呼吸机的临床应用课件

1、呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用 机械通气（Mechinical Ventilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。 机械通气（Mechinical Ventila呼吸机的基本构造呼吸机的基本构造使用机械通气的目标 （1）充分的氧合和通气（2）稳定的血流动力学状态（3）不造成损伤的压力（4）不引起中毒的氧浓度 使用机械通气的目标 （1）充分的氧合和通气内容提要 呼吸机生理 呼吸机的工作原理及分类 机械通气使用的适应证、禁忌证 呼吸机的临床应用 机械通气常见问题及其防治 机械通气

2、撤离的指征和方法 内容提要 呼吸机生理机械通气与生理呼吸的区别生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。呼吸机将整个胸廓密闭，头、颈部外漏于大气。呼吸机在胸廓产生负压，气体进入病人的肺，这种通气方式为负压通气技术，如铁肺等。机械通气与生理呼吸的区别生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压， 呼吸机生理生理影响 正压自主呼吸与正压通气的比较呼吸机生理生理影响 呼吸机的生理影响（一）对呼吸的影响的影响：（）生理死腔：解剖死腔和肺泡死腔弥散功能：面积、分压、膜厚度.比： 呼吸功：正常呼吸作功氧耗量为2%，

3、呼衰时%以上，甚至%。呼吸机的生理影响（一）对呼吸的影响（二）对循环的影响回心血量肺循环心脏（二）对循环的影响回心血量（三）的影响 Aco220mmHg CBF60%（三）的影响（四）重要脏器的影响（四）重要脏器的影响呼吸机的工作原理及分类 （一）呼吸机的基本结构及其工作原理。 呼吸机必须具有下列基本结构： 呼吸机的动力来源：压缩气体、电力 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转。 呼吸机的工作原理及分类 （一）呼吸机的基本结构及其工作原理。 具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。 具有可调节

4、吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。 具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。 具有灵敏而准确、可变的通气压力及通 （二）呼吸机吸与呼切换的方式及分类 呼吸机由吸气转换为呼气称为 吸与呼切换，其切换方式随呼吸机 类型不同而异，通常一个呼吸机可 有二种以上的切换方式，现代呼吸 机切换方式有下列四种： （二）呼吸机吸与呼切换的方式及分类 压力切换（Pressure Cycling）： 呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机 的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力 的不同而变化，故不够恒定。 压力切换（Pressure C

5、ycling）：2容量切换（Volume Cycling）： 呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。2容量切换（Volume Cycling）： 3时间切换（Time Cycling）： 呼吸机送气时间达到预定值后即转 为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是 预先设定的固定数值，故当肺顺应性 气道阻力发生变化时，其通气量、气 道内压力及气流速度也随之改变，临 床应用时较难调节。 3时间切换（Time Cycling）： 流速切换（Flow Cycling）： 呼吸机送气（吸气

6、）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。 流速切换（Flow Cycling）： 目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。 目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种 机械通气 使用的适应证、禁忌证 机械通气（一）机械通气的的适应证： 目前尚无临床使用机械通气适应证 的公认标准。随着应用目的的不同而

7、异。下列指标，可做为临床应用机械 通气时参考。 （一）机械通气的的适应证：1呼吸频率：35/min；10/min 潮气量：6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度1.0 时， P（A-a）O2 40kPa (300mmHg)3PaCO2 ：6.67kPa (50mmHg)1呼吸频率：35/min；10/min吸气最大压力 60%肺内分流量(Qs/Qr) 15% （正常值5%）吸气最大压力 6.67kPa (50mmHg)，不一定需要进行机械通气。 慢性呼衰，在吸氧 PaO26.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2持续上升且意识障碍时，方考虑使 用机械通气。 PaO2受循环功

8、能和全身情况(如贫血)的影响，应参考病人意认状况而定。 COPD患者，对PaCO2增高有一定耐受性，当PaC 神经肌肉疾病(如格林巴利综合征)引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据。 心衰肺水肿合并呼衰，当FiO2 0.6而 PaO28kPa(60mmHg)时也可考虑使用机械通气。 神经肌肉疾病(如格林巴利综合征) ARDS引起的呼衰，PaO2多明显下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡，如FiO2为0.6时 PaO28kPa(60mmHg)、PH6kPa (45mmHg)常为机械通气使用的指征。 ARDS引起的呼衰，PaO2多明显 （二）机械通气的相对禁忌证： 机械通气在临床

9、应用时，下列 情况可认为属相对禁忌证： 严重肺气肿，有肺大疱或气 道梗阻者. （二）机械通气的相对禁忌证： 失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前. 急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者. . DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时. 失血性休克血容量严重不足未呼吸机的临床应用 通气的时机 呼吸机的选择 呼吸模式的选择呼吸机的临床应用 通气的时机 按通气目的分类 有自发呼吸给予通气支持者，称辅助通气（Asistant Ventilation, AV）.呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时，称控制通气( Control Ventilation,CV）。 按通气目的分类 通气模式:

