科室医疗质量与安全管理工作计划模板

1、2017年度科质量与安全管理工作计划时间 2021.03. 10创作：欧阳治提纲如下：一、科室年度质量与安全管理工作计划撰 写提纲。1、指导思想以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不 断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务， 优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构 建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有 效、价廉、便捷的医疗服务。2、质量与安全管理的基本原则以病人为中心，质量为核心的原则；全程、全员参与的全面质量与安全管理原则； 质量与安全管理持续改进的原则。3、医疗质量与安全管理指标：（1）临床科室主要质量指标（据三级综合医 院评审标准实施细则（以下简称v细则）等设置 但不限

2、于：主要质量指标（样表）项1指标要求（根据医院规定填写）计划完成值平均住院日（低于近三年平均值）治愈好转率（高于近三年平均值）病床周转率85%-93%抢救成功率84%入出院诊断符合率（高于近三年平均值）病床使用率$93%医院感染率W10%手卫生检查合格率100%医院感染漏报率0传染病漏报率0药品费用比率（根据医院要求定）住院抗菌药物使用率（根据医院要求定）门诊处方抗菌药物使用比率（根据医院要求定）国家基本药物使用金额比率（根据医院要求定）成份输血率100%输血病程书写合格率100%终末病历甲级率95%环节病历甲级率$95%丙级病历率0%门诊处方书写合格率295%门诊病历书写合格率$90%三基考

3、试合格率100%出院病人满意度$95%技术操作规范合格率100%医疗差错/事故/意外发生率W0设备运行完好率100%抢救物品完好率100%住院患者压疮发生数（可避免）0医院内跌倒/坠床发生数0因用药错误导致患者死亡数0疑难、危重病例讨论率100%（以下为手术科室部分）非计划二次手术发生率W%手术安全核查率100%无菌切口感染率()术后并发症发生率（可避免）0手术过程中异物遗留数0深静脉血栓发生数（可避免）0患者走失数0运送患者发生意外数0产伤发生数（产科）0（其他专科质量指标）（2）麻醉科指标见三级综合医院评审标准实 施细则4.784款及第七章第二节制定，包括但不 限于：麻醉总例数（分全麻、脊

4、柱麻、其他）、实 施镇痛治疗例数（分住院、门诊及术后镇痛）、实 施心肺复苏例数、麻醉复苏管理例数、麻醉非预期 相关事件例数、麻醉分级管理例数等；麻醉医师继 续教育达标率、复苏室病历记录完整率等。（3）重症医学科参照三级综合医院评审标准 实施细则4.921及495.2款要求设定，包括但不 限于：转入转出与标准符合率、抗菌药物合理使用 率、疾病严重程度评估率、呼吸机相关性肺炎、导 管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等。（4）急诊科参照急诊科建设与管理指南（试 行）的基本要求、三级综合医院评审标准实施 细则4.B.6.2款制定指标，包括但不限于：急诊诊 疗例数与死亡例数、进入抢救室总例数与死亡例

5、 数、急诊分科与急诊就诊例数比等。（5）特殊科室血液净化、手术室、供应室、放 射科、检验科、核医学科、放疗科、影像介入科、 药学部、疼痛科、病理科、输血科、营养科、康复 科、中医科、高压氧等医技科室围绕三甲评审标 准，制定本科室的质量控制、指标。4、临床路径与单病种管理（临床科室）（包括切不限于开展临床路径的病种数，临床路径管理覆盖率，临床路径指标的控制计划、单病 种指标控制计划等）5、医疗核心制度的培训、落实（含核心制度的培训、执行、监督自查，医疗 台账的书写管理等）6、具体措施及工作重点科室成立质量与安全管理工作小组，小组成 员及工作职责科室质量与安全管理培训的计划和安排科室对质量与安全管

6、理不到位问题的处理附件：科室医疗质量与安全管理组织机构及职责XXXX年X月X日科室医疗质量与安全管理组织机构及职责一、科室医疗质量与安全管理小组成员组长：（科主任）副组长：（科副主任、护士长）成员：（质控医师、质控护士）二、质量与安全管理小组下设管理小组1、病案质量管理小组组长：成员：（要求医生护士都要有）2、临床路径管理小组组长：欧阳治创编2021.03.10欧阳治创编 2021.03.10成员：（要求医生护士都要有）个案管理员：3、单病种管理小组组长：成员：（要求医生护士都要有）个案管理员：4、抗菌药物临床应用管理小组组长：组员：（要求医生护士都要有）个案管理员：三、科室质量与安全管理小组

7、成员工作职责：1、在院长、分管副院长、医院质量与安全管理 委员会、医疗质量与安全管理委员会、主管部门的 领导下开展科室质量与安全管理工作。2、按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗 位职责和相关诊疗规范、流程开展各项诊疗工作。3、科主任是科室医疗质量与安全管理小组组长，为科室医疗质量与安全管理工作的第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调科室医疗质量与安全管理小组的工作。负责欧阳治创编2021.03.10欧阳治创编 2021.03.10 建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核 及进行效果评价。4、科副主任担任医疗质量与安全管理小组副组 长，负责科室质量与安全管理工作的实

8、施、推进， 对质控简报反馈内容及科室质控与安全问题进行分 析、制定改进措施，撰写季度、年度质控与安全管 理工作总结，定期、及时向组长汇报。5、科室医疗质量与安全管理小组的成员在科室 领导的指导下进行科室医疗质量与安全有关内容的 日常记录，监督科室各种质量与安全记录的完整 性、及时性、准确性，并经常与医院医疗质量与安 全管理职能部门保持联络。6、科室医疗质量与安全管理小组个案管理员按 分工具体落实科室医疗质量与安全工作，协助组 长、副组长完成各项医疗质量与安全管理任务，其 中：病案质量个案管理员工作职责：按照病 历管理标准，对科室病历进行自查，并定期总结、 分析、评价，汇报给科主任；协助科主任定

9、期组 织科室医师认真学习或集中学习病历书写规范。欧阳治创编2021.03.10欧阳治创编 2021.03.10 对于科室内病历书写过程中存在的问题及主管部门 检查反馈回来的问题，及时上报科主任，并及时与 科主任协调商定改进措施；按时上交主管部门要 求完成的各类报表、数据，完成医务部交给的其他 任务。临床路径管理小组个案管理员工作职责：负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联 络；牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分 析病人变异情况；指导每日临床路径诊疗项目的 实施，加强与患者的沟通；根据临床路径实施情 况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修 订的建议、并向实施小组报告。按时上交主管部 门要求完成的各类报表、数据，完成医务部交给的 其他任务。单病种质量控制个案管理员的职责：指 导每日单病种、重点病种患者诊疗项目的实施，指 导经治疗医师、处理患者变异，加强与患者的沟 通；及时网上宜报卫生部的单病种质量报告系 统；根据病案信息科每月汇总的单病种、重点病 种评价指标，进行以上病种的实施效果评价与分欧阳治创编2021.03.10欧阳治创编 2021.03.10析，每季度、每半年书写总结分析报告，有持续改 进措施。（4）抗菌药物个案管理员工作职责：按照 抗菌药物使用质量监测指标，对科室抗菌药物使用 进行自查，并定期总结、分析、评