内科学课件高血压原发性高血压继发性高血压循环系统疾病心脑血管疾病

1、内科学课件高血压原发性高血压继发性高血压循环系统疾病心脑血管疾病内科学课件高血压原发性高血压继发性高血压循环系统疾病心脑血管原发性高血压原发性高血压血压分类和定义 表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想血压 120 和 80正常血压 130 和 85正常高值 130139 或 8589高血压 1级（轻度） 140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度） 160179 或 100109 3级（重度） 180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属

2、于不同分级时，以较高的级别为标准血压分类和定义 表1 血压的定义和分类流行病学发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：随年龄增加发病率升高流行病学发病率及患病率总体情况：流行病学（我国）024681012中国三次普查结果（患病率）1959年1979年1991年患病率总体上升：估计目前患者超过1亿人地区差异：北方南方、沿海农村民族差异：高原少数民族患病率高性别差异不大流行病学（我国）024681012中国三次普查结果（患病率）病因遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群

3、钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生有关 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入病因遗传因素：病因精神应激： 脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症病因精神应激：发病机制交感神经系统活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因发病机制交感神经系统活性亢进皮层下神经中神经递质浓度交感神经发病机制肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压发病机制肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度小动脉发病机制肾素血管

4、紧张素醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素血管紧张素AT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构发病机制肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张发病机制细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压发病机制细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活发病机制胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR）胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压发病机制胰岛素抵抗（insulin resisitance,发病机制大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血

5、压的主要机制发病机制大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期病理 高血压 心输出量 小动脉张力 持续进展 血管重构狭窄 动脉粥样硬化 （小动脉为主） （中大动脉为主） 靶器官缺血及功能损害病理 高血压病理（心脏）高血压心脏病，心力衰竭冠状动脉粥样硬化病理（心脏）高血压心脏病，心力衰竭病理（脑）脑微动脉瘤脑出血脑动脉粥样硬化脑血栓形成脑小动脉闭塞病变腔隙性脑梗塞病理（脑）脑微动脉瘤脑出血病理（肾脏）肾小球纤维化、萎缩肾功能衰竭恶性高血压时肾动脉纤维素样坏死急性肾衰病理（肾脏）肾小球纤维化、萎缩肾功能衰竭病理（视网膜）视网膜小动脉痉挛硬化改变血压骤升可引起视网膜渗出和出血级级级级病理（

6、视网膜）视网膜小动脉痉挛硬化改变级级级级临床表现（症状及体征）症状 起病缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现 头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸 视力模糊、鼻出血体征 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 主动脉瓣听诊区S2亢进、SM或喀喇音 颈部或腹部可听到血管杂音临床表现（症状及体征）症状临床表现（恶性或急进性高血压）病情急骤进展，舒张压持续130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿肾脏损害突出预后差，常死于肾衰、脑卒中或心力衰竭病理以小动脉纤维素样坏死为特征临床表现（恶性或急进性高血压）病情急骤进展，舒张压持续13临床表现（并发症）高血压危象高血压脑病脑血管病脑出血、脑梗塞、TIA心

7、力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层临床表现（并发症）高血压危象诊断诊断依据 安静休息、坐位、非降压药物状态下2次或2次以上非同日测定的血压平均值高于正常分层依据 血压升高水平 其他心血管危险因素 靶器官损害情况 并发症诊断诊断依据诊断（用于分层的其他元素）其他心血管危险因素 男性55岁，女性65岁；吸烟；TC5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（男性55岁，女性65岁）靶器官损害 左心室肥厚；蛋白尿和或血肌酐轻度升高（106177umol/L或1.22.0mg/dL）；动脉粥样斑块；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症 心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变诊断（

8、用于分层的其他元素）其他心血管危险因素诊断（心血管危险分层标准） 表 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 级 级级 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及30诊断（心血管危险分层标准） 表 高血压患者心血管危险实验室检查常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性实验室检查常规项目治疗

