感染控制科制度

1、医院感染染管理组组织建设设及其职职责一、医院院感染管管理组织织建设（一）医医院感染染管理由由医院感感染管理理委员会会、感染染控制科科及科室室医院感感染管理理小组三三级管理理网络组组成。（二）医医院感染染管理委委员会由由主管院院长担任任主任委委员，由由其他副副院长及及院长助助理任副副主任委委员，委委员由医医务科、质控科科、感染染控制科科、护理理部、门门诊办、临床相相关科室室、检验验科、药药学部、供应室室、手术术室、预预防保健健科、总总务科、设备科科等科室室主要负负责人组组成。（三）医医院感染染管理委委员会办办公室设设在感染染控制科科。医院院感染管管理委员员会办公公室主任任由感染染控制科科负责人人

2、担任。（四）医医院感染染管理委委员会根根据医院院感染管管理工作作需要，由主任任委员、副主任任委员等等随时调调整委员员名单。（五）各各科室设设立医院院感染管管理小组组，医院院感染管管理小组组由科主主任、护护士长、感染控控制联络络员组成成。二、医院院感染管管理委员员会职责责（一）认认真贯彻彻医院感感染管理理方面的的法律法法规及技技术规范范、标准准，制定定本医院院预防和和控制医医院感染染的规章章制度、医院感感染诊断断标准并并监督实实施。（二）根根据预防防医院感感染和卫卫生学要要求，对对本医院院的建筑筑设计、重点科科室建设设的基本本标准、基本设设施和工工作流程程进行审审查并提提出意见见。（三）研研究并

3、确确定本医医院的医医院感染染管理工工作计划划，并对对计划的的实施进进行考核核和评价价。（四）研研究并确确定本医医院的医医院感染染重点部部门、重重点环节节、重点点流程、危险因因素以及及采取的的干预措措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任。（五）研研究并制制定本医医院发生生医院感感染暴发发及出现现不明原原因传染染性疾病病或者特特殊病原原体感染染病例等等事件时时的控制制预案。（六）建建立会议议制度，定期研研究、协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的问题。（七）根根据本医医院病原原体特点点和耐药药现状,配合药药事管理理委员会会提出合合理使用用抗菌药药物的指指

4、导意见见。（八）其其他有关关医院感感染管理理的重要要事宜。三、感染染控制科科职责（一）对对有关预预防和控控制医院院感染管管理规章章制度的的落实情情况进行行检查和和指导。（二）对对医院感感染及其其相关危危险因素素进行监监测、分分析和反反馈，针针对问题题提出控控制措施施并指导导实施。（三）对对医院感感染发生生状况进进行调查查、统计计分析，并向医医院感染染管理委委员会或或院长报报告。（四）对对医院的的清洁、消毒灭灭菌与隔隔离、无无菌操作作技术、医疗废废物管理理等工作作提供指指导。（五）对对传染病病的医院院感染控控制工作作提供指指导。（六）对对医务人人员有关关预防医医院感染染的职业业卫生安安全防护护工

5、作提提供指导导。（七）对对医院感感染暴发发事件进进行报告告和调查查分析，提出控控制措施施并协调调、组织织有关部部门进行行处理。（八）对对医务人人员进行行预防和和控制医医院感染染的培训训工作。（九）参参与抗菌菌药物临临床应用用的管理理工作。（十）对对消毒药药械和一一次性使使用医疗疗器械、器具的的相关证证明进行行审核。（十一）组织开开展医院院感染预预防与控控制方面面的科研研工作。（十二）完成医医院感染染管理委委员会或或者医疗疗机构负负责人交交办的其其他工作作。四、科室室医院感感染管理理小组职职责在科室主主任领导导下，由由护士长长及本科科兼职监监控医师师、护士士参与组组成。（一）根根据医院院感染管管

6、理工作作总体计计划，结结合本科科室医院院感染的的特点，制定本本科室管管理制度度并组织织实施。（二）负负责对本本科室内内医院感感染环节节进行监监测、控控制与管管理工作作，并切切实开展展工作，采取有有效措施施，降低低本科室室医院感感染发病病率；发发现医院院感染病病例时，需及时时送微生生物检查查，查找找感染源源、感染染途径，控制蔓蔓延，及及时报告告感染控控制科，有相应应工作记记录并能能够体现现持续改改进；出出现流行行趋势时时及时报报告，并并积极协协助感染染控制科科进行调调查，妥妥善救治治患者。（三）监监督本科科室医师师合理用用药和合合理使用用抗菌药药物，严严格掌握握使用指指征，适适应症明明确，分分线

7、分级级使用抗抗菌药物物。护士士应根据据各种抗抗菌药物物的药理理作用、配伍禁禁忌和配配置要求求，准确确执行医医嘱，观观察患者者用药后后的反应应，必要要时向经经治医师师报告。（四）监监督本科科室人员员严格执执行无菌菌技术操操作，落落实消毒毒隔离制制度和标标准预防防各项措措施。（五）按按规定进进行消毒毒灭菌效效果和环环境卫生生学监测测，符合合有关标标准要求求。（六）组组织本科科室人员员的预防防和控制制医院感感染知识识的培训训，定期期组织医医护人员员学习医医院感染染管理相相关法律律、法规规、规范范、标准准，并有有学习记记录。（七）做做好对保保洁人员员、患者者、陪住住、探视视人员的的卫生学学管理。五、各

8、部部门在医医院感染染管理工工作中的的职责（一）医医务人员员在医院感感染管理理工作中中的职责责1.严格格执行无无菌技术术操作规规程等医医院感染染管理的的各项规规章制度度。2.掌握握抗菌药药物临床床合理应应用原则则，做到到合理使使用。3.掌握握医院感感染诊断断标准。4.发现现医院感感染病例例，及时时送微生生物检查查，查找找感染源源、感染染途径，控制蔓蔓延，积积极治疗疗病人，如实填填表报告告；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告感染控控制科，并协助助调查。发现法法定传染染病，按按传染染病防治治法的的规定报报告。5.参加加预防、控制医医院感染染知识的的培训。6.掌握握自我防防护知识识，正确确

