医院十八项核心制度

1、 HYPERLINK l _Toc468350345 核心制度度1. HYPERLINK l _Toc468350346 首诊诊负责制制度2. HYPERLINK l _Toc468350347 三级级医师查查房制度度3. HYPERLINK l _Toc468350348 会诊诊制度4. HYPERLINK l _Toc468350349 值班班与交接接班制度度5. HYPERLINK l _Toc468350350 疑难难危重病病例讨论论制度6. HYPERLINK l _Toc468350351 危重重病人抢抢救制度度7. HYPERLINK l _Toc468350352 术前前讨论制

2、制度8. HYPERLINK l _Toc468350353 死亡亡病例讨讨论制度度9. HYPERLINK l _Toc468350354 查对对制度10. HYPERLINK l _Toc468350355 手手术安全全核查制制度11. HYPERLINK l _Toc468350356 手手术分级级及分类类管理与与审批制制度12. HYPERLINK l _Toc468350357 医医疗技术术准入制制度13. HYPERLINK l _Toc468350358 危危急值报报告制度度14. HYPERLINK l _Toc468350359 病病历书写写与管理理制度15. HYPERLI

3、NK l _Toc468350360 抗抗菌药物物分级管管理制度度16. HYPERLINK l _Toc468350361 临临床用血血管理制制度17. HYPERLINK l _Toc468350362 分分级护理理管理制制度18. HYPERLINK l _Toc468350363 信信息安全全管理制制度首诊负责责制度（一）第第一次接接诊的医医师或科科室为首首诊医师师和首诊诊科室，首诊医医师对患患者的检检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责。（二）首首诊医师师必须详详细询问问病史，进行体体格检查查、必要要的辅助助检查和和处理，并认真真记录病病历。对对诊断明明确的患患者

4、应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。（三）首首诊医师师下班前前，应将将患者移移交接班班医师，把患者者的病情情及需注注意的事事项交待待清楚，并认真真做好交交接班记记录。（四）对对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首诊医医师应陪陪同或安安排医务务人员陪陪同护送送；如接接诊医院院条件所所限，需需转院者者，首诊诊医师应应与所转

5、转医院联联系安排排后再予予转院。（五）首首诊医师师在处理理患者，特别是是急、危危、重患患者时，有组织织相关人人员会诊诊、决定定患者收收住科室室等医疗疗行为的的决定权权，任何何科室、任何个个人不得得以任何何理由推推诿或拒拒绝。三级医师师查房制制度（一）医医疗机构构应建立立三级医医师治疗疗体系，实行主主任医师师（或副副主任医医师）、主治医医师和住住院医师师三级医医师查房房制度。（二）科科主任、主任医医师（副副主任医医师）或或主治医医师查房房，应有有住院医医师、护护士长和和相关人人员参加加。科主主任、主主任医师师（副主主任医师师）查房房每周11-2次次；主治治医师查查房每日日1次。住住院医师师对所管

6、管患者实实行244小时负负责制，实行早早晚查房房。（三）对对急危重重患者，住院医医师应随随时观察察病情变变化并及及时处理理，必要要时可请请主治医医师、主主任医师师（副主主任医师师）临时时检查患患者。（四）对对新入院院患者，住院医医师应在在入院88小时内内查看患患者，主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见，主任任医师（副主任任医师）应在772小时时内查看看患者并并对患者者的诊断断、治疗疗、处理理提出指指导意见见。（五）查查房前要要做好充充分的准准备工作作，如病病历、XX光片、各项有有关检查查报告及及所需要要的检查查器材等等。查房房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病

7、情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上级医医师可根根据情况况做必要要的检查查，提出出诊治意意见，并并做出明明确的指指示。（六）查查房内容容：1.住院院医师查查房，要要求重点点巡视急急危重、疑难、待诊断断、新入入院、手手术后的的患者，同时巡巡视一般般患者；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提出进进一步检检查或治治疗意见见；核查查当天医医嘱执行行情况；给予必必要的临临时医嘱嘱、次晨晨特殊检检查的医医嘱；询询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮食等等方面的的意见。2.主治治医师查查房，要要求对所所管患者者进行系系统查房房。尤其其对新入入院、急急危重、诊断未未明及

