医院感染管理质控小组工作手册

1、PAGE PAGE 80医院感染管理质控小组工作手册（年度）科室：起用日期期：医院感感染管理理手册使用说说明根据医医院感染染管理办办法的的有关规规定，为为了加强强医院感感染管理理，有效效预防和和控制医医院感染染，提高高医疗质质量，确确保医疗疗安全，使临床床各科室室的医院院感染管管理规范范化，我我们特制制定了纳雍县县妇幼保保健院医医院感染染管理手手册。要求每每一位医医务人员员必须掌掌握医院院感染管管理办法法的有关关内容并并遵照执执行。内容是：临床科科室感染染管理小小组工作作职责、科室感感染管理理小组名名单、本本年度科科室院感感工作计计划和开开展工作作记录、科室感感染病例例登记表表、多重重耐药菌菌

2、病例登登记表、各种监监测记录录（空气气、物表表、医务务人员手手、使用用中消毒毒剂、无无菌物品品、紫外外线灯等等）、医医护人员员职业暴暴露（锐锐器伤）记录等等。要求求各科室室做到：1、本本手册是是科室医医院感染染管理工工作质量量考核依依据，各各项内容容必须如如实填写写，字迹迹清楚。2、本本手册应应由监控控小组长长（科主主任或护护士长）妥善保保管，不不得让无无关人员员随意翻翻阅。3、院院感科工工作人员员将定期期对科室室医院感感染管理理的质量量进行考考核（标标准附后后），考考核结果果与奖金金挂钩，对于存存在问题题，要在在科室医医院感染染管理小小组会议议上有记记录，并并提出整整改措施施。4、如如遇医院

3、院感染管管理特殊殊情况需需记录，可另加加附页。5、本本手册按按年度编编印，每每年一册册。每科科室一册册，每年年初更换换新册，同时交交回旧册册，有院院感科集集中保管管备查。临床科室室医院感感染管理理小组职职责一、负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作，根据本本科医院院感染的的特点，制定管管理制度度，并组组织实施施。二、对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测，采取有有效措施施，降低低本科室室医院感感染发病病率；发发现有医医院感染染流行趋趋势时，及时报报告医院院感染管管理科，并积极极协助调调查。三、监督督本科室室抗菌药药物使用用情况。四、组织织本科室室预防与与控制医医院感染染知识的的培训。五

4、、督促促本科室室人员执执行无菌菌技术操操作规程程和消毒毒隔离制制度，做做好个人人防护，并按要要求做好好职业暴暴露后的的处置工工作。六、做好好对保洁洁员、陪陪住、探探视者的的卫生宣宣教及管管理工作作。七、有针针对性进进行目标标监测，采取有有效措施施，降低低本科医医院感染染发病率率。八、配合合院感科科对本科科的空气气、物表表、医务务人员手手、器械械消毒液液等进行行环境卫卫生学监监测，做做好登记记。九、按时时参加医医院组织织召开的的医院感感染管理理会议。医院感染染管理监监控医师师职责一、在科科主任护护士长及及院感专专职人员员的指导导下，负负责本科科医院感感染管理理的各项项工作，保证医医院感染染预防和

5、和控制制制度贯彻彻落实。二、负责责监督本本科医护护人员严严格执行行无菌技技术操作作规程和和消毒隔隔离制度度，做好好个人防防护。三、负责责组织本本科医护护人员预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。四、对本本科医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降低本本科室医医院感染染发病率率。五、科室室发现医医院感染染病例要及时时督促主主管医生生填报登登记卡，在244小时内内上报医医院感染染管理科科，同时时督促进进行病原原学检查查，并做做好科室室登记工工作。六、发现现有医院院感染流流行趋势势时，立立即向科科主任及及医院感感染管理理科汇报报，积极极协助调调查医院院感染发发病原囚囚，提出出

6、有效控控制措施施并积极极进行落落实。七、负责责组织对对本科医医院感染染病例进进行讨论论，记录录完善。八、监督督和指导导本科医医师合理理使用抗抗菌药物物，根据据病原学学检验及及药敏试试验结果果对感染染病人合合理用药药。医院感染染管理监监控护士士职责一、在科科主任护护士长及及院感专专职人员员的指导导下，负负责参与与本科医医院感染染管理的的各项工工作，保保证医院院感染预预防和控控制措施施的贯彻彻落实。 二、负责督督促本科科医护人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程和消消毒隔离离制度。 三、负责责组织本本科医护护人员进进行有关关医院感感染管理理知识的的业务学学习。 四、督促检检查本科科工作人人员认真真