9、进行各各项技术术操作，预防锐锐器刺伤伤。（二）医医务科在在医院感感染管理理工作中中的职责责1.将医医院感染染管理作作为医疗疗质量管管理的重重要内容容，督促促医务人人员认真真执行相相关工作作制度。2.协助助组织医医师和医医技部门门人员预预防、控控制医院院感染知知识的培培训；负负责督促促医师和和医技人人员医院院感染管管理相关关制度的的落实。3.落实实医师、医技人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程，合合理治疗疗、合理理使用抗抗菌药物物，执行行一次性性使用无无菌医疗疗用品的的管理制制度。4.发生生医院感感染暴发发或流行行趋势时时，及时时组织相相关科室室、部门门，协助助感染控控制科开开展流行行病学调调

10、查与控控制工作作；调配配医师人人力，积积极组织织对患者者的治疗疗和善后后处理。（三）护护理部在在医院感感染管理理工作中中的职责责1.协助助组织全全院护理理人员预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。2.监督督、指导导护理人人员无菌菌技术操操作、消消毒、灭灭菌与隔隔离、一一次性使使用医疗疗用品的的管理等等医院感感染相关关制度的的落实。3.发生生医院感感染流行行或暴发发趋势时时，根据据需要进进行护士士人力调调配。（四）药药学部在在医院感感染管理理工作中中的职责责1.药学学部根据据临床需需要和药药事管理理与药物物治疗学学委员会会对消毒毒灭菌药药剂选购购的审定定意见进进行采购购，监督督进货产产品的质质

11、量，并并按有关关要求进进行登记记；2.所购购消毒剂剂应有卫生生部颁发发的国国产（或或进口）消毒药药剂和消消毒器械械卫生许许可批件件。进进口产品品应具有生生产日期期、失效效期等中中文标识识。3.药学学部开展展以病人人为中心心的药学学管理工工作模式式，开展展以合理理用药为为核心的的临床药药学工作作模式。及时收收集抗菌菌药物的的安全性性和疗效效等信息息，为临临床合理理应用抗抗菌药物物提供服服务。4.药学学专业技技术人员员按照抗菌药药物临床床应用指指导原则则的要要求，对对处方用用药进行行适宜性性审核的的同时，要进行行合理性性审核。发现不不合理使使用抗菌菌药物时时，及时时告知处处方医师师。情节节严重的的

12、拒绝调调配，并并向“抗菌药药物管理理小组”报告。5.负责责我院抗抗菌药物物的应用用管理，定期总总结、分分析和通通报应用用情况。6.及时时为临床床提供抗抗菌药物物信息，为合理理使用抗抗菌药物物提供依依据。7.督促促临床人人员严格格执行抗抗菌药物物应用的的管理制制度和应应用原则则。8.指导导配合医医师做好好各种标标本的留留取和送送检工作作，提高高用药前前相关标标本的送送检率。9.开展展抗菌药药物临床床应用的的监测，以控制制抗菌药药物不合合理应用用。10.配配合感染染控制科科进行输输液反应应调查。（五）总总务科在在医院感感染管理理工作中中的职责责1.总务务科负责责组织医医疗废物物的收集集、运送送及无

13、害害化处理理工作。2.负责责组织污污水的处处理、排排放工作作，符合合国家“污水排排放标准准”要求。（六）检检验科在在医院感感染管理理工作中中的职责责1.检验验科负责责医院感感染常规规微生物物学监测测。2.开展展医院感感染病原原微生物物的培养养、分离离鉴定、药敏试试验及特特殊病原原体的耐耐药性监监测，定定期总结结、分析析，向有有关部门门反馈，并向全全院公布布。3.发生生医院感感染流行行或暴发发时，承承担相关关检测工工作。4.定期期提供合合理使用用抗菌药药物信息息和药敏敏试验结结果。临床科室室医院感感染管理理制度一、成立立科室医医院感染染管理小小组，在在科主任任领导下下履行工工作职责责。科室医医院

14、感染染管理小小组每周周进行自自查，每每月召开开会议，及时记记录。研研究解决决本科室室医院感感染存在在问题，记录相相关工作作并持续续改进。二、每月月组织本本科室学学习感染染管理相相关知识识及法律律法规，及时记记录。三、落实实医院感感染管理理相关制度度及操作作规程。四、提高高本科室室人员手手卫生依依从性及及正确性性，保障障洗手与与手消毒毒效果。五、对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测、记录并并上报感感染控制制科。六、发现现有医院院感染暴暴发趋势势时，及及时报告告感染控控制科，采取有有效地控控制措施施，并积积极配合合医院感感染暴发发或疑似似暴发的的调查。七、提高高微生物物送检率率，促进进抗菌药

15、药物合理理使用。八、严禁禁复用一一次性无无菌医疗疗用品。九、规范范使用无菌菌物品、消毒药药械。十、执行行标准预预防、规规范操作作，预防防职业暴暴露。十一、对对传染病病患者的的处理符符合传染染病管理理的有关关规定。十二、正正确处理理医疗废废物，防防止流失失、泄露露、扩散散和意外外事故发发生。医院感染染管理制制度落实实情况检检查及指指导流程程临床科室室感染控控制联络络制度各临床科科室及急急诊科任任命“感染控控制联络络员”二名，由各科科室主任任及护士士长任命命责任心心强、具具有一定定感控经经验的医医生和护护士各一一名，称称为“临床医医院感染染兼职医医生”和“临床医医院感染染兼职护护士”。一、“临临床

16、医院院感染兼兼职医生生”职责（一）在在科主任任的领导导下，负负责本科科室医院院感染监监测、控控制计划划的实施施，对感感染原因因、感染染环节和和感染危危险因素素进行监监测，针针对病因因采取有有效控制制措施，以降低低科室医医院感染染发病率率。（二）监监督和检检查本科科室医务务人员无无菌操作作、消毒毒隔离技技术的应应用和合合理使用用抗菌药药物的情情况，并并将所发发现的问问题及时时反馈给给科主任任以便及及时整改改。（三）发发现疑似似或确诊诊为医院院感染的的病人时时，应督督促该病病人的主主管医生生及时送送检标本本，进行行细菌培培养和药药敏试验验，并及及时填报报医院院感染病病例监测测报告表表。（四）一一旦