8、治治疗效果果不佳的的患者进进行重点点检查与与讨论；听取住住院医师师和护士士的意见见；倾听听患者的的陈述；检查病病历；了了解患者者病情变变化并征征求对医医疗、护护理、饮饮食等的的意见；核查医医嘱执行行情况及及治疗效效果。3.主任任医师（副主任任医师）查房，要解决决疑难病病例及问问题；审审查对新新入院、重危患患者的诊诊断、诊诊疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、医医疗、护护理质量量；听取取医师、护士对对诊疗护护理的意意见；进进行必要要的教学学工作；决定患患者出院院、转院院等。会诊制度度（一）医医疗会诊诊包括：急诊会会诊、科科内会诊诊、科间间会诊、全院会会诊、院院外会诊

9、诊等。（二）急急诊会诊诊可以电电话或书书面形式式通知相相关科室室，相关关科室在在接到会会诊通知知后，应应在100分钟内内到位。会诊医医师在签签署会诊诊意见时时应注明明时间（具体到到分钟）。（三）科科内会诊诊原则上上应每周周举行一一次，全全科人员员参加。主要对对本科的的疑难病病例、危危重病例例、手术术病例、出现严严重并发发症病例例或具有有科研教教学价值值的病例例等进行行全科会会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。（四）科科间会诊诊

10、：患者者病情超超出本科科专业范范围，需需要其他他专科协协助诊疗疗者，需需行科间间会诊。科间会会诊由主主管医师师提出，填写会会诊单，写明会会诊要求求和目的的，送交交被邀请请科室。应邀科科室应在在24小时时内派主主治医师师以上人人员进行行会诊。会诊时时主管医医师应在在场陪同同，介绍绍病情，听取会会诊意见见。会诊诊后要填填写会诊诊记录。（五）全全院会诊诊：病情情疑难复复杂且需需要多科科共同协协作者、突发公公共卫生生事件、重大医医疗纠纷纷或某些些特殊患患者等应应进行全全院会诊诊。全院院会诊由由科室主主任提出出，报医医务部同同意或由由医务部部指定参参加会诊诊人员并并决定会会诊日期期。会诊诊科室应应提前将

11、将会诊病病例的病病情摘要要、会诊诊目的和和拟邀请请人员报报医务部部，由其其通知有有关科室室人员参参加。会会诊时由由医务部部或申请请会诊科科室主任任主持召召开，业业务副院院长和医医务部主主任原则则上应该该参加并并作总结结归纳，应力求求统一明明确诊治治意见。主管医医师认真真做好会会诊记录录，并将将会诊意意见摘要要记入病病程记录录。医务部应应有选择择性地对对全院死死亡病例例、纠纷纷病例等等进行学学术性、回顾性性、借鉴鉴性的总总结分析析和讨论论，原则则一年举举行22次，由由医务部部主持，参加人人员为医医院医疗疗质量控控制与管管理委员员会成员员和相关关科室人人员。（六）院院外会诊诊。邀请请外院医医师会诊

12、诊或派本本院医师师到外院院会诊，须按照照卫生部部医师师外出会会诊管理理暂行规规定（卫生部部42号令令）有关关规定执执行。值班与交交接班制制度（一）病病区值班班需有一一、二线线和三线线值班人人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，二线值值班人员员为主治治医师或或副主任任医师，三线值值班人员员为主任任医师或或副主任任医师。进修医医师值班班时应在在本院医医师指导导下进行行医疗工工作。（二）病病区均实实行244小时值值班制。值班医医师应按按时接班班，听取取交班医医师关于于值班情情况的介介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。（三）对对于急、危、重重病患者者，必须须做好床床前交接接班

