2022医学影像学在食管癌治疗决策中应用的专家共识(全文)

1、医学影像学在食管癌治疗决策中应用的专家共识（全文）食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率分别位居我国恶性肿瘤中的第位和第位，每年新发和死亡病例分别约为万及万人。我国食管癌超过为鳞状细胞癌（简称为鳞癌），以中晚期肿瘤为主，。尽管近年来靶向药物及免疫检查点抑制剂等治疗方式有突破性进展，但手术切除及放化疗仍然是食管癌的主要治疗方式，。根据食管癌治疗前临床分期不同（表），可采取内镜微创切除、根治性手术切除、新辅助放化疗后手术切除或者单纯放化疗等不同的治疗策略，。目前，病理学检查仍然是食管癌诊断的金标准，但医学影像检查结果是食管癌临床分期的主要依据，在食管癌治疗决策中起到关键性的作用。参考国内

2、外研究进展及行业专家意见，中国医院协会介入医学分会就医学影像学在食管癌治疗决策中的选择及应用形成以下共识，供同道参考。表食管癌分期标准（年第版）原发肿瘤（）原发肿瘤无法评估没有原发肿瘤证据重度不典型增生，定义为恶性细胞未突破基底膜肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层肿瘤侵犯粘膜下层原发肿瘤（）肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯食管外膜肿瘤侵犯食管邻近组织器官肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜肿瘤侵犯其他邻近组织，如主动脉、椎体或气管区域淋巴结（）区域淋巴结转移不能确定无区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移远处转移（）远处转移不能确定无远处转移有

3、远处转移备注：肿瘤淋巴结转移（）；：国际抗癌联盟（）；：美国癌症联合会（）。一、食管癌内镜切除前影像诊断策略（一）食管癌内镜切除的适应证内镜下切除早期食管癌，术后恢复快，并发症少，对患者的消化功能影响小，而且还可以提供准确的组织病理学信息，适用于早期肿瘤，尤其是无法耐受外科手术的患者，。早期食管癌适合微创切除的主要原因是淋巴结转移率低，单纯切除原发病灶有望获得很好的预后。食管癌淋巴结转移与肿瘤分期密切相关，期淋巴结转移率，其中期转移率，而期仅为，。除了浸润深度以外，期肿瘤淋巴结转移风险还与肿瘤分化程度及病灶大小相关。有学者认为低分化或者大于的期腺癌应该采用手术切除，而小于并且不伴有脉管侵犯的期

4、高分化肿瘤可以推荐采用内镜切除。当然，内镜切除目前主要适用于期食管癌，。年版美国国立综合癌症网络（，）食管癌和食管胃结合部癌指南建议，期食管癌首选内镜下粘膜切除和粘膜剥离术进行治疗。中国食管癌诊疗规范（年版）早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证定为：病变局限在上皮层或粘膜固有层的食管癌、食管粘膜重度异型增生。相对适应证定为：病变浸润粘膜肌层或粘膜下浅层，未发现有淋巴结转移的临床证据。若术前判断病变浸润至粘膜下深层及以上，原则上应行外科手术治疗。年中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南将内镜下切除食管癌的适应证定为。（二）早期食管癌的影像检查技术比较期食管癌内镜切除与手术切除的生存预后无区别，但是

5、前者因保留食管可以保证患者生活质量，。通过影像学方法诊断期食管癌是决定是否适合内镜切除的关键，。在各种检查手段中，食管内镜超声（，）组织分辨率优于电子计算机断层扫描（，）和正电子发射计算机断层显像（，），而且具有实时动态显像的优点，是目前常用的早期食管癌分期诊断工具，。可显示食管壁粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层、外膜层层结构，早期食管癌典型表现为局限于粘膜层且不超过粘膜下层的低回声病灶。一项基于例期食管癌的荟萃分析显示，术前评价食管壁肿瘤侵犯深度的准确性为，其中诊断食管癌的敏感性和特异性分别为（：）和（：），诊断食管癌的敏感性和特异性分别为（：）和（：）。另一项综合例不同分期食管癌的荟萃