17、发现现医院感感染暴发发和流行行趋势时时，应立立即通知知科主任任和感染染控制科科，并且且积极协协助专职职人员开开展流行行病学调调查，判判断传播播途径，采取有有效措施施控制医医院感染染的发展展和蔓延延。（五）监监督本科科室医生生及时准准确地完完成院方方规定的的各种医医院感染染监测资资料的上上报工作作。（六）在在科主任任领导下下，组织织本科室室开展预预防、控控制医院院感染知知识的培培训工作作，或在在感染控控制专职职人员的的协助下下进行相相关内容容的培训训。二、“临临床医院院感染兼兼职护士士”职责（一）在在护理部部、科护护士长的的领导下下，监督督、检查查本科室室医院院感染管管理制度度、消毒隔隔离制度度

18、和无菌操操作规范范的实实施情况况。（二）在在日常护护理工作作中，发发现病人人有院内内感染征征象，应应立即通通报主管管医生，及时留留取标本本送细菌菌学检查查及药敏敏试验。（三）监监督病房房日常消消毒与终终末消毒毒工作；监督传传染病病病人、感感染病人人及特殊殊多重耐耐药菌株株感染病病人的隔隔离、消消毒管理理情况；监督高高危、高高敏病人人的隔离离工作。（四）监监督、检检查病房房消毒药药剂的配配制及消消毒器械械的使用用情况，以及一一次性医医疗用品品的使用用和管理理情况。（五）监监督本科科室对陪陪床、探探视人员员的卫生生学管理理与日常常宣教工工作的落落实情况况。（六）监监督对本本科室病病人进行行有关医医

19、院感染染知识宣宣传工作作的落实实情况；组织或或在感染染控制科科的协助助下，开开展对科科内护理理人员进进行医院院感染知知识的相相关培训训工作。六、消毒毒灭菌监监测符合合相关行行业标准准。七、环境境卫生学学监测符符合相关关行业标标准及国国家规定定。医院感染染病例监测测、报告告制度一、医院院感染病病例监测测项目符合合医院院感染监监测规范范的要要求。二、采取取前瞻性性监测方方法进行行全院综合合性监测测。感染染控制科科每月对对监测资资料进行行汇总，每季度度进行分分析，通通过不同同途径向向全院通通报。三、每年年应开展展医院感感染现患患率调查查，掌握握医院感感染的现现状。四、感染染控制科科人员对对报告的的医

20、院感感染病例例进行审审核，以以保证报报告病例例的可靠靠性、真真实性。五、根据据医院的的特点、医院感感染的重重点和难难点开展展目标性性监测。六、感染染控制科科每日查查看医院院感染实实时监控控系统，发现医医院感染染病例或或疑似医医院感染染病例，通过“院感通通讯客户户端”提示临临床医生生及时确确认，明确为为医院感感染病例例的应24小小时内上上报感染染控制科科，逾期不不报视为为漏报。七、短时时间内发发现在同同一病区区三例以以上临床床症候群群相同的的病例应应立即电电话通知知感染控控制科，防止暴暴发流行行。不及时时报告的的个人与与科室按按规定处处理。八、确诊诊为传染染病的医医院感染染病例，按按传染病病防治

21、法法的有关关规定进进行报告告。九、指定定专人负负责医院院感染监监测信息息网络直直报，科科主任组组织人员员审核上上报信息息的真实实性及准准确性。十、采用用网络直直报的方方式向自自治区医医院感染染管理质质量控制制中心报报告监测测数据，感染病病例至少少每周向向自治区区院感质质控中心心报告一一次，要要求网络络直报的的特殊医医院感染染实行224小时时内网络络直报。文件名医院感染染病例监监测报告告流程医生发现医院感染病例填写医院感染病例监测报告表感染控制科对出院病历进行检查，收集相关资料发现医院感染病例病程记录中记录及病历首页填写医院感染诊断患者出院时补充相关内容进行医院感染诊断核实确诊为医院感染病例确定

22、为漏报通知责任医生纳入质控每月末汇总并计算各项医院感染指标电话通知感染控制科接收表格向医院感染管理委员会及临床科室反馈为统计室提供相关数据感染控制科审核执行部门门感染控制制科责任人感染控制制科科长长医院感染染暴发及及医院感感染突发发事件的的监测、上报制制度一、病区区短时间间内发生生3例以以上同种种同源感感染病例例；或者者短时间间内出现现3例以以上临床床症候群群相似、怀疑有有共同感感染源的的感染病病例；或或者3例例以上怀怀疑有共共同感染染源或感感染途径径的感染染病例现现象时，责任医医生应立立即报告告科室负负责人及及感染控控制科，感染控控制科应应于第一一时间到到达现场场进行调调查，同同时通知知医务

23、科科、护理理部等相相关部门门协助工工作。初初步证实实暴发或或疑似暴暴发后，立即报报告医院院感染管管理委员员会主任任委员。组织医医院感染染管理委委员会相相关人员员进行调调查，确确认暴发发或疑似似暴发，经院长长（医院院法定代代表人）批示，由感染染控制科科按时限限报告所所在地县县级卫生生行政部部门。二、经调调查证实实发生以以下情形形时，应应当于112小时时内向所所在地县县级卫生生行政部部门报告告，并同同时向所所在地疾疾病预防防控制机机构报告告。（一）55例以上上疑似医医院感染染暴发。（二）33例以上上医院感感染暴发发。三、经调调查证实实发生以以下情形形时，在在2小时时内向所所在地县县级卫生生行政部部

24、门报告告，并同同时向所所在地疾疾病预防防控制机机构报告告。（一）110例以以上的医医院感染染暴发。（二）发发生特殊殊病原体体或者新新发病原原体的医医院感染染。（三）可可能造成成重大公公共影响响或者严严重后果果的医院院感染。四、医院院感染暴暴发属法法定传染染病时应应按照传传染病报报告程序序上报。五、感染染控制科科专人负负责医院院感染暴暴发信息息网络直直报，定定期更换换我院“医院感感染暴发发上报工工作平台台”用户密密码。六、对于于已经证证实的医医院感染染暴发，登录卫卫生部医医院管理理研究所所（主页hhttpp：/n），在“医院感感染暴发发上报工工作平台台”中进行信信息录入入、报告告（我院院用户名名

