水房铺垫了防滑垫；本季度科室无坠床跌

6、倒、压疮事件发生。加强对危 重病人的管理。2、对科室出现不良事件组织护士进行讨论、分析，吸取教训，提出防范措施与改进措 施。3、护士长加强环节质量的控制，提高护理质量。每日四查房，检查工作中存在的问题 并加以指导，参加危重病人的抢救护理。每日深入病房，进行催促检查，实施现场 管理，发现问题，及时指出及时更改。每个人都把自己负责的病人护理质量进行自 查，大家把自己作为质量控制一份子，更好地确保护理平安，提高护理质量。（五）优化了排班模式，继续落实责任制整体护理。1、将责任护士分为了两大组，由高年资护士带一位组员对分管的病人提供入院到出院 的、连续性、全程的护理。责任护士在日常工作中落实好整体护理

7、，把生活护理、 病情观察、病人诊治、康复指导融为一体。组长还要负责所在组的护理质量检查和 对年轻护士工作指导。责任护士姓名挂在每个病房的墙壁上，便于病人知道。2、排班形式：实行了三个A、P、N的排班模式，并安排了二线班，以备在紧急情况 立即投入病人护理工作。根据病人的数量、危重病人数及病人需求实行了护士8小 时工作，24小时负责制的连续化整体护理。护士在病房与病人的交流，护理时间增 多了。3、病区走廊上有图文并茂的健康教育宣传栏，有健康宣传手册，以使病人和家属掌握 更多的健康教育知识。4、科室购置了便民箱，放置了病人在住院期间常用的物品，为病人提供力所能及的帮 助。（六）落实健康教育1、为患者

8、提供健康教育、康复指导，心理护理。2、健康教育形式多样化：床旁的个别指导、形象直观的图片、墙报、健康教育手册等。3、每月一次公休座谈会，对病人采取PPT的形式进行专科知识宣讲。对患者及家属广 泛征求意见建议，了解患者的感受，及时解答，加强与患者的沟通。科室对质量好、 服务好的护理人员给予表扬和奖励，对服务遭到投诉的及时查处并积极整改，不断 的改进工作。4、高年资，沟通技巧好的护士示范健康教育，指导年轻护士如何进行健康教育。5、每月对出院病人开展随访工作，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，把护 理服务延伸到院外。（七）落实优质护理服务与绩效挂钩，充分调动护士工作的积极性1、为了充分调动全体

9、护理人员的积极性，科室讨论修订了绩效工资量化分配方案，征 求护士的意见和建议，修订方案。使护理人员积极性有所提高，服务更加主动、热情。2、以工作能力，工作量，工作质量，岗位风险，病人满意度为考核指标，打破大 锅饭局面，表达多劳多得，优劳优酬。3、鼓励高年资护士上夜班。表达工作能力强工作出色的护士的价值、并为年轻护 士起到表率和典范的作用、年轻护士有了学习目标和动力。二、活动成果1、护理人员理念改变：以病人为中心，满足病人需求2、护理排班模式改变：弹性排班，减少交接班次数，实施全程无缝隙护理。3、工作模式改变：实行责任分组，所有护理工作落实到人，增加了责任意识。责任护 士对病人病情全面了解，提高

10、了治疗水平，减少了医疗事故的发生，缩短了患者住 院时间，减轻了患者的负担。4、护患关系改变：和谐了护患关系，形成良好的护理工作气氛。本季度收到病人锦旗 一面，表扬信3封。5、病人及医务人员满意度提高了：本季度病人满意度一直均在96%以上。本季度护士 满意度为82%,医生为90%。6、充分发挥年轻护士聪明才智，让每位护士都参与到科室管理。7、病房的环境更加整洁了，安静了。8、护士的上进心增强了，责任心增加了，更加细心了。三、存在的问题1、科内年轻护士多，专科知识不扎实。2、基础护理有时还是未落实到位。3、护士的护理服务还不够规范。4、病人多，护士少，病房的呼叫器呼叫次数过多。5、护士还承当着局部