7、做好消消毒隔离离个人防防护及医医疗废物物安全管管理等项项工作。 五、负责做做好本科科室环境境卫生学学监测和和消毒灭灭菌效果果监测工工作，不不合格者者予以反反馈。 六、对住院院病人进进行预防防医院感感染知识识的指导导和宣教教工作。医务人员员在医院院感染管管理中的的职责一、严格格执行消消毒、灭灭菌、隔隔离、无无菌操作作技术和和规程。二、掌握握抗菌药药物临床床合理应应用原则则，做到到合理、安全、经济适适用。三、熟练练掌握医医院感染染诊断标标准。四、发现现医院感感染病例例，及时时送病原原学检验验，查找找感染源源、感染染途径，积极协协助感染染管理科科控制蔓蔓延，积积极治疗疗病人，并于224小时时内填报报

8、医院感感染病例例调查表表，送至至感染管管理科；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告感感染管理理科，并并积极协协助调查查。五、积极极参加医医院感染染相关法法律、法法规、医医院感染染管理相相关工作作规范和和标准、专业技技术知识识的培训训。六、掌握握自我防防护知识识，正确确进行各各项技术术操作，预防锐锐器伤。七、严格格执行医医院医疗疗废物分分类收集集制度，减少污污染及损损伤。本科室医医院感染染管理小小组成员员组 长：副 组 长：监控医生生：监控护士士：科医院感感染管理理小组年年度工作作计划 科主任任： 一季度科科室医院院感染管管理小组组会议记记录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会

9、人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 1月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：1月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：1月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：1月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室

10、室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。1月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告1234567891011121314151617189本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）2月份医医院感染染培训记记录培训日期

11、期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：2月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：2月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：2月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu

12、/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。2月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告123456789101112131415161718本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）3月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：3月份医医院感染染管理小小组自查查情况

13、记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：3月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：3月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液

14、1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。3月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告1234567891011121314151617189本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）一季度抗抗生素使使用登记记表月份病人住院院总数抗生素使使用数抗生素使使用率1月2月3月本季平均均一季度其其他消毒毒设备监监测记录录日期设备名称称监测结果果监测人一季度职职业暴露露登记表表日期姓名部位锐器名称

15、称处理措施施是否报告告本季度合合计 例二季度医医院感染染管理活活动记录录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 4月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：4月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：4月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：4月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员

16、员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。4月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告12345678910111213141516

17、17189本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）5月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：5月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：5月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：5月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类

18、环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。5月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告123456789101112131415161718本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）6月

19、份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：6月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：6月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：6月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普

20、通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。6月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告1234567891011121314151617189本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）二季度抗抗生素使使用登记记表月份病人住院院总数抗生素使使用数抗生素使使用率1月2月3月本

21、季平均均二季度其其他消毒毒设备监监测记录录日期设备名称称监测结果果监测人二季度职职业暴露露登记表表日期姓名部位锐器名称称处理措施施是否报告告本季度合合计 例三季度医医院感染染管理活活动记录录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 7月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：7月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：7月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任

22、任; 护士长长：7月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。7月份医医院感染染病例登

23、登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告1234567891011121314151617189本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）8月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：8月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：8月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：8月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人

24、复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。8月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告123456

25、789101112131415161718本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）9月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：9月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：9月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：9月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无

26、菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。9月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告1234567891011121314151617189本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术

27、术数：手手术感染染率： （1）三季度抗抗生素使使用登记记表月份病人住院院总数抗生素使使用数抗生素使使用率7月8月9月本季平均均三季度其其他消毒毒设备监监测记录录日期设备名称称监测结果果监测人三季度职职业暴露露登记表表日期姓名部位锐器名称称处理措施施是否报告告本季度合合计 例四季度医医院感染染管理活活动记录录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 10月份份医院感感染培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：10月份份医院感感染管理理小组自自查情况况记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间

28、：10月份份医院感感染管理理质量考考核记录录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：10月份份监测登登记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组

29、织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。10月份份医院感感染病例例登记表表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告1234567891011121314151617189本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）11月份份医院感感染培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：11月份份医院感感染管理理小组自自查情况况记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：11月份份医院感感染管理理质量考考核记录录得分 扣分分 存在问题题：

30、 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：11月份份监测登登记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000

31、cfuu/g,致病菌菌不得检检出。11月份份医院感感染病例例登记表表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告123456789101112131415161718本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）12月份份医院感感染培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：12月份份医院感感染管理理小组自自查情况况记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：12月份份医院感感染管理理质量考考核记录录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：

32、12月份份监测登登记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。12月份份医院感感染病例例登记表表编号