25、1500702200001）。七、发生生其他医医院感染染突发事事件时，科室负责责人立即即报告感感染控制制科。医医院根据据事件性性质采取取相应的的应急预预案处置置，及时时向所在在地县级级卫生行行政部门门报告，并同时时向所在在地疾病病预防控控制机构构报告。八、医院院发生医医院感染染突发事事件时，应及时时上报，不瞒报报、缓报报和谎报报；如出出现以上上不当行行为，应应追究当当事人及及各级各各部门负负责人的的责任。文件名医院感染染暴发报报告处置置流程短时间内发生3例以上临床症候群相似的感染病例感染控制科（电话7152、7573）科室责任医生发现报告流行病学调查初步确认医院感染暴发开展院长（电话7001）

26、、分管院长（电话7002）隔离患者、加强消毒及查找感染原因汇报控制措施并落实制定书写调查报告、制定防范措施总结按规范要求报告海拉尔区卫生局应急办（电话8340506及海拉尔区疾病预防控制中心（电话8353121、835311513347035048）上报排除医院感染暴发审核确认医院感染暴发组织医院感染管理委员会相关人员执行部门门感染控制制科责任人感染控制制科科长长多重耐药药菌医院院感染管管理制度度一、加强强多重耐耐药菌的的医院感感染管理理各临床科科室严格格执行“多重耐耐药菌的的预防与与控制措措施”。当发发现有多多重耐药药菌株流流行可能能时，感

27、感染控制制科应及及时组织织调查，临床科科室、微微生物实实验室应应密切协协作，并并在全院院公布感感染发生生情况，报告医医院感染染管理委委员会，组织人人员进行行流行病病学调查查。二、开展展耐甲氧氧西林金金黄色葡葡萄球菌菌（MRRSA）、耐万万古霉素素肠球菌菌（VRRE）、产超广广谱-内酰酰胺酶（ESBBLs）细菌、多重耐耐药/泛泛耐药鲍鲍曼不动动杆菌、多重耐耐药/泛泛耐药铜铜绿假单单胞菌、耐碳青青霉烯类类铜绿假假单胞菌菌等多重重耐药菌菌的目标标性监测测三、加强强对从其其他医院院转入者者及易感感者的检检查，尤尤其是对对年老体体弱、有有严重基基础疾病病的免疫疫力低下下患者、接受侵侵入性检检查治疗疗如气

28、管管切开患患者、住住院时间间长及近近期使用用广谱、高档抗抗菌药物物治疗的的患者等等高危人人群要严严密监测测。 四、多重重耐药菌菌的发现现与诊断断主要依依赖于病病原微生生物检测测结果。临床科科室应及及时送检检，做到到早发现现、早诊诊断多重重耐药菌菌感染患患者和定定植患者者；同时时做好控控制措施施，以防防扩散、流行。 五、微生生物实验验室发现现时及时时通过多多种途径径报告感感染控制制科， 感染染控制科科专职人人员接到到报告后后及时督督导临床床科室落落实预防防控制措措施。六、临床床医生确确诊为医医院感染染的应在244小时内内上报感感染控制制科。 多重耐药药菌监测测、报告告、处置置流程患者（感染性疾病

29、）有致病菌生长非多重耐药菌无致病菌生长普通患者诊治多重耐药菌微生物送检检验科微生物室指导、督查、检查报告实施接触隔离措施患者复查2次阴性解除隔离措施临床科室检验科出具检验报告，并标注“多重耐药菌”感染控制科填写多重耐药菌一览表多重耐药药菌患者者进行医医疗检查查的消毒毒隔离措措施一、医技技科室：1.医务务人员在在直接接接触多重重耐药菌菌患者前前后应洗手或或使用速速干手消消毒剂进进行有效效的手卫卫生。2.多重重耐药菌菌患者检检查后，立即对对物体表表面、地地面进行行清洁消消毒，用用5000-10000mmg/LL含氯消消毒剂擦擦拭。3.与患患者直接接接触的的相关医医疗器械械立即清清洁消毒毒，精密密仪

30、器表表面可用用75%酒精擦擦拭，检检查器械械与患者者接触部部位的消消毒方法法按附表表处置。遇污染染时随时时擦拭消消毒。消消毒处理理后再进进行下一一例患者者的检查查。4.检查查床上的的检查垫垫应能将将患者包包裹，检检查后按按医疗废废物处理理，用医医疗废物物袋盛装装，并注注明产生生科室、产生时时间及医医疗废物物的种类类。检查查垫由医医技科室室配备或或临床科科室自带带。5.进入入临床科科室进行行床边检检查的仪仪器，在在进入病病室前及及检查完完毕后进进行消毒毒处理，用10000mmg/LL含氯消消毒剂或或75%酒精进进行擦拭拭。二、临床床科室：1.多重重耐药菌菌患者外外出进行行诊疗时时，应有有科室的的

31、护士陪陪同，随随身携带带速干手手消毒剂剂。2.陪检检护士应应提前告告知医技技科室该该患者为为多重耐耐药菌感感染者，以便医医技科室室做好消消毒隔离离措施。3.外出出诊疗时时使用的的物品如如轮椅、担架等等，每次次使用后后应清洗、消毒，用10000mmg/LL含氯消消毒剂擦擦拭。4.使用用患者的的病床外外出检查查时，检检查前对对病床进进行消毒毒，以降降低多重重耐药菌菌传播的的机会。5.陪同同检查的的医护人人员或家家属，在在直接接接触多重重耐药菌菌患者前前后应洗手或或使用速速干手消消毒剂进进行有效效的手卫卫生。多重耐药药菌患者者进行医医疗检查查的流程程多重耐药菌患者外出检查医生通知陪检护士通知医技科室