11、护理工作以外的事情。如总务科、配药房等未完全实行下收、下 送，护士需用相当的时间执行治疗护理之外的工作。四、整改措施1、对年轻护士进行培训，加强专科知识学习。2、加强基础护理，责任到人。3、规范护理服务：要求护士主动热情，微笑服务，接待患者做到“五主动”主动起立、 接物、问候、自我介绍、健康宣教。耐心解释做到“四个不”：不直呼床号、对询 问不说不知道、对难办的不说不行、对患者主诉不说没事。4、加强巡视，合理安排工作，减少呼叫器呼叫次数。5、加强环节质量的控制，提高护理质量，及时进行质量跟踪，使护理质量得到持续改 进。把人人作为质量控制点，监督检查，职责落实，完善了护理质量管理体系。形 成人人参

12、与质量管理，各司其职，各负其责的局面。6、优质护理工作虽取得了一点成绩，但仍存在许多不适之处。我们将遵循护理质量、 优质服务的科学管理原那么，坚持“以病人为中心”的服务理念，以“夯实基础护理、 提供满意服务“为工作目标，升华我们的护理服务，提高护士的整体素质。我相信, 我们优质护理服务工作会做的越来越好！内一科实地查看护士配置比例是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际 护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学访谈护 士对科室人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培 训记录实地查看护士工作环境，职业防护与医疗

13、保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护医 疗保健措施的落实情况查阅相关制度。规章。实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况，医院医工科对临床护士正确使用仪器设备 的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演 练记录或仪器设备故障处理流程实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤 部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、平安、有效率 实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相 关制度和记录；护士离职率，护士满意度调查

14、等相关资料，访谈护士对本职工作是否满意 3.实施科学护理管理工程 基本要求评价标准（C级）考评结果 检查方法 存在问题2-1组织体系建立扁平化的护理管理组织体系，明确并落实护理管理职责2-2相关制度根据责任整体护理要求，健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规 范和标准，并有效落实2-3科学设岗按照科学管理、按需设岗、保障患者平安和临床护理质量的原那么合理设置护 理岗位，明确岗位职责和任职条件2-4护士调配2-4-1对护理人力资源实行弹性调配，动态管理2-4-2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案2一5培训与考核2-5-1根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训2-5-2

15、培训专科护士，能够表达专科特色，真正发挥专科护士作用2-6调动积极性 建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要 素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性.根据（护士条例）和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等.有培训计划，定期开展培训.按照科学管理、按需设岗、保障患者平安和临床护理质量的原那么合理设置护理岗位.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需 护士的任职条件.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件.有为实行护理人力资源弹性

16、调配的人员储藏.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划.有护士在职继续教育培训与考评制度.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定.根据医院功能及需要，培训临床所需的专科护士.医院有专科护士培训使用制度.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障4按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培训计划.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方 案.绩效考核方案制定应充分

17、征求护士意见实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制 的有效性；查阅护理管理和相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗 位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进：查阅护理相关制度、规范及标准的培训记 录实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准：访谈护士岗位职责和任职条件：查阅 医院护理岗位名录，各岗位说明书实地查看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源 弹性调配，访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、 短期和特殊情况下的排

18、班具体做法：查阅护理人力资源相关资料实地查看根据储藏人员名单，随机抽取、根据培训要点或技术工程，考核其业务能力：访谈 护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长问答如何申请人力支援的流 程，查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等：储藏人员资质设定、 储藏人员数量和名单、培训考核记录实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力：访谈 护士接受培训的情况：查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训 记录及护理部常规培训经费的预算和开支表实地查看日常训练相关设施、培训、内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用制度, 包

19、括专科类别、数量、使用相关政策等实地查看绩效考核的落实情况：访谈护士对绩效考核的知晓情况：查阅护理部、科室两级护 士绩效考核相关资料.改善临床护理服务工程 基本要求 评价标准（C级） 考核结果 检查方法 存在问题3-1落实责任制整体护理3-1-1实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者, 在正确评估患者的前提下，知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的 护理服务3-1-2为患者提供心理与健康指导服务，出院指导3-1-3注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复.根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方案.每位护士平均负责患者人数W8人.

