妊娠生理培训教学课件

1、妊 娠 生 理Physiology of pregnancy 妊 娠 Pregnancy 妊娠胚胎和胎儿在母体发育成长过程成熟卵子受精妊娠开始胎儿及其附属物自母体排出妊娠终止妊娠全过程38周（266日）一.受精及受精卵发育、运输与着床二.胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点三.胎儿附属物的形成与功能四.妊娠期母体的变化受精全过程动画演示 受精fertilization定义时间条件部位过程 受精发生在 排卵后12小时内整个受精过程约 24小时精子卵子受精卵受精fertilization 受精fertilization定义时间条件部位过程 受精的条件必要条件精子获能顶体反应精子获能 sperm cap

2、acitation精子经宫颈管宫腔输卵管腔精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解顶体 膜结构发生变化 降低顶体膜稳定性需7小时。 顶体反应 Acrosome reaction 精子与卵子相遇精子头部顶体外膜破裂释放出顶体酶溶解卵子外围放射冠和透明带透明带反应 Zone reaction 精子头部与卵子表面接触时卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶引起透明带结构改变阻止其他精子进入透明带 保证人类单精 子受精 受精fertilization定义时间条件部位过程受精部位： 输卵管壶腹部与峡部交界处 受精fertilization定义时间条件部位过程获能精子穿过卵子细胞透明带-受精的开始精子外

3、膜与卵子胞膜接触并融合，精子进入卵子内-形成精原核精原核与卵原核融合，核膜消失，染色体混合，形成受精卵-受精过程完成受精过程： 受精卵发育及输送过程 借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛 推动，受精卵向宫腔方向移动受精30小时形成分裂球（blastomere）受精50小时为8细胞阶段受精72小时为16细胞桑葚胚（morula）受精后第4日早期囊胚（early lastocyst）受精第5-6日晚期囊胚 受精卵着床（implantation） 定 位 黏 附 侵 入 受精后第6-7天，晚期囊胚透明带消失后，逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程 受精卵着床必备条件透明带消失囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞囊

4、胚和子宫内膜同步发育且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮受精卵发育、输送及着床过程 受精卵着床必备条件透明带消失囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮受精卵着床受精卵形成干扰因素不孕早 期流 产女性因素男性因素双方因素一.受精及受精卵发育、运输与着床二.胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点三.胎儿附属物的形成与功能四.妊娠期母体的变化（二）胚胎、胎儿发育特征及生理特点1.胚胎、胎儿发育特征2. 胎儿生理特点1、胚胎、胎儿发育特征 孕龄单位：每4周为一个孕龄单位(gestational age)，即一个妊娠月 。妊娠10周内的人胚称为胚胎(embry

5、o) 是器官分化、形成的时期妊娠11周起称为胎儿（fetus)是生长、成熟的时期胚胎及胎儿发育的全过程及主要特征8周末12周末16周末20周末24周末28周末32周末36周末40周末4周末可辨认胚盘与体蒂初具人形，B超可见早期心管搏动。外生殖器已发育，型超声可见胎儿四肢活动。器官已形成，从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动。开始出现吞咽、排尿功能。用听诊器可听到胎心音。出现眉毛，皮下脂肪开始沉积。有呼吸运动，生后易患特发性呼吸窘迫综合征。出现脚趾甲，出生后加强护理，可以存活。睾丸已降入阴囊，出生后能啼哭和吸吮，出生基本可以存活。胎儿成熟，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。 根据胎儿月

6、份估计胎儿身长妊娠前20周的胎儿身长(cm) 妊娠月数的平方妊娠后20周的胎儿身长(cm) 妊娠月数5例：12周末的胎儿身长(cm) 32即9cm 16周末的胎儿身长(cm)24周末的胎儿身长(cm)36周末的胎儿身长(cm)40周末的胎儿身长(cm) 42即16cm65即30cm95即45cm105即50cm（二）胚胎、胎儿发育特征及生理特点1.胚胎、胎儿发育特征2. 胎儿生理特点 2、胎儿生理特点循环系统 解剖学特点：一条脐静脉和两条脐动脉。脐静脉血分3支进入胎儿体内： A. 直接入肝 肝静脉 B. 汇入门静脉 C. 静脉导管 下腔静脉 2.胎儿生理特点 心房间隔卵圆孔开放;主、肺动脉之间