13、。值值班医师师应将急急、危、重患者者的病情情和所有有应处理理事项，向接班班医师交交待清楚楚，双方方进行责责任交接接班签字字，并注注明日期期和时间间。（四）值值班医师师负责病病区各项项临时性性医疗工工作和患患者临时时情况的的处理，并作好好急、危危、重患患者病情情观察及及医疗措措施的记记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二线班班医师不不能解决决的困难难，应请请三线班班医师指指导处理理。遇有有需经主主管医师师协同处处理的特特殊问题题时，主主管医师师必须积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，应及

14、及时报告告医院总总值班或或医务部部。（五）一一、二线线值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不得擅擅自离开开工作岗岗位，遇遇到需要要处理的的情况时时应立即即前往诊诊治。如如有急诊诊抢救、会诊等等需要离离开病区区时，必必须向值值班护士士说明去去向及联联系方法法。三线线值班医医师可住住家中，但须留留联系方方式，接接到请求求电话时时应立即即前往。（六）值值班医师师不能“一岗双双责”，如即值值班又坐坐门诊、做手术术等，急急诊手术术除外，但在病病区有急急诊处理理事项时时，应由由备班进进行及时时处理。（七）每每日晨会会，值班班医师应应将重点点患者情情况向病病区医护护人员报报告，并并向主管管医师告告知危重重

15、患者情情况及尚尚待处理理的问题题。疑难危重重病例讨讨论制度度（一）凡凡遇疑难难病例、入院三三天内未未明确诊诊断、治治疗效果果不佳、病情严严重等均均应组织织会诊讨讨论。（二）会会诊由科科主任或或主任医医师（副副主任医医师）主主持，召召集有关关人员参参加，认认真进行行讨论，尽早明明确诊断断，提出出治疗方方案。（三）主主管医师师须事先先做好准准备，将将有关材材料整理理完善，写出病病历摘要要，做好好发言准准备。（四）主主管医师师应作好好书面记记录，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。记录内内容包括括：讨论论日期、主持人人及参加加人员的的专业技技术职务务、病情情报告及及讨论目目的、参参加人

16、员员发言、讨论意意见等，确定性性或结论论性意见见记录于于病程记记录中。危重病人人抢救制制度（一）制制定医院院突发公公共卫生生事件应应急预案案和各专专业常见见危重患患者抢救救技术规规范，并并建立定定期培训训考核制制度。（二）对对危重患患者应积积极进行行救治，正常上上班时间间由主管管患者的的三级医医师医疗疗组负责责，非正正常上班班时间或或特殊情情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重大抢抢救事件件应由科科主任、医务部部或院领领导参加加组织。（三）主主管医师师应根据据患者病病情适时时与患者者家属（或随从从人员）进行沟沟通，口口头（抢抢救时）或书面面告知病病危并签签字

17、。（四）在在抢救危危重症时时，必须须严格执执行抢救救规程和和预案，确保抢抢救工作作及时、快速、准确、无误。医护人人员要密密切配合合，口头头医嘱要要求准确确、清楚楚，护士士在执行行口头医医嘱时必必须复述述一遍。在抢救救过程中中要作到到边抢救救边记录录，记录录时间应应具体到到分钟。未能及及时记录录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小时内内据实补补记，并并加以说说明。（五）抢抢救室应应制度完完善，设设备齐全全，性能能良好。急救用用品必须须实行“五定”，即定定数量、定地点点、定人人员管理理、定期期消毒灭灭菌、定定期检查查维修。术前讨论论制度（一）对对重大、疑难、致残、重要器器官摘除除及新开开