32、1.对患者及家属进行宣教2.若使用患者的病床，检查前请消毒3.携带速干手消毒剂使用轮椅、担架等检查的，用后进行清洗、消毒。用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。医务人员实施标准预防，并对患者及家属进行宣教检查后：1.物体表面、地面进行清洁消毒，用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。2.患者直接接触的相关医疗器械立即清洁消毒，消毒方法按要求处置。手卫生制制度一、为医医务人员员执行手手卫生提提供有效效、便捷捷的手卫卫生设施施，包括括洗手池池、水龙龙头、流流动水、清洁剂剂、干手手用品、手消毒毒剂等。卫生手手消毒剂剂应符合合国家有有关规定定，宜使使用一次次性包装装。外科科手消毒毒剂应取取得卫生生部卫生

33、生许可批批件，有有效期内内使用。二、医院院定期开开展手卫卫生全院院培训，采取多多种形式式和内容容对医务务人员进进行手卫卫生知识识和正确确的手卫卫生方法法的培训训。三、医务务人员应应掌握手手卫生知知识和正正确的手手卫生方方法，保保障洗手手与手消消毒的效效果。四、感染染控制科科、护理理部、医医务科负负责对医医务人员员的手卫卫生工作作的指导导和监督督，纳入入绩效考考核。五、科室室主任和和护士长长负责本本病区医医务人员员手卫生生的具体体落实和和日常监监督，提提高医务务人员手手卫生的的依从性性及正确确性。六、手消消毒效果果应达到到如下相相应要求求：（一）卫卫生手消消毒监测测的细菌菌菌落总总数应10cff

34、u/ccm2。（二）外外科手消消毒监测测的细菌菌菌落总总数应5cfuu/cmm2。（三）医医务人员员的手均均不得检检出致病病微生物物。七、定期期对全院院进行手手卫生依依从性及及正确性性调查，查看医医护人员员是否按按要求做做手卫生生。每年对重重点科室室进行手手卫生效效果监测测。八、根据据各科室室每月患患者占床床日数及及手消毒毒剂领取取量，计算各各科室每每床日手手消液使使用量，未达到到预期值值的纳入入绩效考考核。手卫生实实施规范范一、洗手手与卫生生手消毒毒设施（一）设设置流动动水洗手手设施。（二）手手术室、产房、导管室室、层流流洁净病病房、骨骨髓移植植病房、重症监监护病房房、新生生儿室、母婴室室、

35、血液液透析病病房、烧烧伤病房房、感染染性疾病病科、口口腔科、供应室室等重点点部门应应配备非非手触式式水龙头头。尽可可能在诊诊疗区域域配备非非手触式式水龙头头。（三）应应配备清清洁剂。盛放皂皂液的容容器宜为为一次性性使用，重复使使用的容容器应每每周清洁洁与消毒毒。皂液液有浑浊浊或变色色时及时时更换，并清洁洁、消毒毒容器。（四）应应配备干干手物品品或者设设施，避避免二次次污染。（五）应应配备合合格的速速干手消消毒剂。（六）手手卫生设设施的设设置应方方便医务务人员使使用。二、外科科手消毒毒设施（一）应应配置洗洗手池。洗手池池设置在在手术间间附近，水池大大小、高高矮适宜宜，能防防止洗手手水溅出出，池面

36、面应光滑滑无死角角易于清清洁。洗洗手池应应每日清清洁与消消毒。（一）洗洗手池及及水龙头头的数量量应根据据手术间间的数量量设置，水龙头头数量应应不少于于手术间间的数量量，水龙龙头开关关应为非非手触式式。（二）应应配备清清洁剂，盛放皂皂液的容容器宜为为一次性性使用，重复使使用的容容器应每每周清洁洁与消毒毒。皂液液有浑浊浊或变色色时及时时更换，并清洁洁、消毒毒容器。（三）应应配备清清洁指甲甲用品；可配备备手卫生生的揉搓搓用品。如配备备手刷，刷毛应应柔软，并定期期检查，及时剔剔除不合合格手刷刷。（四）手手消毒剂剂的出液液器应采采用非手手触式。消毒剂剂宜采用用一次性性包装，重复使使用的消消毒剂容容器应每

37、每周清洁洁与消毒毒。（五）应应配备干干手物品品。干手手巾应每每人一用用，用后后清洁、灭菌；盛装消消毒巾的的容器应应每次清清洗、灭灭菌。（六）应应配备计计时装置置、洗手手流程及及说明图图。三、洗手手与卫生生手消毒毒应遵循循的原则则：（一）当当手部有有血液或或其他体体液等肉肉眼可见见的污染染时，应应用肥皂皂（皂液液）和流流动水洗洗手。（二）手手部没有有肉眼可可见污染染时，宜宜使用速速干手消消毒剂消消毒双手手代替洗洗手。四、在下下列情况况下，医医务人员员应选择择洗手或或使用速速干手消消毒剂：（一）直直接接触触每个患患者前后后，从同同一患者者身体的的污染部部位移动动到清洁洁部位时时。（二）接接触患者者

38、黏膜、破损皮皮肤或伤伤口前后后，接触触患者的的血液、体液、分泌物物、排泄泄物、伤伤口敷料料等之后后。（三）穿穿脱隔离离衣前后后，摘手手套后。（四）进进行无菌菌操作、接触清清洁、无无菌物品品之前。（五）接接触患者者周围环环境及物物品后。（六）处处理药物物或配餐餐前。五、医务务人员在在下列情情况时应应先洗手手，然后后进行卫卫生手消消毒：（一）接接触患者者的血液液、体液液和分泌泌物以及及被传染染性致病病微生物物污染的的物品后后。（二）直直接为传传染病患患者进行行检查、治疗、护理或或处理传传染患者者污物之之后。六、医务务人员卫卫生手消消毒应遵遵循的方方法：（一）取取适量的的速干手手消毒剂剂于掌心心。（