7、动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间静脉导管开放。 上述解剖特点决定胎儿体内无纯动脉血，均为动静脉混合血。 血流由脐静脉胎儿循环脐动脉： 其血流优先保障胎儿心、 脑、肝及上肢血供。 注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少 。新生儿血循环特点脐静脉肝圆韧带，脐静脉末支静 脉导管静脉韧带脐动脉闭锁，与闭锁的腹下动脉 腹下韧带动脉导管生后2-3个月动脉韧带卵圆孔生后6个月完全关闭 .血液系统红细胞受精后3周末来自卵黄囊l0周来自肝足月骨髓产生90计数达6.01012/L胎儿RBC寿命仅为成人2/3,80天血红蛋白：前半期均为胎儿HGB，至临产时仅占25%白细胞妊娠8周以后，胎儿血循环出现粒细胞.于

8、妊娠12周胸腺、脾产生淋巴细胞.妊娠足月时计数可达(1520)109L. . 呼吸系统 . 消化系统气体交换在胎盘进行11周可见胎儿胸壁运动16周时出现呼吸运动。胎儿肺成熟包括肺组织结构成熟及功能成熟 肺泡II型细胞合成肺表面活性物质，降低肺泡表面张力，利于肺泡扩张。（糖皮质激素） 胃肠道：妊娠11周时小肠有蠕动，16周胎儿能吞咽羊水、吸收可溶性营养物质。肝：缺乏许多酶，不能破坏游离胆红素。胆绿素的降解产物导致胎粪呈黑绿色。 .泌尿与生殖器 . 内分泌系统 甲状腺于第6周发育，12周合成甲状腺素。胰腺12周开始分泌胰岛素。胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合

9、成。 1114周时胎儿肾已有排尿功能，中期后尿是羊水的重要来源。 睾丸在妊娠第9周分化发育。睾丸于临产前降至阴囊内。卵巢在妊娠1112周分化发育。 副中肾管系统发育，形成阴道、子宫、输卵管。 神经系统胚胎期脊髓已长满椎管妊娠中期胎儿内、外及中耳已形成妊娠24-26周胎儿在宫内已能听见一些声音妊娠28周胎儿眼对光开始出现反应，对形象及色彩的视觉出生后才逐渐形成 一.受精及受精卵发育、运输与着床二.胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点三.胎儿附属物的形成与功能四.妊娠期母体的变化第三节、胎儿附属物的形成 及其功能胎盘胎膜脐带羊水胎 盘 placenta*1.胎盘的形成与结构 ：胎盘的大体结构盘状，重4

10、50650g，直径1620cm，厚l3cm。胎儿面表面被覆羊膜呈灰蓝色、光滑半透明。母体面暗红色，蜕膜间隔分成母体叶。 胎儿面母体面胎盘的形成：胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。、羊膜(amniotic membrane) 是附着在胎盘胎儿面的半透明薄膜，羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，表面有微绒毛，使羊水与羊膜间进行交换。 叶状绒毛膜(chorionfrondosus)：是与底蜕膜相接触，因营养丰富而发育良好的绒毛 外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞胚外中胚层细胞绒毛形成3阶段：初级绒毛：细胞滋养细胞伸入合体滋养细胞层小梁，形成细胞中心索，初具绒毛形态。

11、次级绒毛：胚外中胚层细胞长入细胞中心索，形成间质中心索三级绒毛：约在受精后第3周末，胚胎血管长入间质中心，绒毛内血管形成胎盘主要结构叶状绒毛膜一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶每个胎盘有60-80个胎儿叶、200个胎儿小叶妊娠足月胎盘绒毛表面积达12-14 胎儿血和母血不相通 母儿间物质交换在悬浮于母血的绒毛处进行 胎儿血液500ml/min 经脐动脉直至绒毛毛细血管 经与绒毛间隙中的母血进行物质交换 胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛 表面细胞层母胎界面，有胎盘屏障作用 再经脐静脉返回胎儿体内 孕妇血液500ml/min 经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒

