发热待查病例的诊疗原则课件

1、发热待查病例的诊疗原则发热待查病例的诊疗原则教學目標發熱的定義及致病機制發熱的分類與病因發熱待查該做哪些檢查?不明熱教學目標發熱的定義及致病機制正常體溫18 到40歲的成人, 平均口溫為36.8 0.4C (98.2 0.7F)正常體溫的低溫出現在上午6點，高溫出現在下午4到6點 正常上午6點的口溫最高溫可達37.2C (98.9F) ，下午4點可達37.7C (99.9F)此正常值涵蓋了99%的正常人 Mackowiak, et al., JAMA 1992;268:1578正常體溫18 到40歲的成人, 平均口溫為36.8 0正常體溫須注意事項肛溫比口溫高0.4C (0.7F) 耳溫比肛溫

2、低0.8C (1.6F)正常體溫須注意事項肛溫比口溫高0.4C (0.7F) Wunderlich的調研Wunderlich測量了25,000正常人超過一百萬次的腋溫，確認37.0 C (36.2-37.5)為健康人的正常體溫.腋溫38.0 C 就可高度懷疑是發熱疾病了1Wunderlich C. Das Verhalten der Eiaenwarme in Krankenheiten. Leipzig, Germany: Otto Wigard;1868.2Mackowiak, et al., JAMA 1992;268:1578Wunderlich的調研Wunderlich測量了25,F

3、ever versus HyperthermiaFever: 位於前下視丘的體溫調節中樞，受到刺激將體溫重新設定在高位，迫使人體啟動保溫機制，因而體溫上升Hyperthermia: 體溫上升不是因為重設下視丘的體溫調節中樞所致Fever versus HyperthermiaFeverHyperthermia產生的原因1. 產熱過多例如：exertional hyperthermia, thyrotoxicosis, pheochromocytoma, cocaine, delerium tremens, malignant hyperthermia (MH)2. 散熱不足例如：heat st

4、roke, autonomic dysfunction3. 下視丘功能異常例如：neuroleptic malignant syndrome, CVA, traumaHyperthermia產生的原因1. 產熱過多Mackowiak, P. A. Arch Intern Med 1998;158:1870-1881.Hypothetical Model for the Febrile ResponseInterleukin-1 and TNF- play prominent rolesin fever production by stimulating the release ofcyclic

5、 AMP from the glial cells and activatingneuronal endings from the thermoregulatory center that extend into the area.Mackowiak, P. A. Arch Intern MBacterial PyrogensLipopolysaccharide (LPS) endotoxinEndotoxin binds to LPS-binding protein and is transferred to CD14 on macrophages, which stimulates the

6、 release of TNF. Staphylococcus aureus enterotoxinsStaphylococcus aureus toxic shock syndrome toxin (TSST)Both Staphylococcus toxins are superantigens and activate T cells leading to the release of interleukin (IL)-1, IL-2, TNF and TNF, and interferon (IFN)-gamma in large amounts Group A and B strep

7、tococcal toxins Exotoxins induce human mononuclear cells to synthesize not only TNF but also IL1 and IL-6 Bacterial PyrogensLipopolysacc發熱病患的診斷方法依臨床表現依宿主因素依初步實驗室結果發熱病患的診斷方法依臨床表現由臨床表現診斷發熱病患病人的主訴找到微生物的入口發熱的型態，多久一次?Septic fever, afternoon fever發熱的時間症狀的組合症狀出現的順序由臨床表現診斷發熱病患病人的主訴臨床表現：主訴病人的主訴絕對由病人自由意志表達，並由

8、病人的母語呈現主訴代表細菌或病毒的入口上感、肺炎、腦膜腦炎、腹腔內感染、腎炎、蜂窩組織炎、骨髓炎、關節炎、-臨床表現：主訴病人的主訴絕對由病人自由意志表達，並由病人的母臨床表現：發熱型態Antibiotics D1 D3臨床表現：發熱型態Antibiotics D1 臨床表現：發熱的時間細菌或真菌感染通常不會因為抗體產生而降溫，若無抗生素的干預，會以休克或持續高溫表現病毒感染通常靠人產生抗體而降溫，時間大約1-2週，超過兩週的發熱大概不要考慮病毒(有例外)臨床表現：發熱的時間細菌或真菌感染通常不會因為抗體產生而降溫臨床表現：症狀的組合上感肺炎心炎腦膜炎腦炎蜂窩組織炎關節炎骨髓炎胃炎腸炎肝炎腎炎

9、脾炎休克臨床表現：症狀的組合上感胃炎綜合症診斷範例：I急性上感+肺炎：肺炎衣原體慢性上感+肺炎：韋格納肉芽腫急性上感+休克：A族鏈球菌肺炎+腦炎：隱球菌肺炎+肝炎：Q熱心炎+腦炎：腸病毒感染腸炎+腎炎：大腸桿菌O157腸炎+腦炎：李斯特菌感染肝炎+腦膜炎：肺克綜合症診斷範例：I急性上感+肺炎：肺炎衣原體綜合症診斷範例：II蜂窩組織炎+休克：創傷弧菌或產氣單孢菌急性發熱+腎衰：鉤端螺旋體急性發熱+呼衰：肺囊蟲肺炎急性發熱+心衰：腸病毒感染急性發熱+多臟衰：嗜血綜合症慢性發熱+關節炎：布病關節炎+蜂窩組織炎：萊姆病胃炎+腸炎：食物中毒綜合症診斷範例：II蜂窩組織炎+休克：創傷弧菌或產氣單孢菌臨床表