6、分析显示，虽然术前诊断分期的总体准确性仅为，但是诊断期和期食管癌的敏感性分别为（：）和（：），特异性分别为（：）和（：）。由于期肿瘤淋巴结转移风险较低，术前诊断的肿瘤可以成为内镜手术治疗比较可靠的判定指标，。扫描食管壁厚度大于可以见于食管癌，但也可见于良性肿瘤、炎症及纤维化等病变。尽管多平面重建及仿真内窥镜技术可用于食管癌的分期，准确率达到，但是病例样本量较小，并且以进展期肿瘤为主，无法对期肿瘤进一步细分，。由于及的软组织分辨率不够高，其诊断食管癌分期的准确性不如（）。磁共振成像（，）的软组织分辨率明显优于及，的成像序列对期食管癌的分期准确性和相仿（），对于期食管癌的分期准确性高于（）。随着技

7、术进步，预临床验证阶段的可望实现高组织分辨率成像，如扩散加权成像（，）及其表观扩散系数图（，）、分数各向异性图（，）及方向编码彩色分数各向异性图（）等序列可以清晰显示离体食管壁粘膜上皮、粘膜固有层、粘膜肌层、粘膜下层、内环肌、肌间结缔组织、外纵肌和外膜层结构，肿瘤分期准确性达到，表明在食管癌分期方面具有远期应用前景，。（三）早期食管癌影像诊断方法选择早期食管癌典型表现为局限于粘膜层且不超过粘膜下层的低回声病灶，相比其他检查手段具有更高准确性。而目前对于和期食管癌也显示出较好的鉴别能力，但普及性不及，尚待进一步推广。总体来说，目前临床上是诊断期早期肿瘤，决定是否适合内镜微创切除食管癌的主要影像学

8、检查手段，有条件时，也可以作为检查方法，。二、食管癌根治性手术前影像学评估策略（一）食管癌根治术的适应证及禁忌证年版食管癌及食管胃结合部癌指南建议食管癌手术切除，或食管癌患者推荐术前放化疗或直接手术，而期食管癌、多发和多站淋巴结肿大、食管胃交界部肿瘤伴锁骨上淋巴结转移、伴远处转移的期肿瘤是手术禁忌证。中国食管癌诊疗规范（年版）对于病变长度大于、宽度大于周径、侵及粘膜下层的早期（）食管癌患者，建议行外科手术治疗，食管癌推荐首选外科手术治疗，而、是手术禁忌证。年中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南建议临床诊断的胸段食管癌首选外科手术治疗，或的胸段食管癌则推荐术前放化疗，而期食管癌、食管胃交界部肿瘤伴锁骨

9、上淋巴结转移、伴有远处转移的期肿瘤是手术禁忌证。（二）食管癌影像诊断方式决策按照临床诊疗规范，根治性手术前需要排除食管癌。年版食管癌及食管胃结合部癌指南推荐、作为进展期食管癌的常规检查。结合国情，年中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南推荐增强、颈部超声、作为分期诊断的主要检查手段，必要时使用支气管内镜超声（，）。食管与周围重要器官之间的脂肪间隙消失被认为是或诊断期肿瘤的重要参考依据，其敏感性及特异性分别为和，但当脂肪组织受肿瘤组织压迫或者放疗反应会导致评价不准。期肿瘤侵犯的重要器官包括大血管和气管等。大血管搏动容易影响成像质量，早期扫描速度慢，诊断食管癌侵犯主动脉的效果欠佳。近年来多层螺旋增强扫描明

10、显提高血管评价的准确性，以食管癌与主动脉距离小于作为主动脉侵犯的标准，其诊断的敏感性、特异性、准确性、阴性预测值和阳性预测值分别为、，和。另一项关于与诊断食管癌侵犯主动脉的对比研究显示，诊断主动脉侵犯的准确性、敏感性和特异性分别为、和，诊断主动脉受侵犯的准确性、敏感性和特异性分别为、和，联合诊断主动脉受侵犯的准确性、敏感性和特异性分别为、和，对比显示诊断主动脉受侵犯的准确性最高，而联合之后并不会提高诊断效能。食管癌手术的禁忌证还包括主气道受侵犯，成像可表现为气管或左主支气管壁受压变平或者出现压痕，该征象诊断气管受侵犯的敏感性为，特异性为，准确性为，差异比较大。而、及常规支气管镜诊断气管侵犯的准