12、毛间隙内 经开口的螺旋静脉返回孕妇体内底蜕膜: 来自胎盘附着部位的子宫内膜蜕膜板向绒毛膜伸出蜕膜间隔不超过胎盘厚度的23，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。 脐带羊水胎盘：底蜕膜叶状绒毛膜羊膜底蜕膜母体叶胎膜 2.胎盘功能 * .物质交换功能： 气体交换.营养物质供应. 排出胎儿代谢产物.防御功能.合成功能.免疫功能 包括气体交换、营养物质供应和排出胎儿代谢产物简单扩散：O2、CO2、水、钠钾电解质等易化扩散：需特异性载体，如葡萄糖主动运输：能量+特异性载体，如氨基酸、水溶性维生素、钙及铁等其他：较大物质如大分子蛋白质、免疫球蛋白等.物质交换功能1）.气体交换母儿间O2和CO2在胎盘

13、中以简单扩散方式交换。影响因素：心功能不全、贫血、肺功能不良、 子痫前期、子痫。 子宫动脉血PO2 95-100mmHg绒毛间隙内血PO240-50mmHg脐动脉血PO220mmHg脐静脉血PO230mmHg以上氧饱和度7080脐动脉血PCO2 48mmHg 绒毛间隙PCO2 38-42mmHg 子宫动脉血PCO2 32mmHg .物质交换功能2）.营养物质供应 葡萄糖 易化扩散方式，胎儿代谢的主要能量脂肪酸简单扩散方式氨基酸、钙、磷、碘、铁主动运输，浓度胎血高于母血钾、钠、镁及维生素简单扩散方式有分解蛋白质为氨基酸、脂质分解为非酯化脂肪酸 的酶，也有将葡萄糖合成糖原、氨基酸合成蛋白质等的 酶

14、，保证胎儿的营养需要3）排除胎儿代谢产物胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血,由母体排除体外. 动画营养物质供应IgG能通过胎盘，使胎儿获得被动免疫力.病毒、小分子量有害药物可经胎盘进入胎体、细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘局部形成病灶破坏绒毛结构进入胎体，感染胎儿或对胎儿造成损害.防御功能 (有限)合成多种激素和酶、细胞因子A.激素蛋白、多肽类.人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropinHCG) .人胎盘生乳素(human placental lactogen，HPL) 甾体类雌激素，孕激素B.酶 缩宫素酶(oxytocinase) 耐

15、热性碱性磷酸酶(heat stable alkaline phosphatase，HSAP) C.其他如神经递质和多种细胞因子、生长因子等。.合成功能合体滋养细胞分泌受精后6日开始分泌,着床后10周血清达高峰 ，持续10日左右迅速下降，维持至分娩。分娩后2周消失在受精后10日可用放免法自母体血清中测出，诊断早孕的最敏感方法HCG的生物功能：维持月经黄体寿命，使月经黄体成为妊娠黄体促雄激素转化为雌激素，刺激孕酮形成抑制淋巴细胞的免疫性.以激素屏障保护滋养层不受母体的免疫攻击刺激胎儿睾丸分泌睾酮刺激甲状腺活性人绒毛膜促性腺激(HCG)-糖蛋白人胎盘生乳素（ HPL ）-单链多肽合体滋养细胞分泌妊5

16、6周放免法在母血浆中可测出妊娠3436周达高峰，维持至分娩产后7小时测不出主要功能有：促进乳腺腺泡发育，刺激蛋白质合成 为产后泌乳作准备促进胰岛素生成促进脂肪分解，促进胎儿糖原合成抑制母体对胎儿的排斥作用 是通过母体促进胎儿发育的重要 “代谢调节因子”雌激素 孕激素雌激素妊娠早期由卵巢黄体产生妊娠10周后胎盘接替卵巢产生雌激素。胎儿胎盘单位形成妊娠末期雌三醇是非孕妇的1000倍，雌二醇及雌酮为非孕妇女的100倍检查雌三醇可评估胎盘功能孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生 妊娠8 10周后由胎盘合体滋养细胞产生母血孕酮随妊娠进展逐渐增高，妊娠足月达312624nmolL孕激素与雌激素协同作用下，对子宫