10、現：症狀出現的順序症狀出現的順序代表細菌侵犯的路徑，每個細菌侵犯都有一定的章法要對每個病原微生物透徹了解才能由症狀出現的順序執行診斷範例休克、腦膜炎：嗜血感冒桿菌腦膜炎、休克：流行性腦脊髓膜炎呼衰、肺炎：肺囊蟲肺炎肺炎、呼衰：細菌性肺炎臨床表現：症狀出現的順序症狀出現的順序代表細菌侵犯的路徑，每由宿主因素診斷發熱病患糖尿病使用激素愛滋病脾臟切除肝硬化心肺疾病懷孕/婦科手術先天性心臟病最近手術靜脈毒癮接觸發熱病人疫區旅遊接觸生病或死亡動物由宿主因素診斷發熱病患糖尿病靜脈毒癮宿主因素：糖尿病糖尿病人四大感染金葡菌感染結核肺克毛黴宿主因素：糖尿病糖尿病人四大感染宿主因素：使用激素激素可引起綜合免疫抑

11、制，其中尤以細胞免疫壓抑為主常見的感染努卡菌(絕對與激素有關)肺囊蟲沙門氏菌(NTS)金葡菌李斯特菌(尤其是系統性紅斑性狼瘡病人)宿主因素：使用激素激素可引起綜合免疫抑制，其中尤以細胞免疫壓宿主因素：愛滋病愛滋病為純細胞免疫缺陷，不合併其他免疫異常常見感染肺囊蟲結核病帶狀皰疹巨細胞病毒感染宿主因素：愛滋病愛滋病為純細胞免疫缺陷，不合併其他免疫異常宿主因素：脾臟切除脾臟切除造成體液免疫異常常見感染肺炎鏈球菌感染重複肺炎鏈球菌感染宿主因素：脾臟切除脾臟切除造成體液免疫異常宿主因素：肝硬化肝硬化會造成腸道菌叢位移後，無法經由肝臟清除，造成感染常見感染腸內菌白色念珠菌創傷弧菌與產氣單孢菌宿主因素：肝硬

12、化肝硬化會造成腸道菌叢位移後，無法經由肝臟清除宿主因素：現有疾病心肺疾病肺炎懷孕/婦科手術泌尿系統感染先天性心臟病感染性心內膜炎最近手術手術部位感染宿主因素：現有疾病心肺疾病宿主因素：靜脈毒癮靜脈毒癮者注射的藥劑均為粗製濫造，溶解不完全很容易刮傷心臟瓣膜吸毒者用的稀釋液乃胡亂使用，可汙染到很多種菌常見感染感染性心內膜炎靜脈炎宿主因素：靜脈毒癮靜脈毒癮者注射的藥劑均為粗製濫造，溶解不完宿主因素：傳染病風險因子接觸發熱病人疫區旅遊接觸生病或死亡動物宿主因素：傳染病風險因子接觸發熱病人由初步實驗室結果診斷發熱病患血液常規檢查尿液常規檢查糞便常規檢查常規血液生化檢查胸片血培養由初步實驗室結果診斷發熱病

13、患血液常規檢查實驗室檢查：血液常規檢查白細胞數10K 細菌感染, 10K)1107Eosinophilia (300/mm3)211222Hematologic1129Deaths244Mackowiak and LeMaistre Ann Intern Med 1987;106:728藥物熱並沒有很特異的發熱型態以供診斷Episodes in 不明熱病因診斷的基本要求完整的病史探討查體血球常規檢查及白細胞分類血液塗片粒型血液生化檢查尿液分析及鏡檢三套血培養及一套尿培養抗核抗體(ANA)及類風濕性因子(rheumatoid factor)愛滋病毒抗體檢驗CMV IgM抗體及嗜異抗體(若臨床上懷

14、疑傳染性單核球炎)Q熱血清(若有風險因子)胸片肝炎病毒血清 (若肝功能異常)Mourad, et al. Arch Intern Med.2003;163:545 不明熱病因診斷的基本要求完整的病史探討Mourad, et 肝與骨髓活檢肝活檢診斷率14% -17%.查體肝腫大與肝功能異常對肝活檢診斷率無太提升肝活檢合併症0.06% - 0.32%骨髓活檢在免疫正常人的診斷率為0% - 2%1,2 Mourand et al. Arch Intern Med 2003;163:5451Volk et al. J Clin Pathol 1998;110:150 2Riley et al. J C

15、lin Pathol 1995:48:706肝與骨髓活檢肝活檢診斷率14% -17%.骨髓活檢在免疫正常Naproxen的診斷價值77個病人曾使用naproxen治療來診斷不明熱.整體體溫下降39.1C - 37.4C.naproxen對腫瘤熱的診斷敏感度55%,特異性62%Vanderschueren, et al. Am J Med 2003;115:572Naproxen的診斷價值77個病人曾使用naproxen治Copyright restrictions may apply.Mourad, O. et al. Arch Intern Med 2003;163:545-551.不明熱診斷流程Mourad, et al. Arch Intern Med.2003;163:545 C