9、（目的）收缩压下降1020mmHg或舒张压下降56mmHg，35年内脑卒中、心脑血管死亡率与冠心病事件分别减少38，20与16，心力衰竭减少50因此降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管疾病的发生率和死亡率治疗（目的）收缩压下降1020mmHg或舒张压下降56m治疗（原则）改善生活行为 适用于所有高血压患者 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动治疗（原则）改善生活行为治疗（原则）降压药物治疗 适用于： 血压持续升高6个月以上，改善生活行为 未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗治疗（

10、原则）降压药物治疗治疗（原则）降压治疗的目标值 一般主张控制血压140/90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压130/80mmHg 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg治疗（原则）降压治疗的目标值降压药物分类利尿剂 D受体阻滞剂 B钙通道阻滞剂 C血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素转换抑制剂A降压药物分类利尿剂 DA降压药物（利尿药）机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时

11、副作用：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用降压药物（利尿药）机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力降压药物（钙通道阻滞剂）机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病主要缺点：开始治疗阶段有反射性交感神经活性增强禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病

12、态窦房结综合征、心脏传导阻滞降压药物（钙通道阻滞剂）机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型降压药物（ 受体阻滞剂 ）机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高主要治疗障碍：心动过缓和撤药综合征禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病，糖尿病患者慎用降压药物（ 受体阻滞剂 ）机理：抑制中枢和周围的RAAS；降压药物（血管紧张素转换酶抑制剂）机理：抑制周围和

13、组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少分类：巯基、羧基、磷酰基代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄，血肌酐超过 3mg 者慎用降压药物（血管紧张素转换酶抑制剂）机理：抑制周围和组织的AC降压药物（血管紧张素受体阻滞剂）机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1

14、的生物学效应代表药物：氯沙坦、缬沙坦适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳降压药物（血管紧张素受体阻滞剂）机理：阻滞血管紧张素受体降压治疗方案无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物有效剂量开始，逐步递增剂量2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂 ;利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ACEI /ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂血压获得控制后可调整剂量但不能停药搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压降压治疗方案无合并症及并发症：

15、单独或联合应用5类一线药物有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病降压过程宜缓慢、平稳、不减少脑血流量可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病有并发症和合并症的降压治疗 冠心病和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构选用长效制剂，减少血压波动有并发症和合并症的降压治疗 冠心病有并发症和合并症的降压治疗 心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗有并发症和合并症的降压治疗

16、心力衰竭有并发症和合并症的降压治疗 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期（血肌酐265umol/L）反而使肾功恶化有并发症和合并症的降压治疗 慢性肾功衰竭有并发症和合并症的降压治疗 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制有并发症和合并症的降压治疗 糖尿病顽固性高血压治疗概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗常见原因：血

17、压测量错误、治疗方案不合理、药物干扰降压作用、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟顽固性高血压治疗概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压高血压急症 概念指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 治疗原则迅速降低血压控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物，通常首选硝普钠避免使用的药物：利血平、强力利尿剂高血

18、压急症 概念高血压急症 降压药物的选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷，即刻起效，停药后作用迅速消失，不良反应轻微硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间短，降压同时改善脑流量地尔硫卓：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时有改善冠脉血流量和控制室上性心律失常的作用拉贝洛尔：兼有和受体阻滞作用，主要用于妊娠和肾功能衰竭时高血压急症高血压急症 降压药物的选择与应用几种常见的高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值

19、不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见的高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（2继发性高血压继发性高血压肾实质性高血压病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少，高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高

20、血压伴肾脏损害相鉴别治疗：严格控制钠盐摄入，3g /d，通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下，联合治疗方案应包括ACEI或ARB肾实质性高血压病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾血管性高血压病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病，多有舒张压中、重度升高，上腹部或背部肋脊角可闻及杂音，静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断治疗：经皮肾动脉成形术；手术治疗：血运重建，肾移植，肾切除；不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、原发性醛固酮增多症病因及发病机理：肾上