17、内膜、子宫肌层、乳腺的变化起重要作用缩宫素酶： 主要使缩宫素灭活，起维持妊娠的作用。耐热性碱性磷酸酶： 动态测其数值可作为胎盘功能检查的一项指标。细胞因子与生长因子 胚胎和胎儿营养及免疫保护中起作用 胎儿是同种半异体移植物，正常妊娠母体能容受、不排斥胎儿，可能：早期胚胎组织无抗原性母胎界面的免疫耐受妊娠期母体免疫力低下.免疫功能第三节、胎儿附属物的形成 及其功能胎盘胎膜脐带羊水 （二） 胎 膜由平滑绒毛膜和羊膜组成 胎膜外层为绒毛膜，发育过程缺乏营养 退化萎缩成为平滑绒毛膜 胎膜内层为羊膜，为无血管膜胎膜的重要作用是维持羊膜腔的完整性， 对胎儿起到保护作用胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质

18、）的磷脂 且含能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体， 胎膜在分娩发动上有一定作用 胎膜外层为逐渐退化的平滑绒毛膜胎膜内层为羊膜，为无血管膜第三节、胎儿附属物的形成 及其功能胎盘胎膜脐带羊水 脐 带 是母体及胎儿之间 气 体 交 换 营养物质供应 重要通道 代谢产物排出 脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织，一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面. 脐带断面中央有一条管腔较大、管壁较薄的脐静脉；两侧有两条管腔较小、管壁较厚的脐动脉，血管周围为华通胶，有保护脐血管的作用. 妊娠足月胎儿的脐带正常长约30-100cm，平均可达55cm，直径0.8-2.0cm.脐带受压使血流受阻时，可致胎儿缺氧，甚

19、至危及胎儿生命脐带真结危及胎儿生命第三节、胎儿附属物的形成 及其功能胎盘胎膜脐带羊水1.羊水的来源： 妊娠早期是母体血清透析液妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的重要来源妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液，但量少2.羊水的吸收：约50%由胎膜完成胎儿吞咽羊水，足月时每日吞咽羊水500-700ml脐带吸收羊水40-50ml/h孕20周前，胎儿角化前皮肤吸收羊水3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡：母儿间的液体交换主要通过胎盘，约3600ml/h母体与羊水的交换主要通过胎膜，约400ml/h羊水与胎儿间通过消化管、呼吸道、泌尿道及角化前皮肤进行 羊 水4.羊水量、性状及成分：

20、38周时达高峰约1000ml，妊娠40周时约800ml过期妊娠羊水量明显减少，可减少至300ml以下妊娠早期羊水为无色澄清液体，足月羊水略混浊、不透明， pH约为7.20，内悬有小片状物(胎脂、上皮细胞、毳毛、毛发等)，羊水中含大量激素和酶 羊 水5.羊水的功能(1)保护胎儿：保持羊膜腔内恒温缓冲作用，避免受到挤压，防止胎肢粘连 宫缩时，使压力均匀分布，避免胎儿局部受压胎儿吞咽或吸入羊水促进胎儿消化道和肺的发育(2)保护母体： 妊娠期减少胎动所致的不适感 临产后，前羊水囊借楔形水压扩张宫口及阴道 破膜后羊水滑润和冲洗阴道减少感染机会 羊 水一.受精及受精卵发育、运输与着床二.胚胎、胎儿发育特征

21、及胎儿生理特点三.胎儿附属物的形成与功能四.妊娠期母体的变化第四节.妊娠期母体变化 生殖系统的变化 乳房的变化 循环系统的变化 血液的改变 泌尿系统的变化 呼吸系统的变化 内分泌系统的变化 皮肤的变化 新陈代谢的变化 消化系统的变化 生殖系统的变化 1、子宫（1）宫体的改变：足月时35cm25cm22cm妊娠早期子宫略呈球形且不对称，着床部位子宫壁明显突出妊娠12周后子宫超出盆腔在耻骨联合上方可触及妊娠子宫右旋非孕子宫孕4个月孕7个月孕9个月宫腔容量与重量的改变： 非孕时宫腔容量5ml，足月约5000ml 子宫重量由70g增至约1100g子宫肌壁厚度由1cm2.02.5cm 0.51.0cm无

