医学专题糖尿病指南版

1、糖 尿 病指南版2021/7/19 星期一1糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗性昏迷2021/7/19 星期一2一. 糖尿病的流行趋势2021/7/19 星期一3世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1 2 3 4 5 6 7 8 910印度中国美国俄联邦日本巴西印度尼西亚巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他国家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7印度中国美国巴基斯坦印度

2、尼西亚俄联邦墨西哥巴西埃及日本所有其他国家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6排名国家国家1995(百万)2025(百万)King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.2021/7/19 星期一4 中国： 糖尿病患病率 IGT患病率 1980年： 0.67% 1994年： 2.51% 2.5% 1996年： 3.21% 4.76% 2000年： 6% 2002年： 10.6% 10.9%（改标准） 2008年： 9.74 15.5 2010年： 10(18岁以上)增速远超预期！估算：

3、糖尿病现患者9240万，糖尿病前期1.482亿！2021/7/19 星期一5二. 糖的代谢（来源和去路）2021/7/19 星期一6血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道血糖糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪2021/7/19 星期一71、如果，如果 ，血糖就增高了糖原分解非糖物质食物血糖糖原合成消耗转成脂肪尿糖超出肾糖阈2021/7/19 星期一8调节血糖的激素：降糖激素胰岛素 升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素 保持平衡另外：血糖的管理糖调节激素2021/7/19 星期一92、如果，如果 ，糖尿病就发生了降糖激素胰岛素 升糖激素皮质醇、甲状腺

4、素、生长激素肾上腺素、胰高糖素 产生减少、作用降低产生过多、作用增强2021/7/19 星期一10 糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件因此： 胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！2021/7/19 星期一113020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时 间正常人胰岛素和血糖曲线 2021/7/19 星期一12Time060010001

5、4001800220002000600800600400200Insulin secretion (pmol/min)正常人 1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人的胰岛素分泌Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:77702021/7/19 星期一13糖尿病的发病根源 胰岛素分泌缺陷绝对和相对不足 1型糖尿病以此为主 和或 胰岛素作用障碍胰岛素抵抗 2型糖尿病以此为主 2021/7/19 星期一14三. 糖尿病的诊断和分型2021/7/19 星期一15血糖从正常不正常的进展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿

6、病前期餐后高-糖尿病双高-糖尿病6.1 mmol/L7.0mmol/L7.8 mmol/L11.1 mmol/L双高-糖尿病前期2021/7/19 星期一16糖代谢异常状态（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8- 20消瘦： 标准体重 20热能需要计算35404045重度体力劳动303540中度体力劳动2025253035轻度体力劳动1515202025卧床休息肥胖千卡公斤天正常千卡公斤天消瘦千卡公斤天劳动强度2021/

7、7/19 星期一47脂肪供能不超过饮食总能量的30%饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸食物中胆固醇摄入量1416 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟中等强度运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动

8、时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗的原则（四）糖尿病的运动治疗2021/7/19 星期一50不同运动项目所消耗的热量运动项目 消耗热量（卡/小时）坐着100站着140做家务150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度骑自行车6602021/7/19 星期一51口服降糖药物GLP-1受体激动剂肾糖重吸收抑制剂（五）高血糖的药物治疗2021/7/19 星期一52双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作

9、用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）2021/7/19 星期一53常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、8505002000561.51.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500200086.22021/7/19 星期一54磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重2021/7/19 星期一55化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作

10、用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515.016241016格列吡嗪glipizide52.530.081224格列吡嗪控释片glipizide-XL55.020.061225格列齐特gliclazide80803201020612格列齐特缓释片gliclazide-MR30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5格列美脲glimepiride1，21.08.0245常用剂型剂量2021/7/19 星期一56噻唑烷二酮类TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与

11、胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险2021/7/19 星期一57化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44834二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515452(达峰时间)37常用剂型剂量2021/7/19 星期一58格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加2021/7/19 星期一59化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(

12、mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、2116461那格列奈nateglinide1201203601.3米格列奈钙片mitiglinide calcium1030600.230.281.2常用剂型剂量2021/7/19 星期一60-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应2021/7/19 星期一61化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖vo

13、glibose0.20.20.9米格列醇Miglitol50100-300常用剂型剂量2021/7/19 星期一62DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重2021/7/19 星期一63化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5维格列汀Vildagliptin50100242常用剂型剂量2021/7/19 星期一64GLP-

14、1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见2021/7/19 星期一65化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413常用剂型剂量2021/7/19 星期一66胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效

15、胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）（六）高血糖的胰岛素治疗具体产品特点由胰岛素专题报告介绍2021/7/19 星期一67 1、补充治疗 以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于补充 适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者2、替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代 适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生各种应激情况的患者胰岛素的基本使用方法2021/7/19 星期一68胰岛素注射装置胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵2021/7/19 星期一69可调节胃束带手术Banding袖状胃切除术Sleeve胃旁路手术Gastric Bypass胆胰分流术BPD手术方式手术效果60-65%65-70%90-95%80-95%（七）糖尿病的手术治疗2021/7/19 星期一70六、中国2型糖尿病的治疗流程和控制目标2021/7/19 星期一71中国2型糖尿病治疗路径2021/7/19 星期一72指 标目标值血糖（mmol/L）空腹3.