大肠癌讲义修改课件

1、大肠癌讲义修改课件大 肠 癌中山大学肿瘤医院 结直肠科万德森讲 课 大 纲临床解剖及生理流行病学病因与预防病理临床表现诊断与鉴别诊断分期治疗预后一. 临 床 解 剖 及 生 理分段及临床意义生理一. 临 床 解 剖 及 生 理结肠的动脉血供 右：肠系膜上A. 左：肠系膜下A.结肠的静脉回流 右：肠系膜上V. 左：肠系膜下V. 门静脉结肠的动脉供应示意图结肠的淋巴引流示意图 临 床 解 剖 及 生 理肠壁肠旁中间中央结肠的淋巴回流12341143234直肠肛管的动脉血供 直肠上、下A、肛动脉（直肠中A.？）直肠的静脉回流 齿线上：直肠上V.肠 系膜下V.门V. 齿线下：直肠中、下V.髂内V.此外

2、，直肠的静脉可通过骶前静脉丛与椎静脉系交通。 临 床 解 剖 及 生 理 三向：上、下、侧向直肠肛管的淋巴回流 临 床 解 剖 及 生 理直肠肛管的淋巴引流示意图直肠系膜-TME的理论基础是指盆筋膜脏层所包绕的直肠周围脂肪结缔组织、血管神经及淋巴组织。 二、流行病学（一）大肠癌流行趋势 全球 中国全球发病率和死亡率一直在飙升新病例死亡病例197550万198057.2万198567.8万199078.3万43.7万199687.5万50万200094.5万49.2万2002102.3万52.9万2008120万60.9万全球全球上世纪 80年代2000年发病数年均增加3.3%死亡数年均增加1.

3、3%本世纪2000年2007年发病数年均增加3.9%死亡数年均增加4%全球2008年全球 癌症发病 1200万 死亡 790万 结直肠癌发病 120万 死亡 60.9万（WHO 2008）全球结直肠癌排第几位？发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌现患排位：乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌 (WHO 2002)全球不同地区流行趋势也不同原来低发区（非洲、亚洲、拉丁美洲等）： 由低发趋高发日本、香港、新加坡、 匈牙利、波兰、波多黎各、以色列等原来高发区（欧洲、北美等）： 继续上升英国 稳定新西兰 下降美国全球美 国CRC发病率与死亡率持续下降美国近20年来CR

4、C发病率下降明显1985年66.3/10万2006年45.5/10万1998年2006年下降比率更高男性每年下降 3%女性每年下降 2.2%美国近20年来CRC死亡率下降明显男性每年下降 3.9%女性每年下降 3.4%2002年2006年死亡率下降更明显中 国由低发趋向高发发病与死亡节节上升8中国CRC发病有多少？1980年7.98万1985年9.12万+14.2%2002年15.1万+65.6%2005年17.2万+13.9%中国CRC死亡率节节上升19771990-19912004-2005 死亡率（1/10万）3.544.547.35我国CRC发病率明显上升1988-1992（/10万）

5、1998-2002（/10万）年均发病上海男27.140.7 +5%女26.840.4 +5.1%北京男16.124.2 +5%女16.723.3 +4%死亡上海男15.223.3 +5.3%女15.122.2 +4.7%北京男9.412.7 +3.5%女10.411.4 +1%摘自张思维等. 中国肿瘤 2006；15（7）: 430-48.我国不同地区恶性肿瘤发病率 位次 城市地区农村地区肿瘤名称 发病率 1/105 肿瘤名称 发病率 1/1051肺癌55.501胃癌49.532结直肠癌34.632食管癌43.33胃癌28.283肺癌38.784乳腺癌25.594肝癌36.95肝癌23.77

6、5结直肠癌14.926食管癌11.876乳腺癌9.877膀胱癌8.197子宫颈癌5.68胰腺癌7.988胰腺癌5.249肾癌7.489脑及神经系统5.1810脑及神经系统7.3410白血病4.3118鼻咽癌3.9314鼻咽癌 4.24全部肿瘤 284.71全部肿瘤249.54(中国2010年肿瘤登记年报)26我国不同地区恶性肿瘤死亡率 位次城市地区农村地区肿瘤名称死亡率 1/105肿瘤名称死亡率 1/1051肺癌49.561胃癌37.802肝癌23.352食管癌34.033胃癌20.093肺癌33.584结直肠癌15.984肝癌33.425食管癌9.595结直肠癌8.806胰腺癌8.006胰腺

7、癌4.647乳腺癌5.207脑及神经系统4.098白血病4.148白血病3.769胆囊癌4.079乳腺癌3.1210淋巴瘤4.0110淋巴瘤2.5614 鼻咽癌2.02 11鼻咽癌2.49全部肿瘤173.08全部肿瘤186.73数据来源：(中国2010年肿瘤登记年报)全国41个肿瘤登记地区结直肠癌发病率与死亡率（2008）发病率（1/10万）死亡率（1/10万）男性33.9315.64女性28.8013.98合计（男、女）31.3914.82摘自郑荣涛等. 中国肿瘤. 2012;21(1):1-12中国结直肠癌排第几位？（2008）发病：肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌 （男性：肺、胃、肝、

8、结直肠、食管； 女性：乳腺、肺、结直肠、胃、肝）死亡：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌 （男性：肺、肝、胃、食管、结直肠； 女性：肺、胃、肝、结直肠、乳腺）摘自郑荣涛等. 中国肿瘤. 2012;21(1):1-12（二）地域分布差异我国结直肠癌较多发生在东南沿海，特别是江浙一带，城市发病率和死亡率高于农村。根据我国49个肿瘤登记处2008年结直肠癌资料分析：城市发病率农村发病率35.53 / 10万15.92 / 10万男 44.81 / 10万女38.99 / 10万男16.74 / 10万女 15.09 / 10万城市 16.44 / 10万农村 8.76 / 10万 死亡率男 17.4