10、机械通气时各种通气参数的设定及调控组合的组合方式称为模式（model）。 如压力支持通气、容量支持通气等。 通气模式:通气模式 特点：各呼吸参数需设定，呼吸机取代自主呼吸，呼吸机耗氧量，气道压力，副作用相对适用于：重症，呼吸微弱、停止，f过快或过慢（40次min或30cmH2O时 心搏出量 下降，40cmH2O可造成肺气压伤。 通气容量设定：成人8-10ml/kg(体重) 潮气量按9-10L/min 通气量设定。 机械通气各种参数的设定: 通气压力设定:成人一 呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。 呼吸频率（R）：一般为12-20次/分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 要求吸气时间呼气时间

11、，如吸气 时间过长呼气时间过短，可导致气体 不能全部呼出(呼气未尽)，形成内源 性呼气未压增高，则对循环的影响增 大。 其他必要的设置： 吸入O2浓度的确定，使用PEEP 时呼气未压力的设定，使用IMV 、SIMV时的频率（次/分），气 道湿化、温度的要求等。其他必要的设置： 机械通气后的监护 机械通气后进行呼吸与循环监护， 是机械通气能否收到预期目的重要措施，医护人员应通过严密的监护及时调节各种参数，才能达到治疗目的。机械通气后的临床监护一般包括：机械通气后的监护 机械通气后进行呼吸与循环监护（一）生命体征及生理功能状态的监测 。体温、脉搏、呼吸(自发呼吸)、血压： 机械通气初期 30min

12、记录一次，数值稳 定后，2-4h 检测一次。 2意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察： 可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、 安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏， 说明设置的疗效满意，否则应进行调整。 （一）生命体征及生理功能状态的监测 。体温、脉搏、呼 定期血气监测：通气初期1次/h，当PaO2 稳定在60mmHg(FiO20.4)，可按需监测 (至少24h一次)。经皮血氧饱和度(SO2)测 定，易受局部皮肤血循环情况的影响。无 贫血、局部皮肤循环良好情况时，按下列 公式换算SO2 80mmHgPaO260mmHg 时。 SO2=101.9%PaO2 定期血气监测：通气初期1次

13、/h，当PaO2 潮气未CO2分压(PETCO2)反映肺泡气CO2分压 且与PaCO2绝对值接近。机械通气后测定PETCO2 可反映PaCO2。 PETCO2又与潮气未CO2浓度(FETCO2)相关，故 监测FETCO2可了解PETCO2。它们的关系可用下列 公式表示： PETCO2(大气压-饱和水蒸气压)FETCO2 PaCO20.128PETCO2+0.722(kPa)呼吸机的临床应用 连续的尿量监测： 机械通气初期，在通气参数恒定 之后，应记录24小时尿量，在肾 功能、血容量正常条件下，尿量 可反映肾血流灌注情况。 连续的尿量监测：（二）环境和病员的特殊监护： 病室环境：应定期通风实施空

14、气 消毒灭菌，减少获得性感染机会， 保持病室适当的温度和湿度，减 少并发症的发生率。（二）环境和病员的特殊监护： 病室环境：应定期通风 病员的特护： 应及时清理患者(尤其是意识不清病人) 口腔及咽部分泌物，做口腔护理。气管 切开插管者，应严格按气管切开后护理 进行。防止套管脱落，定期释放气管插 管上气囊，防止吸入性感染和缺氧。 病员的特护：69机械通气常见并发症的预防与处理71机械通气常见并发症的预防与处理70气压伤原因病人因素呼吸机因素操作者因素类型气胸皮下气肿纵膈气肿72气压伤原因71气 胸张力性气胸病因或诱发因素呼吸机模式或压力的高或低病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢

15、救病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素73气 胸72气胸病人方面的因素先天性因素：先天性肺大泡后天性因素：COPD后天性肺大泡胸部外伤肺组织损伤、破裂剧烈咳嗽或咳痰74气胸病人方面的因素先天性因素：先天性肺大泡73气胸非机械通气的医疗因素心肺复苏：胸外按压心内注射各种穿刺：深静脉穿刺（颈内和锁骨下V）胸膜穿刺或活检75气胸非机械通气的医疗因素心肺复苏：74气胸呼吸机的因素压力过高潮气量过大PEEP和PSV使用不当76气胸呼吸机的因素压力过高75气胸临床表现胸痛：注意病人不能主诉烦燥和大汗淋漓缺氧和紫绀：突然出现低氧血症循环衰竭：血压，心率皮下或纵膈气肿气胸体征：胸部X线：为诊断气胸最可靠

