2020版CSCO胃癌诊疗指南不可手术切除局部进展期胃癌治疗解读课件

1、2020版CSCO胃癌诊疗指南不可手术切除局部进展期胃癌治疗解读2020版CSCO胃癌诊疗指南不可手术切除局部进展期胃癌治疗不可手术切除局部进展期胃癌 的综合治疗Xxx医院xxxx专家不可手术切除局部进展期胃癌 的综合治疗Xxx医院xxxx专一、胃癌诊断二、胃癌综合治疗非转移性胃癌的治疗可手术切除胃癌的治疗不可手术切除胃癌的治疗晚期转移性胃癌的治疗晚期转移性胃癌的药物治疗选择胃癌局部复发与单一远处转移的综合治疗三、随访四、遗传筛查和管理 五、附录指南框架一、胃癌诊断指南框架*同步放化疗方案：化疗：卡铂紫杉醇(1类证据)顺铂5-FU或卡培他滨或替吉奥(1类证据)奥沙利铂5-FU或卡培他滨或替吉奥

2、(1类证据) 紫杉醇5-FU或卡培他滨或替吉奥(2B类证据) 卡培他滨(2B类证据)替吉奥(2B类证据) 5-FU(1类证据)不可手术切除非转移性胃癌的综合治疗*化疗方案：详见晚期转移性胃癌的化疗方案； 放疗：三维适形放疗/调强放疗。分期分层级推荐级推荐级推荐不可切除PS=01同步放化疗a-e（1A类证据）进MDT讨论，评价同步放化疗后的术可能性，如能做到完全性切除，可考虑术治疗化疗b-e（2B类证据） 放疗b-d,f,g（2B类证据）进MDT讨论，评价化疗或 放疗后的术可能性，如能 做到完全性切除，可考虑 术治疗化疗+放疗b-g或同步放化疗a-e（3类证据）进MDT讨论，评价化疗序 贯放疗/

3、同步放化疗后的术 可能性，如能做到完全性切 除，可考虑术治疗PS=2最佳持治疗/对症处理（1A类证据）可通过短路术、内镜下治疗、内置架、姑息放疗等法改善营养状况、缓解出、梗阻或疼痛等症状最佳持治疗/对症处理+化 疗放疗b-g（2A类证据） 经营养持、对症处理后若 患者般状况好转，可考虑 化疗加或不加姑息性放疗*同步放化疗方案：不可手术切除非转移性胃癌的综合治疗*化疗肿瘤因素：有可能转化为可手术原发肿瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或包绕大血管区域淋巴结转移固定、融合成团转移淋巴结不在手术可清扫范围内不能耐受或拒绝手术：老年患者多见全身情况差：严重的低蛋白血症和贫血、营养不良合并严重基础疾病拒

4、绝手术局部晚期胃癌不可切除的原因肿瘤因素：有可能转化为可手术局部晚期胃癌不可切除的原因同步放化疗可提高潜在可切除局部晚期食道癌及胃食道结合部肿瘤的生存随机对照研究探索同步放化疗对于局部晚期食道癌及胃食道结合部肿瘤患者的疗效van Hagen P, et al. N Engl J Med, 2012,366(22):2074.T1N1M0T2-3N0-1M0DT41.4Gy/23f术前放化疗(卡铂联合紫杉醇)对比手术：CROSS研究同步放化疗可提高潜在可切除局部晚期食道癌随机对照研究探索同步总体生存率无进展生存率同步放化疗联合手术对比单纯手术治疗非转移性食道癌患者的III期研究Tepper J,

5、 et al. J Clin Oncol, 2008,26(7):1086.surgically resectable: T1-3NxDT50.4Gy/28f术前放化疗(顺铂联合氟尿嘧啶)对比手术：CALGB 9871研究术前同步放化疗较手术可显著提高非转移食道癌患者的PFS及OS (中位OS 4.5m vs 1.8m)总体生存率无进展生存率同步放化疗联合手术对比单纯手术治疗非转术前同步放化疗较化疗可在局部晚期胃食道结合部腺癌起到显著“降期”的作用，改 善肿瘤病理反应，并显著降低局部复发率，可提高局部晚期胃食道结合部腺癌的生存Stahl M, et al. J Clin Oncol, 2009