33、住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告1234567891011121314151617189本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）四季度抗抗生素使使用登记记表月份病人住院院总数抗生素使使用数抗生素使使用率10月11月12月本季平均均四季度其其他消毒毒设备监监测记录录日期设备名称称监测结果果监测人四季度职职业暴露露登记表表日期姓名部位锐器名称称处理措施施是否报告告本季度合合计 例上半年紫紫外灯管管监测记记录日期科室灯管管编号监测结果果监测人紫外线灯灯管照射射强度70uuWcm2每半年年检测一一次，低低于者应应随时更更换。下半年紫紫外灯管

34、管监测记记录日期科室灯管管编号监测结果果监测人紫外线灯灯管照射射强度70uuWcm2每半年年检测一一次，低低于者应应随时更更换。本年度医医院感染染病例汇汇总表月 份感染人数出院人数数感染率细菌培养率无菌手术术感染率月 份感染人数数出院人数数感染率细菌培养率无菌手术术感染率172839410511612多重耐药药菌感染染病例登登记表编号姓名住院号临床诊断断检出标本本病原体抗生素耐耐药情况况主治医师师备注：多多重耐药药菌包括括：MRRSA、VREE、鲍曼曼不动杆杆菌、肺肺炎克雷雷伯、 EESBLLs MDDRABB PDRRAB及及耐碳青青霉烯的的铜绿假假单胞菌菌、肠杆杆菌科细细菌医院感染染管理小

35、小组年度度工作总总结 科主主任： 监测报告告单粘贴贴处：监测报告告单粘贴贴处：临床科室室医院感感染管理理质量考考核评分分标准科室 时间间： 总分：1000分 得分：项目检 查查 标标 准准分值考 核 细 则则扣分（一）制度建设10分1. 组组织与制制度建设设：1.1科科室医院院感染管管理小组组1.2科科室医院院感染管管理小组组职责1.3科科室医院院感染管管理制度度1.4参参加院感感知识培培训人数数2/31.5医医院感染染控制基基本知识识掌握情情况5分查看资料料组织、制制度、职职责不健健全每项项扣1分分，少一一人次扣扣1分，未回答答扣1分分，不完完整0.5分2. 建建立完善善的科室室院感管管理文

36、档档：2.1 医院相相关部门门发布的的与院感感相关的的文件、2.2 消毒效效果检测测报告整整洁、齐齐全2.3定定期进行行院感管管理质量量分析，有持续续质量改改进措施施，有记记录2.4医医院感染染各项记记录的完完成情况况5分 未建文档档本不得得分，文文件、报报告等资资料不全全扣3分分，缺一一项扣11分未完成扣扣3分（二）无菌原则20分严格执行行无菌原原则与操操作规程程：1.治疗疗室、换换药室分分区合理理、清洁洁整齐；无菌物物品及非非无菌物物品分区区存放、标识清清楚，无无菌包干干燥、外外观清洁洁，标识识清楚，分类放放置，无无过期2.无菌菌纱布、棉球、棉签等等一经打打开在224小时时内使用用，在容容

37、器外注注明开启启时间，消毒液液现用现现配3.无菌菌持物钳钳及容器器干燥使使用，每每4小时时更换一一次，注注明开启启时间4.药物物现用现现配，注注射器中中的无菌菌药液不不得超过过2小时时；无菌菌药液开开启244小时内内使用，注明开开启时间间5.酒精精、碘酒酒（碘伏伏）等消消毒剂严严格注明明开启时时间，瓶瓶盖严密密6.进入入治疗室室必须穿穿白大衣衣、戴工工作帽，在治疗疗室处理理无菌物物品、加加药、注注射等操操作时戴戴口罩7.进行行无菌操操作衣帽帽整齐、戴口罩罩，戴无无菌手套套8.灭菌菌器械及及物品由由消毒供供应中心心统一进进行清洗洗灭菌9.一次次性物品品不得重重复使用用，并由由医疗器器械采购购部门

38、统统一购入入，科室室不得自自行购入入10. 一次性性灭菌物物品存放放在清洁洁干燥的的区域，已去除除外包装装的灭菌菌物品需需入橱内内或带盖盖容器中中20分实地查看看一项不合合要求扣扣2分（三）消消毒隔离20分严格执行行消毒隔隔离制度度，防止止交叉感感染：1.治疗疗室、换换药室等等每日紫紫外线消消毒1次次，记录录规范；紫外线线灯管清清洁，每每两周用用酒精擦擦拭并记记录2.各消消毒液浓浓度符合合要求，按时监监测有记记录3.治疗疗室的治治疗车、查房车车配速干干手消毒毒剂，执执行一人人一针一一管一带带一洗手手4.查房房、换药药一病人人一洗手手（双手手无可见见污染时时用速干干手消毒毒剂）5.连续续使用呼呼吸机时时，湿化化液用无无菌蒸馏馏水每日日更换，其螺纹纹管、湿湿化槽