16、依据77气胸临床表现胸痛：注意病人不能主诉76气胸紧急处理暂停使用呼吸机排气减压穿刺排气胸腔闭式引流实施后再用呼吸机78气胸紧急处理暂停使用呼吸机77气胸预防限制通气压力慎用PEEP和PSV必要时镇咳慎重胸部创伤性检查和治疗79气胸预防限制通气压力78皮下或纵膈气肿指气体进入皮下或纵膈气体来源肺组织：大多与气胸并存呼吸道：因气管切开不慎引起80皮下或纵膈气肿指气体进入皮下或纵膈79呼吸机引起皮下或纵膈气肿病人已存在胸膜破裂的因素胸部外伤特殊的检查和治疗呼吸机气压过高PEEP或PSV使用不当81呼吸机引起皮下或纵膈气肿病人已存在胸膜破裂的因素80气管切开引起皮下或纵膈气肿气道密闭不佳皮肤缝合过紧

17、气管切开切口过低纵膈软组织受损82气管切开引起皮下或纵膈气肿气道密闭不佳81气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿气管壁粘膜受压而坏死、穿孔套管留置过长气囊压力过高较为少见83气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿气管壁粘膜受压而坏死、穿孔82临床表现皮下气肿捻发音X线皮下组织有不规则透光区纵膈气肿诊断困难，主要依靠X线严重者影响呼吸和循环功能84临床表现皮下气肿83诊断与鉴别诊断气管切开所致气管切开史无气胸表现呼吸机所致多与气胸并存85诊断与鉴别诊断气管切开所致84皮下或纵膈气肿的处理一般不需特殊处理针对不同形成原因采用不同方法气胸闭式引流气管漏气更换套管86皮下或纵膈气肿的处理一般不需特殊处理85呼吸系统并发

18、症过度通气通气不足肺部感染呼吸机相关肺炎氧中毒呼吸机依赖上呼吸道堵塞肺不张87呼吸系统并发症过度通气86过度通气诱发因素病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张机械通气参数设置不合理诊断依据血气分析 PaCO2处理分析原因去除诱因调节呼吸机参数：TV、MT、I:E88过度通气诱发因素87通气不足病人因素：分泌物排出不畅气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位机械通气参数设置不合理诊断依据血气分析 PaCO2或PaO2处理分析原因去除诱因调节呼吸机参数：TV、MT、I:E89通气不足病人因素：88氧中毒病因：长时间高浓度吸氧发病机制高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤肺泡表面活性物质病理

19、改变早期：渗出而形成透明膜晚期：增生而引起肺间质纤维化病理生理：弥散障碍，肺不张 PaO290氧中毒病因：长时间高浓度吸氧89氧中毒的临床表现呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛肺部体征：无特殊血气分析：类似ARDS肺外症状：眼晶体后纤维组织增生视网膜血管收缩眼底出血、渗出91氧中毒的临床表现呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛90氧中毒的处理与预防处理较为困难，尚无特殊办法预防尽量避免长时间吸入高浓度氧气92氧中毒的处理与预防处理91呼吸机依赖定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸机使用时间过长呼吸肌疲劳、萎缩93呼吸机依赖定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机

20、进行呼92呼吸机依赖的处理加强呼吸肌的功能锻炼合理运用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间加强营养支持加强心理护理，消除顾虑合理应用SIMV和PVS模式正确掌握应用呼吸机的指征94呼吸机依赖的处理加强呼吸肌的功能锻炼93上呼吸道堵塞原因分泌物：分泌增加或吸引不当导管或套管滑脱导管扭曲或被压扁气囊滑脱或脱垂皮下气肿误吸气囊密闭不佳或泄漏病人有气管食管瘘95上呼吸道堵塞原因分泌物：分泌增加或吸引不当94临床表现呼吸困难程度取决于堵塞程度缺氧和紫绀呼吸机气道压力升高报警其他分泌物增多套管移位96临床表现呼吸困难程度取决于堵塞程度95紧急处理分泌物或痰栓堵塞：紧急清除导

21、管、套管或气囊因素：立即更换皮下气肿：排气和减压97紧急处理分泌物或痰栓堵塞：紧急清除96肺不张原因分泌物或痰栓堵塞导管进入单侧支气管氧中毒肺泡表面活性物质减少N2被O2代替而导致吸收性肺不张98肺不张原因分泌物或痰栓堵塞97临床表现与诊断肺不张体征：气管移向患侧胸部X线肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效诊断：参照以上表现99临床表现与诊断肺不张体征：气管移向患侧98肺不张的处理及时分析原因，针对病因处理及时清除气道内分泌物堵塞翻身拍背、体位引流支气管镜肺泡灌洗100肺不张的处理及时分析原因，针对病因处理99肺不张的预防适当控制通气量，防止通气量过低使用