9、7 / 10万女 15.39 / 10万男 8.84 / 10万女 8.67 / 10万摘自郑荣涛等. 中国肿瘤. 2012;21(1):1-12（二）地区分布 有明显的地域分布差异性 ，我国江浙一带较高，城市较农村高（三）人群分布 1年龄：4060岁最多 2性别：男：女约1.2：1 3种族：关系不大 我国大肠癌流行病学特征 1男性比女性多； 2发病年龄比欧美等国家提前1218年； 3直肠癌多见(占50%以上)，欧美国家则以结 肠癌为多见；4合并血吸虫病较多。 三. 病 因 与 预 防具体病因尚不清楚，与下列因素有关：大肠癌饮食高动物蛋白高脂肪低纤维素遗传家庭聚集现象FAP恶变HNPCC癌前病

10、变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其他大便习惯改变吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、积极治疗四. 病理大体分类： 隆起型 溃疡型 浸润型隆起型多原发大肠癌（直肠）隆起型大肠癌（回盲部）溃疡型大肠癌（横结肠）浸润型大肠癌（直肠）浸润型大肠癌（直肠）FAP组织学分类： 90%以上为腺癌 腺癌（乳头状、 管状） 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌病 理扩散途径： 局部扩散（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延） 淋巴道扩散： 血道扩散：肝脏最常见 种植转移（粘膜面、浆膜面）病 理大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化较好较低较好溃疡型多见低分化恶性度高，淋巴转移早较差浸润型乙状结肠、直肠未

11、分化恶性度高，转移早最差病 理各种类型大肠癌的临床病理特性五. 临床表现常见临床表现（五大症状）左、右半结肠癌临床表现的差异直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）晚期的临床表现体征肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状临床表现常见症状：五大症状左、右半结肠癌的临床特征及成因右半结肠 左半结肠胚胎发生 中原肠 后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 静脉回流肠系膜上V 门V右肝 肠系膜下V脾V门V左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样 成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主 贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染 浸润型

12、（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状 肠梗阻、便血、肠刺激症状临床表现直肠癌的症状以便血、排便习惯改变（大便次数增多、里急后重、肛门坠胀等）和大便变形、变细多见。病情继续发展，则可出现肠梗阻。 临床表现晚期表现：局部侵袭骶部疼痛；穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿；压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；肝转移肝大、黄疸、腹水；肺转移咳嗽、气促、血痰；脑转移昏迷；骨转移骨痛、跛行等。最后会引起恶液质、全身衰竭。体征：肠腔肿块；腹块；贫血；区域淋巴结肿大；晚期体征。临床表现六、结直肠癌的诊断程序确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检查：钡剂灌肠，电子肠镜，B超（腔内）、CT、

13、MRI、病理细胞学实验室检查：血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9体 格 检 查：肛门指检！详细的病史询问可疑大肠癌患者直肠指检直肠内有无肿块肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）肿块大小、形态、质地肿块占肠腔的周径肠腔狭窄程度肿块与邻近器官关系（活动度）盆底有无结节指套有无血染所需物品直肠指检受检体位检查手法检查指套是否血染直肠癌钡灌肠：对肿瘤准确定位了解肿瘤局部情况有助于发现多原发癌乙状结肠癌辅助检查结肠镜：直视下观察肠道及病灶了解病灶局部情况有助于发现多原发癌病理组织活检直肠腔内超声：可以显示肠壁5层结构和周围组织器官了解直肠癌的壁内浸润深度、毗邻脏器的受累程度是直肠癌术前T分期的

14、重要手段阑尾炎消化性溃疡、胆囊炎结肠结核、痢疾痔肛瘘大肠其他恶性肿瘤七. 鉴别诊断*诊断大肠癌时需注意：原发灶的诊断（部位、病理、临床分期）并发症的诊断（肠梗阻、穿孔等）多原发大肠癌的诊断八. 分期Dukes分类法TNM分类法（UICC）分期T、N、M的定义 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层a T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层b T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构b,cTNM分期，NCCN，2011：(第三

15、版) 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植 （TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（M） Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 大肠癌的

16、Dukes分类法和TNM分类法分期Dukes 分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageT1, T2N0M0StageAT3N0M0BBT4N0M0StageAT1, T2N1M0CBT3, T4N1M0CAny TN2M0StageAny TAny NM1D九. 治疗根治性姑息性减状性手术术前术中术后化疗放疗其它大肠癌治疗中医、生物综合治疗根治性手术基本原则：距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除； （en bloc） 全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜5cm,肠管2cm）术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）在根治癌瘤基础

17、上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）扩散途径 预防措施 静脉侵入 淋巴侵入 直接浸润 腔内扩散 种植转移 早期结扎静脉 高位结扎动脉及淋巴 腔内注射抗癌药5-FU 保护肿瘤表面 肠腔阻断 结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术直肠癌Mile术直肠前切除术大肠癌基本术式化 疗化疗对部分大肠癌有效！适应证：姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者辅助化疗：期（DukesC）；高危期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）有明显家族史且年轻发病者家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和

18、部分直肠切除术者术前CEA升高，术后46周未降至正常者多原发大肠癌者化 疗肠腔化疗术中: 5-FU 30mg/kg体重注入肠腔术后: 第1、2天5-FU 10mg/kg体重静脉注射术中5-FU肠腔化疗示意图化疗方式术前：直肠癌术前放化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性化 疗常用药物：FU及其衍生物，草酸铂（乐沙定,L-OHP） 喜树碱类（开普拓, CPT-11）、希罗达常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向药物：Avastin(贝伐单抗，V