11、确性分别为、和，其中优于和，而常规支气管镜检查无明显优势，。总体而言，诊断期食管癌有一定的优势。不过也有研究显示与诊断肿瘤的准确性差异不明显，虽然联合后检测的特异性由提高至，但其敏感性无显著区别（），对评估已行颈部超声和胸腹部检查的食管癌患者不会带来额外益处。此外有探测深度限制，容易受食管狭窄影响，诊断食管癌的失败率可达，并且高度依赖于操作者经验，。对进展期食管癌的分期诊断有一定的价值，。心电门控序列区分期和期肿瘤的敏感性、特异性和准确性分别为、和，诊断支气管或主动脉侵犯的正确率为，。尽管等指南未将推荐为常规检查手段，但其评价食管癌的诊断准确性与相近，而且具有无辐射、多参数成像等优势，食管癌分

12、期诊断的应用前景值得期待，。总体而言，检查简便易行，可作为评价食管癌可切除性的初诊方法，尤其是不适合检查的患者；当无法可靠地排除期肿瘤，有必要使用或进一步评估。（三）食管癌转移淋巴结影像诊断决策淋巴结转移是影响食管癌手术预后的重要因素，淋巴结转移患者（）术后年生存率显著低于无淋巴结转移者（），。多发和多站淋巴结肿大、远处非区域性淋巴结转移是食管癌手术禁忌证，。食管癌可以发生颈部、纵隔及腹部淋巴结转移。常规超声（，）是检测颈部淋巴结转移最经济简便的一种方法。年中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南建议超声怀疑淋巴结转移者行超声引导下淋巴结穿刺活检。与检查价格昂贵的对比，颈部检测淋巴结转移的敏感性和特异性

13、无显著差别。而颈部检查阴性的患者中，联合穿刺活检可额外发现（）患者有淋巴结转移。对于常规超声难以探测的纵隔淋巴结，可以使用食管超声（）检测，转移性淋巴结主要表现为直径大于、圆形或类圆形的均质低回声病灶。一项荟萃分析显示，对于检测区域淋巴结转移，的敏感性优于和（），但是特异性不及后两者（）。因为超声探测深度有限，难以检测远离食管的淋巴结，及可以起补充作用。增强可以提高对淋巴结转移诊断的敏感度，淋巴结短径大于、不均匀强化是诊断淋巴结转移的标准。尽管文献报道测量标准摄取值（，）大于可作为转移淋巴结的诊断标准，临床经验上显示淋巴结失去正常形态，无明显淋巴结门结构，放射性明显增高，诊断转移的可靠性最高；

14、仅失去正常形态的小于的淋巴结，如果没有明显高代谢，并不能排除淋巴结转移；如果是虽然淋巴结大于，代谢活跃，只要正常淋巴结形态存在，诊断转移淋巴结需谨慎；淋巴结大于、但没有代谢活跃可排除转移瘤。但这仅限于诊断经验，具体的诊断效能需要大数据分析。不过及难以区分食管癌及癌旁淋巴结，需要加以诊断。具有软组织分辨率高的优势，但是由于成像参数差异，目前缺乏淋巴结检测的大规模数据库。几个小样本研究显示，诊断淋巴结的敏感性、特异性分别是、，使用钆对比剂可将检测的敏感性和特异性分别提高至和，而使用对比剂的检测的敏感性和特异性分别可达到和，。另有研究显示，、以及诊断淋巴结转移的准确性分别为、和，综合代谢信息及良好软