22、叹气呼吸避免吸入氧浓度过高加强体位引流及时清除气道分泌物101肺不张的预防适当控制通气量，防止通气量过低100循环系统并发症低血压胸内压回心血量对策：补充血容量，适当调节压力水平心律失常通气不良心肌缺氧对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌深部静脉血栓形成与长期卧床、体位固定、血液高凝有关对策：适当活动，必要时使用肝素102循环系统并发症低血压101气管和邻近组织损伤气管食管瘘病因：气管切开直接损伤和气囊压迫表现：呼吸道与食道分泌物互通诊断：X线造影，纤支镜临床表现处理：食管损伤的修补，对症处理预防：针对病因预防103气管和邻近组织损伤气管食管瘘102喉损伤多见于气管插管直接损伤，也可因气管切

23、开损伤喉返神经引起主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧预防：严格操作规范，合理进行人工气道的护理104喉损伤多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神103气管损伤主要为气囊压迫所致轻者粘膜充血水肿和糜烂，重者溃疡、出血和坏死而导致瘘或狭窄预防：尽可能使用低压或等压气囊，气囊定期充气和放气105气管损伤主要为气囊压迫所致104血管损伤气管切开时直接损伤颈部血管导管压迫粘膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管难以辨认，后果严重预防：加强气道护理管理106血管损伤气管切开时直接损伤颈部血管105胃肠道系统并发症胃肠胀气病因气管食管瘘经面罩或口含管人工呼吸临床表现

24、：上腹部胀气处理去除病因胃肠减压107胃肠道系统并发症胃肠胀气106上消化道出血原因应激性溃疡胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、溃疡复发食道胃底静脉曲张破裂出血防治使用抗酸药，使pH值3.5必要时使用止血药内镜诊断与止血108上消化道出血原因107肝功能损害原因门静脉淤血严重缺氧防治调整参数，保证肝脏有效灌注纠正严重缺氧必要时使用护肝药物109肝功能损害原因108肾功能损害原因腔静脉淤血，肾灌注下降严重缺氧防治调整参数，保证肾脏有效灌注纠正严重缺氧避免使用肾毒性药物必要时使用人工肾110肾功能损害原因109水钠潴留原因湿化过度体内抗利尿激素分泌低蛋白血症心功能不全防治控制湿化量纠正

25、低蛋白血症控制心力衰竭111水钠潴留原因110胸腔积液原因营养不良导致低蛋白血症正压通气导致肺内静水压淋巴回流渗出性胸膜炎防治病因治疗加强营养支持，纠正低蛋白血症改变通气模式，减少对胸内压负面影响创造条件，及时引流积液112胸腔积液原因111中枢神经系统并发症表现：颅内压升高，脑外伤病人多见病因：颅内灌注压下降防治提高脑灌注压：稳定血压，控制气道压保证血PaO2在正常范围，防止脑缺氧适当的过度通气，维持轻微呼碱113中枢神经系统并发症表现：颅内压升高，脑外伤病人多见112机械通气的报警及其处理114机械通气的报警及其处理113压力报警气道压上限2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低115

26、压力报警气道压上限4L/min通气量上限：VE10-12L/min118通气量报警通气量下限：VE4L/min117通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足119通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理118通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整120通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气119呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障

27、、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换121呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足120呼吸机故障原因的判断及处理程序-2部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常122呼吸机故障原因的判断及处理程序-2部分通气不足121通气过量原因病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障123通气过量原因122呼吸

28、频率和呼吸时间报警呼吸频率上限20-25次/min下限根据模式不同选择呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗124呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率123其他报警断电气源供应故障窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸入气温度125其他报警断电咪唑安定的药代动力学 起效迅速平稳； 副作用少； 排泄快，无蓄积作用及残留效应； 安全限宽； 治疗指数高；咪唑安定的药代动力学 起效迅速平稳；咪唑安定使用方法和剂量 25mg 2030s内静脉给药，观察 2min，再间断给药至满意的镇静深度，以后持续静注0.03 0.2mg / kg/h。 老年人首剂：0.03 0.08mg /kg 持续给药：0.05 0.15 mg / kg/h 用药应个体化，监测镇静深度，长 时间用药应减少剂量。咪唑安定使用方法和剂量 25mg 203咪唑安定对ICU患者的镇静效果 减少病人的应激反应 控制躁动、谵妄与脱瘾 便于进行特殊的操作治疗 提高病人的舒适度 稳定患者的心理状态，解除恐惧咪唑安定对ICU患者的镇静效果 减少病人的应激反应机械通气撤离的指征和方法 （一）