6、,27(6):851.术前放化疗(顺铂联合氟尿嘧啶)对比术前化疗：POET 研究随机分组研究术前同步放化疗和术前化疗对于局部晚期胃食道结合部腺癌患者的疗效Siewert I-III uT3-4NXM03-yrs OS: 27.7%47.4%P = 0.07DT30Gy/15f3-yrs OS: 64.2%38.8%P 0.001术前同步放化疗较化疗可在局部晚期胃食道结合部腺癌起到显著“降MDACC 总结284例食管胃结合部癌术前放化疗，DT45-50.4Gy clinCR：内镜活检+PET(-)， 77% pCR： 31%Cheedella NK, et al. ANN ONCOL. 2013

7、,24(5):1262-1266.是否临床CR是否病理CR临床/病理完全缓解可能改善生存MDACC 总结284例食管胃结合部癌术前放化疗，DT45-西班牙回顾性研究80例(cT34/N+) GC术前化疗 (ChT，34例) 术前放化疗 (CRT，46例)CRT组对比ChT组：Becker Iab反应 (58% vs 32%, P=0.001)D级淋巴结消退 (30% vs 6%, P=0.009)， 良好病理反应率 (23% vs 3%，P=0.019)良好病理反应可带来生存改善Martin-Romano P, et al. Br J Cancer. 2016,115(6): 655-63.术

8、前放化疗进一步改善治疗反应西班牙回顾性研究80例(cT34/N+) GCMartin基于NCDB数据库，未接受手术的局部晚期胃癌患者中，1479例接受 放化疗，3316例接受化疗。PSM前后，CRT组的总生存率均显著高于CT组不可切除的I-III期胃癌患者，与单纯化疗相比，CRT可提高生存率， 有望通过前瞻性研究更改指南。PSM后： P0.001PSM前： P0.001Li, R, et al J Natl Compr Canc Netw. 2018,16（8）： 950-958CRT可提高不可手术的局部晚期胃癌患者生存基于NCDB数据库，未接受手术的局部晚期胃癌患者中，1479共入组36例患

9、者治疗的CCR率为36%，总有效率为83%, 中位生存时间为25.8个月，2年生存率为 52%获得CCR的患者有较好的总生存期 (P=.004)结论：在不能手术或医学上不能切除的GC，该方案可耐受2*化疗2*化疗同步放化疗化疗为TPF方案：多西他赛37.5 mg/m2 d1，d8，顺铂25 mg/m2 d1-3，氟尿嘧啶持续输注750 mg/m2 d1-5同步放化疗方案：多西他赛 20mg/m2,每周一次，共行6周；放疗剂量：1.8Gy/天，共50.4Gy。入组患者：由于内科疾病/患者拒绝手术的非转移性胃或胃食管腺癌Liu, Y., et al Int J Radiat Oncol Biol

10、Phys， 2017,98（5）： 1096-1105不可手术的胃癌患者CT + CRT + CT 的疗效II期研究共入组36例患者2*化疗2*化疗同步放化疗入组患者：由于内Ratosa, I.et al. Radiol Oncol, 2015,49（2）:163-721*诱导化疗同步放化疗休息 4周手术休息4- 6周化疗方案：5-fu(1000 mg/m2 )和顺铂(75 mg/m2)，28天 重复一次放疗方案：放疗剂量：95%PTV：1.8Gy/天，共45.0Gy， 同步两周期上述化疗方案共入组90例患者84例患者(93.3%)按照方案完成了术 前放化疗20名患者(22.2%)未接受手术2

11、yOS为53.9%分类数量性别男24（26.7）女66（73.3）肿瘤位置胃（包括Siewert III）55（61.1）GEJ（Siewert I、II）35（38.9）T分期22（2.2）320 (22.2 )4a35 (38.9 )T分期N分期总分期4b33 (36.7 )N分期06（6.7）pCR5（8.8）-5（8.8）116（17.8）P分期C分期1（1.8）7（12.3）7（12.3）M086（95.6）1（局限性腹膜转移）4（4.4）局部晚期不可切除的GEJ癌和胃癌术前放化疗Ratosa, I.et al. Radiol Oncol,同步放化疗巩固化疗休息 2周手术治疗10个