18、展的手手术，必必须进行行术前讨讨论。（二）术术前讨论论会由科科主任主主持，科科内所有有医师参参加，手手术医师师、护士士长和责责任护士士必须参参加。（三）讨讨论内容容包括：诊断及及其依据据；手术术适应证证；手术术方式、要点及及注意事事项；手手术可能能发生的的危险、意外、并发症症及其预预防措施施；是否否履行了了手术同同意书签签字手续续（需本本院主管管医师负负责谈话话签字）；麻醉醉方式的的选择，手术室室的配合合要求；术后注注意事项项，患者者思想情情况与要要求等；检查术术前各项项准备工工作的完完成情况况。讨论论情况记记入病历历。（四）对对于疑难难、复杂杂、重大大手术，病情复复杂需相相关科室室配合者者，

19、应提提前2-3天邀邀请麻醉醉科及有有关科室室人员会会诊，并并做好充充分的术术前准备备。死亡病例例讨论制制度（一）病病人死亡亡后，必必须在死死亡后一一周内进进行死亡亡病例讨讨论。（二）涉涉及纠纷纷和刑事事案件的的死亡病病例必需需在6小时内内完成死死亡病例例讨论。须尸检检的病例例，待病病理报告告后进行行，但不不迟于22周。（三）参参加死亡亡病例讨讨论的人人员由科科室负责责人根据据情况决决定。（四）死死亡病例例讨论程程序：11.讨论论前经治治医师必必须完成成死亡记记录。22.讨论论时经治治医师汇汇报病情情摘要、治疗经经过、死死亡原因因。3.讨论内内容应包包括：（1）诊断断；（22）治疗疗；（33）死

20、亡亡原因；（4）应吸吸取的经经验教训训。（五）死死亡讨论论记录：1.各科科建立专专用死亡亡讨论记记录本，在进行行死亡病病例讨论论时，指指定人员员在死亡亡讨论记记录本上上按要求求进行记记录。22.死亡亡讨论记记录本应应指定专专人保管管，未经经主管院院长或医医务部同同意，科科室外任任何人员员不得查查阅或摘摘录。33.经治治医师根根据讨论论发言内内容进行行综合整整理，经经科主任任或主持持人审阅阅签字后后，附在在病历上上。查对制度度（一）临临床科室室1.开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。2.执行行医嘱时时要进行行“三查查七对”：操作作前、操操

21、作中、操作后后；对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、时时间、用用法、浓浓度。3.清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。4.给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用剧剧、毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。5.输血血时要严严格三查查八对制制度（见见护理核核心制度度六、查对制制度）确确保输血血安全。（二）手手术室1.接患患者时，要查对对科别、床号、姓名、年龄、住院号号、性别别、诊断断、手术术名称及及手术部部位（左左、右）。2.手术术前，必

22、必须查对对姓名、诊断、手术部部位、配配血报告告、术前前用药、药物过过敏试验验结果、麻醉方方法及麻麻醉用药药。3.凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前、后后清点所所有敷料料和器械械数。4.手术术取下的的标本，应由巡巡回护士士与手术术者核对对后，再再填写病病理检验验送检。（三）药药房1.配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌。2.发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药袋）与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。（四）血血库1.血型型鉴定

23、和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双双查双签签”，一一人工作作时要重重做一次次。2.发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶（袋袋）号、采血日日期、血血液种类类和剂量量、血液液质量。（五）检检验科1.采取取标本时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。2.收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。3.检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。4.检验验后，查查对目的的、结果果。5.发报报告时，查对科科别、病病房。（六）病病理科1.收集集标本时时，查对对单位、姓名、性别、联号、

24、标本、固定液液。2.制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。3.诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。4.发报报告时，查对单单位。（七）放放射线科科1.检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。2.治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。3.发报报告时，查对科科别、病病房。（八）理理疗科及及针灸室室1.各种种治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频频治疗时时，并查查对极性性、电流流量、次次数。3.高频频治疗时时，并检检查体表表、体内内有无金金属异常常。4