20、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用.护士知晓主要内容.通过多种方式将上述内容传递给患者.根据临床护理实践指南（2011版）等文件要求，护士能够正确、规范实施治疗、密 切观察、评估患者病情和专业照顾等职责.护士在履行上述职责过程中，能够表达护理专业内涵和专业价值实地查看责任制整体护理的落实及持续改进情况：所管患者的护理措施落实情况，是否符合 整体护理要求，根据需求提供专业照顾、健康指导：责任护士平均分管患者人数是否多于8 人：访谈相关管理人员指导改进的机制：查阅检查资料实地查看责任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个体化需求；治疗饮食由医 院统一配制

21、，护士了解所管患者饮食要求并指导：指导方式多样，资料方便使用：访谈护士 对指导内容的掌握情况：查阅相关资料实地查看护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。查看有关数据分析，是否形 成“以患者为中心”的团队合作模式。访谈患者与责任护士沟通交流情况3-1-4深化优质护理服务模式1.在病房开展优质护理服务的基础上，在门（急）诊、手术 室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度2.注重对患者的健康教育和指导，表达人文关怀实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。 访谈出院患者 是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。实地查看医院是否开展延伸护理服务，查 阅相关数据资料表

22、达延伸护理服务发挥的作用3-2满意度评价 病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服 务满意；医师对护士工作配合.病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率280%,护士知晓率100%实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人 随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%,访谈护士长或护士责任制整体 护理模式内涵，小组制分工等相关内容；随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度; 查阅医院优质护理相关资料；3年内市级以上第三方患者满意度测评结果4.

23、持续改进护理质量4-1管理组织 4-1-1有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标护理.有全员护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施.相关人员知晓上述内容并履行职责实地查看护士对护理质量标准的执行情况；访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控 护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；查阅临床护理质量控制的相关标准及 资料4-1-2有护理质量与平安管理组织，职责明确，有监管措施.在医院质量与平安管理委员会下设护理质量与平安管理组织，人员构成合理、职责明确.有年度护理质量与平安工作计划实地查看科室质量与平安措施落实情况；访谈质量平安委员会成员，了解质控思路及管理措 施；查阅相关资料

24、4-1-3定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、 人工气道意外拔出）的质量监控指标实地查看护理质量相关监控指标的整改措施及落实情况，访谈护士对护理质量相关监控指标 的了解情况，查阅监测质量监控指标的资料4-2有效落实 4-2-1有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患 者有风险评估和平安防范措施.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案.有危重患者风险评估、平安护理制度和措施.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况；访谈

25、护士对危重患 者护理常规、流程、预案的知晓，查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量检测指 标4-2-2护士具备危重患者的相关知识与操作技能.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情 评估与处理、紧急处置能力等实地查看护士对危重患者的照顾能力，责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合，病区 护士人力配置是否合理，查阅培训及监查的相关资料4-2有效落实4-2-3有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行.有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行对患者及家属做好术前、术

26、后的解释和教育工作，有记录实地查看责任护士是否将为手术期常规、规范、流程、预案落实到位，查阅主管部门监管资 料4-2-4执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务.有医嘱核对与处理流程.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录.有观察、了解和处置患者用药与治疗反响的制度与流程.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容实地查看责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程，查阅 相关资料4-2-5遵照医嘱为患者提供符合规范的输血资料服务.有护理平安输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定 及流程2,有输血反响处理预案、报告、处理制度与流程实地

27、查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位，访谈护士对输血规范、 流程、制度的知晓，查阅输血记录与质控资料4-3风险控制4-3-1有主动报告护理不良事件制度与激励措施.实行非惩罚性护理平安（不良）事件报告制度，有护士主动报告的激励机制.有护士主动报告护理平安（不良）事件的教育培训.有多种途径便于护士报告护理平安（不良）事件实地查看护理不良事件上报系统,护理不良事件报告有上报一分析一责任确认一系统整改一 落实反响等完整流程和制度，相关制度与流程是否有利于主动报告，查阅全员护理不良事件 上报情况4-3-2有针对护理平安（不良）事件案例原因分析及改进机制.护理平安（不良）事件有原因分析.定期对护士进行平安警示教育实地查看改进的制度、流程、落实情况，查阅资料，了解通过不良事件追溯质量平安环节的 过程，修订的流程、制度案例4-3-3有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的平安工作程