12、月后分类数量性别男23女7T分期318412N分期011821239M02416同步放化疗：放疗剂量：95%PTV：40Gy/20f。同步S-1：60mg/m2，顺铂：6mg/m2(d1-5、 d8-12、d15-19）。巩固化疗：顺铂20mg/m2、替吉奥60mg/m2 21天一个周期因晚期患者多在10月内死亡，所以等治疗10个月后决定是否手术共30例患者纳入研究治疗有效率为65.5%共10例完成手术（100% R0切 除）pCR率为13.3%（4/30）中位生存时间为25个月结论：即使对于有转移病 灶的晚期肿瘤，放化疗也 可作为晚期胃癌控制肿瘤 进展的有效方案Saikawa, Y.et a

13、l. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2018,71(1):173-179S-1联合顺铂同步放化疗治疗不能手术的晚期胃癌II期研究同步放化疗巩固化疗休息 2周手术治疗10个 月后分类数量强调了放疗的局部控制、转化/减症作用分期的准确性：腹腔镜探查一般状况差、较广泛病变可诱导化疗2-4程同期化疗：两药或单药放疗剂量：45-50.4Gy，视病变情况缩野推量至50Gy以上，保证安全 情况下局部病灶可至60Gy新辅助化疗研究(FLOT4，pCR 16%)带来了新希望局部晚期胃癌放化疗解读强调了放疗的局部控制、转化/减症作用局部晚期胃癌放化疗解读术后局部复发胃癌的综合治疗部位级

14、推荐II级推荐III级推荐局部复发按复发转移性胃癌处理或 参加临床试验术联合药物治疗a（2B类证 据）放疗联合药物治疗b（2A类证 据）残胃或吻合复发cESD残胃全切除淋巴结清扫联合脏器切除姑息术内镜下架置 短路术空肠营养管置术后局部复发胃癌的综合治疗部位级推荐II级推荐III级推荐总生存：37例放疗，42例未放疗Sun J, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009.胃癌术后复发淋巴结的放化疗总生存：37例放疗，42例未放疗Sun J, et al. 回顾性研究分析79例局部复发胃癌患者， 41例接受放化疗，38例接受单纯化疗J Cancer Res

15、 Ther, 2014,10 Suppl: 267-271.同步放化疗有助于提高局部复发胃癌患者反应 率及症状控制率，有生存延长趋势，仍需更多 研究予以探索放疗联合药物治疗局部复发胃癌回顾性研究分析79例局部复发胃癌患者， 41例接受放化疗，回顾性分析28例局部/区域复发胃癌 患者，均经外科评估不可切除，接受 同步放化疗达到CCR的患者的预后（总生 存：98m）明显优于非CCR的 患者（p=0.014）化疗是胃癌术后复发的标准治疗，然而对于 局部复发的患者，放疗耐受性良好且可以达 到良好的局部控制，进一步改善治疗结果。Ishido, K, et al Jpn J Radiol, 2016.同步

16、放化疗在胃癌R0术后局部/区域复发中的应用回顾性分析28例局部/区域复发胃癌 患者，均经外科评估不可切症状缓解率放疗组化疗组出血87.5%63.2%疼痛75.0%50.0%回顾性探索化疗组（多西他赛+卡培他滨、42人）vs 同步放化疗组（多西他赛+ 卡培他滨+受累野CCRT、39人）中位OS：CCRT vs CT=14.2m vs 6.4m吞咽困难71.4%28.6%多西他赛+卡培他滨联合受累野放疗有效且耐受良好，然而结论尚需随机对照研究证实Xie, J., et al Tumori ,2015.胃癌局部复发后，单纯化疗vs同步放化疗的疗效症状缓解率放疗组化疗组出血87.5%63.2%疼痛75.0%回顾性分析26例术后淋巴结复发的胃癌患者，18 例接受同步放化疗，8例单纯化疗。挽救性放疗联合全身化疗可能是治疗进展期胃癌淋巴结复发的有效方法，但需前瞻性研究才能证明多因素分析提示：是