25、.针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检查针针数和有有无断针针。（九）（心电图图、脑电电图、超超声波、基础代代谢等）1.检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检验验目的。2.诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3.发报报告时查查对科别别、病房房。其他科室室亦应根根据上述述要求，制定本本科室工工作的查查对制度度。手术安全全核查制制度为了提高高手术质质量，保保障手术术患者安安全，确确保诊治治医生根根据患者者病情及及个体差差异制定定科学、详尽的的手术方方案，严严格防止止患者身身份、手手术部位位、术式式、脏器器等方面面错误发发生，科科学客观观地评估估手术效

26、效果，我我院特制制定患者者手术安安全核查查制度。（一）手手术安全全核查是是由具有有执业资资质的手手术医师师、麻醉醉医师和和手术室室护士三三方（以以下简称称三方），分别别在麻醉醉实施前前、手术术开始前前和患者者离开手手术室前前，共同同对患者者身份和和手术部部位等内内容进行行核查的的工作。（二）本本制度适适用于各各级各类类手术，其他有有创操作作可参照照执行。（三）手手术患者者均应配配戴标示示有患者者身份识识别信息息的标识识以便核核查。（四）手手术安全全核查由由手术医医师或麻麻醉医师师主持，三方共共同执行行并逐项项填写手术安安全核查查表。（五）实实施手术术安全核核查的内内容及流流程：1、麻醉醉实施前

27、前：三方方按手手术安全全核查表表依次次核对患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄、IDD 号、病案号号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术野皮皮肤准备备、静脉脉通道建建立情况况、患者者过敏史史、抗菌菌药物皮皮试结果果、术前前备血情情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。2、手术术开始前前：三方方共同核核查患者者身份（姓名、性别、年龄）、手术术方式、手术部部位与标标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报告告。3、患者者离开手手术室前前：三方方共同核

28、核查患者者身份（姓名、性别、年龄、ID号）、实际际手术方方式、术术中用药药、输血血的核查查、清点点手术用用物、确确认手术术标本，检查皮皮肤完整整性、动动静脉通通路、引引流管，确认患患者去向向等内容容。4、三方方确认后后分别在在手术术安全核核查表上签名名。（六）手手术安全全核查必必须按照照上述步步骤依次次进行，每一步步核查无无误后方方可进行行下一步步操作，不得提提前填写写表格。（七）术术中用药药、输血血的核查查：由麻麻醉医师师或手术术医师根根据情况况须下达达医嘱并并做好相相应记录录，由手手术室护护士与麻麻醉医师师共同核核查。（八）住住院患者者手术术安全核核查表应归入入病历中中保管，非住院院患者手

29、术安安全核查查表由由手术室室负责保保存一年年。（九）手手术科室室、麻醉醉科与手手术室的的负责人人是本科科室实施施手术安安全核查查制度的的第一责责任人。（十）相相关职能能部门应应加强对对手术安安全核查查制度实实施情况况的监督督与管理理，提出出持续改改进的措措施并加加以落实实。手术分级级及分类类管理与与审批制制度（一）手手术分类类根据手术术过程的的复杂性性和手术术技术的的要求，把手术术分为四四级：1、四级级手术：技术难难度大、手术过过程复杂杂、风险险度大的的各种手手术。2、三级级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风险度度较大的的各种手手术。3、二级级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不

30、复杂、风险度度中等的的各种手手术。4、一级级手术：技术难难度较低低、手术术过程简简单、风风险度较较小的各各种手术术。（二）手手术医师师分级所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格，且执业业地点在在本院。根据其其取得的的卫生技技术资格格及其相相应受聘聘职务，规定手手术医师师的分级级。1.住院院医师2.主治治医师3.副主主任医师师：（11）低年年资副主主任医师师：担任任副主任任医师33年以内内。（22）高年年资副主主任医师师：担任任副主任任医师33年以上上。4.主任任医师（三）各各级医师师手术范范围1、低年年资住院院医师：在上级级医师指指导下，可主持持一级手手术。2、高年年资住院院医师：在熟