39、二）严严格按照照医务人人员洗手手方法揉揉搓的步步骤进行行揉搓。（三）揉揉搓时保保证手消消毒剂完完全覆盖盖手部皮皮肤，直直至手部部干燥。七、外科科手消毒毒应遵循循以下原原则：（一）先先洗手，后消毒毒。（二）不不同患者者手术之之间、手手套破损损或手被被污染时时，应重重新进行行外科手手消毒。八、外科科手消毒毒的洗手方方法与要要求（一）洗洗手之前前应先摘摘除手部部饰物，并修剪剪指甲，长度应应不超过过指尖。（二）取取适量的的清洁剂剂清洗双双手、前前臂和上上臂下11/3，并认真真揉搓。清洁双双手时，应注意意清洁指指甲下的的污垢和和手部皮皮肤的皱皱褶处。（三）流流动水冲冲洗双手手、前臂臂和上臂臂下1/3。（

40、四）使使用干手手物品擦擦干双手手、前臂臂和上臂臂下1/3。九、外科科手消毒毒的免冲洗洗手消毒毒方法取适量的的免冲洗洗手消毒毒剂涂抹抹至双手手的每个个部位、前臂和和上臂下下1/33，并认认真揉搓搓直至消消毒剂干干燥。手手消毒剂剂的取液液量、揉揉搓时间间及使用用方法遵遵循产品品的使用用说明。十、外科科手消毒毒的注意事事项（一）不不应戴假假指甲，保持指指甲和指指甲周围围组织的的清洁。（二）在在整个手手消毒过过程中应应保持双双手位于于胸前并并高于肘肘部，使使水由手手部流向向肘部。（三）洗洗手与消消毒可使使用海绵绵、其他他揉搓用用品或双双手相互互揉搓。（四）术术后摘除除外科手手套后，应用肥肥皂（皂皂液）

41、清清洁双手手。（五）用用后的清清洁指甲甲用具、揉搓用用品如海海绵、手手刷等，应放到到指定的的容器中中；揉搓搓用品应应每人使使用后消消毒或者者一次性性使用；清洁指指甲用品品应每日日清洁与与消毒。消毒灭菌菌制度一、进入入人体无无菌组织织、器官官、腔隙隙，或接接触人体体破损皮皮肤、破破损黏膜膜、组织织的诊疗疗器械、器具和和物品应应进行灭灭菌。二、接触触完整皮皮肤、完完整黏膜膜的诊疗疗器械、器具和和物品应应进行消消毒。三、重复复作用的的诊疗器器械、器器具和物物品，使使用后应应先清洁洁，再进进行消毒毒或灭菌菌。四、被朊朊病毒、气性坏坏疽及突突发不明明原因的的传染病病病原体体污染的的诊疗器器械、器器具和物

42、物品，应应执行消毒技技术规范范的规规定。五、耐热热、耐湿湿的手术术器械，应首选选压力蒸蒸汽灭菌菌，不应应采用化化学消毒毒剂浸泡泡灭菌。六、保持持诊疗环环境表面面的清洁洁与干燥燥，遇污污染应及及时进行行有效的的消毒；对感染染高风险险的部门门应定期期进行消消毒。七、环境境与物体体表面，一般情情况下先先清洁，再消毒毒；当受受到患者者的血液液、体液液等污染染时，先先去除污污染物，再清洁洁与消毒毒。八、根据据物品污污染后导导致感染染的风险险高低选选择相应应的消毒毒或灭菌菌方法：（一）高高度危险险性物品品，应采采用灭菌菌方法处处理。（二）中中度危险险性物品品，应采采用达到到中水平平消毒以以上效果果的消毒毒

43、方法。（三）低低度危险险性物品品，宜采采用低水水平消毒毒方法，或做清清洁处理理；遇有有病原微微生物污污染时，针对所所污染病病原微生生物的种种类选择择有效的的消毒方方法。九、根据据物品上上污染微微生物的的种类、数量选选择消毒毒或灭菌菌方法：（一）对对受到致致病菌芽芽孢、真真菌孢子子、分枝枝杆菌和和经血传传播病原原体（乙乙型肝炎炎病毒、丙型肝肝炎病毒毒、艾滋滋病病毒毒等）污污染的物物品, 应采用用高水平平消毒或或灭菌。（二）对对受到真真菌、亲亲水病毒毒、螺旋旋体、支支原体、衣原体体等病原原微生物物污染的的物品，应采用用中水平平以上的的消毒方方法。（三）对对受到一一般细菌菌和亲脂脂病毒等等污染的的物

44、品， 应采采用达到到中水平平或低水水平的消消毒方法法。（四）杀杀灭被有有机物保保护的微微生物时时，应加加大消毒毒药剂的的使用剂剂量和（或）延延长消毒毒时间。（五）消消毒物品品上微生生物污染染特别严严重时, 应加加大消毒毒药剂的的使用剂剂量和（或）延延长消毒毒时间。十、根据据消毒物物品的性性质选择择消毒或或灭菌方方法：（一）耐耐高热、耐湿的的诊疗器器械、器器具和物物品，应应首选压压力蒸汽汽灭菌；耐热的的油剂类类和干粉粉类等应应采用干干热灭菌菌。（二）不不耐热、不耐湿湿的物品品，宜采采用低温温灭菌方方法如环环氧乙烷烷灭菌、过氧化化氢低温温等离子子体灭菌菌或低温温甲醛蒸蒸汽灭菌菌等。（三）物物体表面

45、面消毒，应考虑虑表面性性质，光光滑表面面宜选择择合适的的消毒剂剂擦拭或或紫外线线消毒器器近距离离照射；多孔材材料表面面宜采用用浸泡或或喷雾消消毒法。十一、医医务人员员应掌握握消毒与与灭菌的的基本知知识和职职业防护护技能。十二、使使用的消消毒产品品应符合合国家有有关规定定，并应应对消毒毒产品的的相关证证明进行行审核，存档备备案。十三、为为从事诊诊疗器械械、器具具和物品品清洗、消毒与与灭菌的的工作人人员提供供相应的的防护用用品，保保障医务务人员的的职业安安全。十四、定定期对消消毒工作作进行检检查与监监测，及及时总结结分析与与反馈，如发现现问题应应及时纠纠正。十五、从从事清洁洁、消毒毒、灭菌菌效果监