15、组织分辨率的优势，诊断食管癌淋巴结转移有一定的优势。由于未广泛应用于食管癌淋巴结检测，目前缺乏具有足够说服力的研究数据。影像组学（）通过计算机挖掘和处理、等影像图像蕴含的海量信息，构建预测模型，在判断食管癌淋巴结转移方面有较好的潜力，其临床价值有待前瞻性多中心研究进一步验证，。总的来说，常规超声及可以作为术前详细区分食管癌区域淋巴结的主要检测方法，及可以对超声无法检测的淋巴结起补充作用。（四）食管癌远处转移影像诊断决策肿瘤远处转移是食管癌手术的禁忌证，。超声作为一种经济简便的筛查方法，常用于腹部转移瘤诊断，、单光子发射计算机断层扫描技术（，）和分别对肺部、骨骼及脑转移瘤比较敏感。虽然螺旋评价大

16、于转移灶的准确性达到，但是血行转移和腹腔转移的敏感性仅为，。年中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南则建议怀疑肝脏转移者接受腹部增强检查。的敏感性优于，结合的定位优势，诊断远处转移瘤的敏感性、特异性分别可达及，。目前是评价远处转移瘤的金标准。检测远处转移瘤可以使食管癌初诊患者避免不必要的手术。总的来说，是排除远处转移的最优手段，但在考虑费用因素或者基层医院无设备时，可以选择其他检测方法，比如头颅或排除脑转移瘤、胸部排除肺转移和纵隔淋巴结转移，颈部超声排除颈部、锁骨上淋巴结转移瘤，超声或排除内脏转移瘤，骨扫描排除骨转移瘤。三、食管癌新辅助治疗后影像学评价策略（一）食管癌新辅助治疗适应证中国食管癌诊疗规范

17、（年版）建议对和部分（侵及心包、膈肌和胸膜）患者行新辅助治疗，包括新辅助放化疗（，）、新辅助化疗或新辅助放疗，后续评估食管癌是否降期，达到外科手术适应证的要求，以行手术治疗。而年中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南则建议临床分期或的胸段食管癌新辅助放化疗后手术。有助于提高食管癌完全切除率，降低切缘残留，改善患者生存预后，。（二）食管癌新辅助治疗影像学评估方法对比影像学检查是疗效预测和评估的主要方法。年版食管癌及食管胃结合部癌指南推荐食管癌放化疗后可以采用或胸腹部增强进行疗效评估，内镜及活检可以作为备选检查方法。有学者对比研究了治疗后食管壁厚度的测量值、食管癌肿瘤大小的测量值以及的与疗效的相关性，发现

18、小于是判断治疗有效的最佳指标，并且可以作为预测预后的独立因素。另有研究显示，新辅助化疗后食管癌下降可以预测食管鳞癌原发灶、淋巴结转移是否治疗有效及其生存预后，诊断效能明显优于，而同步新辅助放化疗后肿瘤的降低高度提示食管癌病理学上完全缓解（，），患者有更长的无进展生存期和更高的总体生存率，。食管癌治疗的疗效评估非常重要。大约的肿瘤在后达到，。对这些患者采取随访观察，其生存预后与直接手术患者对比，无显著差异。因此，如何准确界定食管癌是否达到、如何及时发现复发肿瘤进行切除，是临床迫切需要解决的难题。等学者系统回顾对比研究了多种无创性检查方法，结果显示、及诊断的敏感性分别为、和，特异性分别为、和，其中

19、组的部分病例缺乏病理金标准，数据可信度存在疑问，总体来说和的预测效果并不理想，预测病理学上完全缓解的敏感性较好。等报道使用新技术预测食管癌新辅助化疗后的、准确性分别达到、，虽然研究样本有限，但其应用前景值得期待。等学者系统分析了内镜活检及的诊断效能，结果显示，内镜活检食管癌残留肿瘤的敏感性和特异性分别为和，诊断残留肿瘤的敏感性和特异性分别为和，诊断残留淋巴结的敏感性和特异性分别为和，总体来说，内镜活检残留肿瘤诊断的特异性高而敏感性不足，而的敏感性高但是特异性不足，诊断残留淋巴结准确性中等，因此内镜检查阴性的患者不能完全排除选择手术治疗的可能性。另一项荟萃分析纳入例治疗的食管癌病例，使用对肿瘤进行再次分期，诊断