31、练练掌握一一级手术术的基础础上，在在上级医医师临场场指导下下可逐步步开展二二级手术术。3、低年年资主治治医师：可主持持二级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展三三级手术术。4、高年年资主治治医师：可主持持三级手手术。5、低年年资副主主任医师师：可主主持三级级手术，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展四级手手术。6、高年年资副主主任医师师：可主主持四级级手术，在上级级医师临临场指导导下或根根据实际际情况可可主持新新技术、新项目目手术及及科研项项目手术术。7、主任任医师：可主持持四级手手术以及及一般新新技术、新项目目手术或或经主管管部门批批准的高高风险科科研项目目手术。（四）手手术

32、审批批权限1.正常常手术：原则上上经科室室术前讨讨论，由由科主任任或科主主任授权权的科副副主任审审批。2.特殊殊手术：凡属下下列之一一的可视视作特殊殊手术，须经科科室认真真进行术术前讨论论，经科科主任签签字后，报医务务部备案案，必要要时经院院内会诊诊或报主主管院领领导审批批。但在在急诊或或紧急情情况下，为抢救救患者生生命，主主管医师师应当机机立断，争分夺夺秒，积积极抢救救，并及及时向上上级医师师和总值值班汇报报，不得得延误抢抢救时机机。（1）手手术可能能导致毁毁容或致致残的；（2）同同一患者者因并发发症需再再次手术术的；（3）高高风险手手术；（4）本本单位新新开展的的手术；（5）无无主患者者、

33、可能能引起或或涉及司司法纠纷纷的手术术；（6）被被手术者者系外宾宾，华侨侨，港、澳、台台同胞，特殊人人士等（7）外外院医师师来院参参加手术术者、异异地行医医必须按按中华华人民共共和国执执业医师师法有有关规定定办理相相关手续续。医疗技术术准入制制度（一）新新技术应应按国家家有关规规定办理理相关手手续后方方可实施施。（二）实实施者提提出书面面申请，填写开展新新业务、新技术术申请表表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险预测及及对策，科主任任审阅并并签字同同意后报报医务部部。（三）医医务部组组织学术术委员会会专家进进行论证证，提出出意见，报主管管院长批批准后方方可开展展实施。（四）新

34、新业务、新技术术的实施施须同患患者签署署相应协协议书，并应履履行相应应告知义义务。（五）新新业务、新技术术实施过过程中由由医务部部负责组组织专家家进行阶阶段性监监控，及及时组织织会诊和和学术讨讨论，解解决实施施过程中中发现的的一些较较大的技技术问题题。日常常管理工工作由相相应控制制医师和和监测医医师完成成。（六）新新业务、新技术术完成一一定例数数后，科科室负责责及时总总结，并并向医务务部提交交总结报报告，医医务部召召开学术术委员会会会议，讨论决决定新业业务、新新技术的的是否在在临床全全面开展展。（七）科科室主任任应直接接参与新新业务、新技术术的开展展，并作作好科室室新业务务、新技技术开展展的组

35、织织实施工工作，密密切关注注新项目目实施中中可能出出现的各各种意外外情况，积极妥妥善处理理，做好好记录。危急值报报告制度度一、“危危急值”定义“危急值值”是指某某项或某类检检验异常常结果，而而当这种种检验异异常结果出现时时，表明明患者可可能正处处于有生生命危险险的边缘状态，临床医生生需要及及时得到检验验信息，迅速给给予患者者有效的的干预措施或或治疗，就可可能挽救救患者生生命，否否则就有可可能出现现严重后后果，失失去最佳佳抢救机会会。二、“危危急值”报告制度度的目的的（1）“危急值值”信息息，可供供临床医生生对生命处于危险边边缘状态的患者者采取及及时、有效效的治疗疗，避免免病人意意外发生，出出现