46、监测的人人员应经经过专业业培训，掌握相相关消毒毒灭菌知知识，熟熟悉消毒毒产品性性能，具具备熟练练的检验验技能；清洁、消毒与与灭菌的的效果监监测应遵遵照附录录A的规规定。隔离预防防制度一、在新新建、改改建与扩扩建时，建筑布布局应符符合医院院卫生学学要求，并应具具备隔离离预防的的功能，区域划划分应 明确、标识清清楚。二、应加加强医务务人员隔隔离与护护防知识识的培训训，为其其提供合合适、必必要的防防护用品品，正确确掌握常常见传染染病的传传播途径径、隔离离方式和和防护技技术，熟熟练掌握握操作规规程。三、隔离离的实施施应遵循循“标准预预防” 和“基于疾疾病传播播途径的的预防”的原则则。一种种疾病可可能有

47、多多重传播播途径时时，应在在标准预预防的基基础上，采取相相应传播播途径的的隔离与与预防。四、医务务人员的的手卫生生应符合合医务务人员手手卫生规规范。五、应加加强传染染病患者者的管理理，包括括隔离患患者，严严格执行行探视视病员制制度。 六、应采采取有效效措施，管理感感染源、切断传传播途径径和保护护易感人人群。七、隔离离区域的的消毒应应符合国国家有关关规定。八、隔离离病室应应有隔离离标志，并限制制人员的的出入，黄色为为空气传传播的隔隔离，粉粉色为飞飞沫传播播的隔离离，蓝色色为接触触传播的的隔离。九、传染染病患者者或可疑疑传染病病患者应应安置在在单人隔隔离房间间。十、受条条件限制制的医院院，同种种病

48、原体体感染的的患者可可安置于于一室。消毒药械械管理制制度一、医院院感染管管理委员员会负责责全院使使用的消消毒、灭灭菌药械械的监督督管理。二、感染染控制科科（医院院感染管管理委员员会办公公室）按按照国家家有关规规定，对对拟购入入的消毒毒、灭菌菌药械的的资质进进行审核核，并具具体负责责医院消消毒、灭灭菌药械械的购入入、存储储和使用用进行监监督、检检查和指指导。三、感染染控制科科负责对对消毒、灭菌药药械使用用效果进进行抽查查，对存存在的问问题及时时汇报医医院感染染管理委委员会并并提出改改进措施施。四、采购购部门应应根据临临床需要要和医院院感染管管理委员员会的审审核意见见进行采采购，按按国家规规定查验

49、验所需证证件，监监督进货货质量。五、医院院应建立消消毒、灭灭菌药械械的采购购和出入入库登记记制度并并由专人人负责。六、医院院自配消消毒药时时，应建建立消毒毒剂使用用登记册册，登记记配制浓浓度、配配制日期期、有效效日期、操作人人姓名等等内容，并严格格按照无无菌技术术操作程程序和所所需浓度度配制。七、医院院使用消消毒器械械时也应应建立使使用登记记册，登登记消毒毒对象、消毒时时间、操操作者和和定期消消毒效果果的监测测结果以以备查验验。八、使用用部门应应严格按按照消毒毒、灭菌菌药械的的使用范范围、方方法、注注意事项项执行；掌握消消毒、灭灭菌药械械的使用用浓度、配制方方法、消消毒对象象、更换换时间、影响

50、因因素等，发现问问题及时时报告感感染控制制科。九、禁止止医院使使用过期期、淘汰汰、无合合格证明明的消毒毒、灭菌菌药械。一次性使使用无菌菌医疗用用品管理理制度一、医院院所用一一次性使使用无菌菌医疗用用品应统一采采购，组组织采购购的人员员应具有有较高的的道德素素质和高高度责任任感，根根据我院院临床需需要拟定定合理的的采购供供应计划划。严格格按照采采购计划划及时购购货，杜杜绝超量量购货造造成的积积压浪费费。二、采购购部门应应从取得得省级以以上药品品监督管管理部门门颁发的的医疗疗器械生生产企业业许可证证、医疗器器械产品品注册证证的生生产企业业或取得得医疗疗器械经经营企业业许可证证的经经营企业业购进合合

51、格产品品；进口口的一次次性导管管等无菌菌医疗用用品应具具有国务务院药品品监督管管理部门门颁发的的医疗疗器械产产品注册册证。三、建立立健全与与医疗有有业务联联系的供供应商档档案。四、每次次购置，采购部部门应进行质质量验收收，定货货合同、发货地地点及货货款汇寄寄帐号应应与生产产企业（经营企企业）相相一致，并查验验每箱产产品的检检验合格格证、生生产日期期、消毒毒或灭菌菌日期及及产品标标识和失失效期等等，进口口的一次次性导管管等无菌菌医疗用用品应具具灭菌日日期、失失效期等等中文标标识。五、医院院采购部部门专人人负责建建立登记记帐册，记录到到货的时时间、生生产厂家家、供货货单位、产品名名称、数数量、规规

52、格、单单价、产产品批号号、消毒毒或灭菌菌日期、失效日日期、出出厂日期期、卫生生许可证证号、供供需双方方经办人人姓名等等，记录录应详实实完整。六、物品品存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，距距地面10ccm，距距墙壁10ccm，距距顶50ccm；防防止破损损、失效效、霉变变的发生生。七、临床床使用一一次性无无菌医疗疗用品前前应认真真检查，若发现现包装标标识不符符合标准准，包装装有破损损、失效效期和产产品有无无不洁等等不得使使用；若若使用中中发生热热原反应应、感染染或其它它异常情情况时，应立即即停止使使用，并并按规定定详细记记录现场场情况，应及时留留取样本本送检，均应及及时报告告感染控控制

53、科。八、医院院发现不不合格产产品或质质量可疑疑产品时时，应立立即停止止使用，并及时时报告药药品监督督管理部部门，不不得自行行退、换换货处理理。九、一次次性使用用无菌医医疗用品品使用后后，按国国务院医疗废废物管理理条例规定处处置。医疗废物物管理制制度一、医疗疗废物使使用专用用包装物物或容器器盛装，每个包包装物、容器上上应当系系中文标标签，中中文标签签的内容容应当包包括：医医疗废物物产生单单位、产产生日期期、类别别及需要要的特别别说明等等。禁止止将医疗疗废物混混入其它它废物和和生活垃垃圾中。二、医疗疗废物应应按要求求分类收收集，感感染性废废物、病病理性废废物、损损伤性废废物、药药物性废废物及化化学