22、痛性宫缩(Braxton Hicks contractions) ： 妊娠1214周起，子宫不规律无痛性收缩，腹部检查时触知，孕妇感觉到。 特点：稀发、不规律和不对称；持续时间不足30秒，不伴宫颈扩张.（2）子宫血流量子宫血流量：孕早期子宫血流量50ml/min，主要供应子宫肌层和蜕膜孕足月子宫血流量450ml650ml/min，其中5%供肌层，10%15%供子宫蜕膜层，80%85%供胎盘.子宫收缩时子宫血流量明显减少产后出血是目前国内外导致 孕产妇死亡发生率最高的 产科并发症底蜕膜：胚胎着床部位的子宫内膜，发育成为胎盘的母体部分包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜真蜕膜：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔其

23、他部分的蜕膜 妊娠14-16周羊膜腔增大，包蜕膜和真蜕膜贴近，宫腔消失（3）子宫内膜：蜕膜变真蜕膜包蜕膜底蜕膜叶状绒毛滑泽绒毛4.子宫峡部：宫体与宫颈之间最狭窄的组织结构非孕时长lcm妊娠后变软，伸展拉长变薄，扩展成宫腔一部分临产后达710cm，成为产道一部分，称为子宫下段意义：剖宫产时进入子宫的部位 梗阻性难产时易发生子宫破裂的部位 5.宫颈：粘膜充血、水肿，致使肥大、紫蓝色及变软腺体肥大，粘液增多，粘液栓，有防止感染作用2.卵巢 排卵和新卵泡发育均停止妊娠黄体，67周前产生雌激素及孕激素妊娠黄体10周完全由胎盘取 代，开始萎缩3.阴道粘膜变软，水肿充血呈紫蓝色(Chadwick征)皱襞增多

24、，伸展性增加分泌物增多，阴道pH值降低，不利于致病菌生长5.外阴 外阴部充血，皮肤增厚.大小阴唇色素沉着.大阴唇内血管增多及结缔组织松软，故伸展性增加.小阴唇皮脂腺分泌增多6.输卵管：伸长垂体催乳激素、人胎盘生乳素、雌孕激素、胰岛素、皮质醇、甲状腺激素等参与乳腺发育妊娠早期开始增大，充血明显孕妇自觉乳房发胀早孕常见表现乳腺腺泡增生导致乳腺增大并出现结节乳头增大变黑，更易勃起乳晕颜色加深，散在结节状隆起蒙氏结节(Montgomerys tubercles)妊娠末期可有初乳 乳房的变化1.心脏 ：心尖搏动左移约12cm，心浊音界稍扩大在心尖区可听及级柔和吹风样收缩期杂音，产 后逐渐消失妊娠晚期休息

25、时心率增加1015次/分心电图因心脏左移出现电轴轻微左偏约15度2.心排出量：基础心脏病孕妇易在妊娠、分娩期发生心衰妊娠l0周起逐渐增加，3234周达高峰。左侧卧位测量时 可增加30平均约80ml/次，持续此水平直至分娩临产后第二产程心排出量显著增加 循环系统的变化 3.血压 ： 妊早、中期血压偏低，2426周后轻度升高收缩压变化小，舒张压轻降，脉压差增大仰卧位低血压综合征：妊娠晚期增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少、心排出量减少使血压下降侧卧位能缓解子宫压迫，改善血液回流，妊娠中、晚期鼓励孕妇侧卧位休息1.血容量 妊娠68周开始增加，3234周达高峰，增加40-45%，约1450ml（血浆

26、1000ml，红细胞450ml-生理性血液稀释），直至分娩.2.血液成分红细胞：网织红细胞增多，RBC计数降低白细胞增多，主要为中性粒细胞增多 凝血因子： 因子、V、X增加， 、X降 低，血液为高凝状态 晚期PT和APTT均轻度缩短，凝血时间正常 纤维蛋白原增加约50%血浆白蛋白下降，至妊娠中期约为35gL，持续至分娩. 血液的改变 血液的变化早期肾血浆流量(RPF) 及肾小球滤过率(GFR)已增加，分别达35 和50尿素、肌酐等排泄增多，肾负担加重，体积略增大GFR，但肾小管对葡萄糖重吸收能力未增加，饭后糖尿者达15自妊中期肾孟及输尿管轻度扩张右旋子宫压迫右侧输尿管有尿液逆流，可致肾盂积水，孕妇易患急性肾盂肾炎，右侧多见RPF、GFR均受体位影响，仰卧位时尿量增加，故夜尿量多于日尿量 泌尿系统的变化肺活量无明显