54、性废废物不能能混合收收集。少少量的药药物性废废物可以以混入感感染性废废物，但但应当在在标签上上注明。三、包装装物或者者容器的的外表面面被感染染性废物物污染时时，应当当对被污污染处进进行消毒毒处理或或者增加加一层包包装。四、隔离离的传染染病病人人或者疑疑似传染染病病人人产生的的医疗废废物应当当使用双双层包装装物，并并及时密密封。五、盛装装的医疗疗废物达达到包装装物或者者容器的的3/44时，应应当使用用有效的的封口方方式，使使包装物物或者容容器的封封口紧实实、严密密。六、产生生部门须须做到定定位收集集、存放放使用后后的医疗疗废物。禁止在在非收集集、非暂暂时贮存存地点倾倾倒堆放放医疗废废物。 七、医

55、疗疗废物贮贮存间加锁，专人管管理，医医疗废物物贮存不不得超过过2日。八、做好好医疗废废物的院院内交接接管理。产生部部门指定定专人每每日与医医疗废物物运送人人员进行行交接，并做好好记录。登记资资料至少少保存33年。九、运送送人员在在运送医医疗废物物前，应应当检查查包装物物或者容容器的标标识、标标签及封封口是否否符合要要求，不不应将不符符合要求求的医疗疗废物运运送至暂暂时贮存存地点。十、运送送医疗废废物人员员每天从从医疗废废物产生生地点，将分类类包装的的医疗废废物按照照规定的的时间和和路线送送到医院院指定的的暂时贮贮存地点点。十一、发发生医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散和意意外事故故时，工工作人员

56、员应遵照照相关应急急预案采采取紧急急处理措措施，并并按规定定的时限限上报主主管部门门。十二、严严禁任何何个人或或单位私私自转卖卖医疗废废物。如如有发生生或有人人举报，一经查查实将予予严厉的的处罚。医疗废物物处理规规范一、感染染性医疗疗废物、损伤性性医疗废废物等医医疗废物物应交海拉拉尔区宝宝洁垃圾圾处理有有限公司司集中处处置。 二、废弃弃的麻醉醉、精神神、放射射性、毒毒性等药药品及相相关的废废物管理理，应依照有有关法律律、行政政法规和和国家有有关规定定标准执执行。 三、化学学性废物物中批量量的废化化学试剂剂、废消消毒剂应应交海拉拉尔区宝宝洁垃圾圾医疗废废物处置置有限公公司集中中处置。 四、过期期

57、、淘汰汰、变质质或者被被污染的的废弃的的药品如如细胞毒毒药物，应由科主主任批准准，返回回供应商商公司集集中处置置。 五、禁止止任何科科室及其其个人转转让、买买卖医疗疗废物、违者罚罚50000元。因科室室管理不不当造成成医疗废废物流失失罚20000元元。 六、病理理性医疗疗废物应应交殡仪仪馆焚烧烧处理。文件名医疗废物物监督管管理流程程总务科、护理部、感控科、保洁部医疗废物分类处理医疗废物放入黄色废物袋损伤性废物放入锐器盒保洁员负责收集医疗废物，收集时扎紧封口贴标记，注明科室和日期医疗废物交接记录由科室送交人、收集人双签字保洁员运送医疗废物时，必须使用周转箱，专人负责，指定路线医疗废物暂存处执行部

58、门门感染控制制科责任人感染控制制科科长长医务人员员职业防防护制度度一、制定定医务人人员职业业防护工工作的具具体措施施，提供供必要的的防护用用品。二、感染染控制科科对医务务人员有有关预防防医院感感染的职职业防护护工作提提供指导导及培训训。三、医务务人员应应掌握与与本职工工作相关关的职业业防护知知识，落落实医院院职业防防护工作作的具体体措施，提高自自我防护护能力。四、感染染控制科科、护理理部、医医务科负负责对医医务人员员的职业业防护工工作的指指导和监监督，纳纳入绩效效考核。五、预防防保健科科负责医医务人员员职业暴暴露后的的评估、预防和和随访工工作。医护人员员职业防防护与生生物安全全SOPP甲类传染

59、染病、按按甲类管管理的乙乙类传染染病、不不明原因因发热一、标准准预防（一）认认为病人人的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物均均具有传传染性，须进行行隔离，凡接触触上述物物质者均均应采取防防护措施施，不论论是否有有明显的的血迹污污染或是是否接触触非完整整的皮肤肤与黏膜膜。其基基本特点点为：（二）既既要防止止血源性性疾病的的传播，也要防防止非血血源性疾疾病的传传播。（三）强强调双向向防护，既防止止疾病从从病人传传至医务务人员，又防止止疾病从从医务人人员传至至病人，因此，既保护护了医务务人员，又保护护了病人人。（四）根根据各种种疾病的的主要传传播途径径，采取取相应的的隔离措措施，包包括接触触隔离、空

60、气隔隔离和微微粒隔离离（飞沫沫隔离）。二、标准准预防的的措施（一）洗洗手接触触病人的的血液、体液、分泌物物、排泄泄物及污污染的物物品时，不论是是否戴手手套，都都应洗手；遇有下下属情况况应立即洗洗手：（1）摘摘出手套套后；（2）接接触病人人前后；（3）可可能污染染环境或或传染其其他人时时。（二）戴戴手套接接触病人人的上述述物质及及其污染染物品时时，接触触病人黏黏膜和非非完整皮皮肤前均均应戴手手套；对对同一病病人既接接触清洁洁部位，又接触触污染部部位时，应更换换手套。（三）上上述物质质可能发发生喷溅溅时，应应戴眼罩罩、口罩罩、并穿穿防护衣衣，以防防止医务务人员皮皮肤、黏黏膜和衣衣服的污污染。（四）