36、严重后后果。（2）“危急值值”报告制度度的制定定与实施，能能有效增增强医技工工作人员员的主动性和责任心，提高医医技工作作人员的理论水平，增强医技人人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临临床、医医技科室室之间的有效效沟通与与合作。（3）医医技科室室及时准确的的检查、检验报报告可为临临床医生生的诊断和治治疗提供可靠靠依据，能更好好地为患者提提供安全全、有效效、及时时的诊疗服务。三、危急急结果的的处理出现危急急结果，首先应应判断结结果的可可靠性，可以通通过以下下几个方方面进行行评估：检测样样本是否否合格、样本处处理过程程是否规规范、当当日室内内质控是是否在控控、仪器器状态是是否稳定定、当日日相同项项

37、目结果果的总体体水平有有无异常常、重复复检测结结果是否否一致。经操作作者、审审核者确确认的符符合危急急值标准准的检验验结果，应立即即告知临临床。四、“危危急值”报告流程程和登记记制度（1）报报告流程程门、急急诊病人“危急值值”报告程序序医技科室室医生在在诊疗门门急诊患者过程中，如发现现门、急急诊患者检查查出现“危急值”情况况，检查查者首先先确认检检查是否否准确（必要时时请上级医生或或科主任任会诊，以确定定检查准确确性），确认结结果准确确后，应应及时电话话通知门、急诊开开单医生生，向其其报告检查结结果。如如一时无法联系开单医生生，应通知相相关科室门诊诊护士联系负责医生生。必要要时可向门诊诊部、医

38、医务部报告寻求帮助助。同时时做好相应记录录。住院病病人“危危急值”报告程序序医技科室室医生发发现“危危急值”情况况时，检查者首首先确认认检查是是否准确确（必要要时请上级医生或或科主任任会诊，以确确定检查查准确性性），确确认结果准准确后立立即电话话通知病区区医护人员“危急急值”结果，电话话无法接接通的情情况下联联系科室室二线。同时报告本本科室负负责人或或相关人员，并做做好“危危急值”详细登记。（2）登登记制度“危急值值”报告与接接收均遵遵循“谁谁报告，谁记录录”原则。医技技科室建建立检查查“危急急值”报告登记本，对“危急急值”处理的过程和相相关信息做做详细记记录。五、质控控与考核核各医技科科室医

39、务务人员要认真组织学习“危急急值”报告制度，人人掌掌握“危危急值”报告项目与“危急值值”范围和报告程序序。科室室要有专专人负责本科科室“危危急值”报告制度度实施情况况的督察察，确保保制度落落实到位。六、各医医技科室室危急值值项目：（一）检检验科项目单位危急值低限高限钾mmoll/l2.86.2钠mmoll/l120160钙mmoll/l1.7553.5血糖mmoll/l2.822.22新生儿血血糖mmoll/l1.616.66白细胞计计数1099/L2.0030血红蛋白白g/L50200血小板计计数1099/L30凝血酶原原国际标标准比值值2.55活化部分分凝血酶酶元时间间S70动脉血ppH值

40、7.55二氧化碳碳分压mmHgg50氧分压mmHgg5300血尿素mmoll/L35.7HIV初初筛试验验阳性血液、胸胸腹水、脑脊液液培养发现病原原微生物物（二）功功能科1、超声声：（1）急急诊外伤伤或行超超声介入入治疗后后见胸腔腔积液，疑似肝肝脏、脾脾脏或肾肾脏等内内脏器官官破裂出出血的危危重患者者；（2）急急性胆囊囊炎考虑虑胆囊化化脓并急急性穿孔孔的患者者；（3）考考虑急性性坏死性性胰腺炎炎的患者者；（4）怀怀疑黄体体或宫外外孕破裂裂并大量量腹腔积积液的患患者；（5）晚晚期妊娠娠出现羊羊水过少少（羊水水指数5cmm）,合并胎胎儿呼吸吸窘迫、心率过过快（1600bpmm）或心心率过缓缓（11

41、20bbpm）；（6）大大面积心心肌梗死死合并急急性心衰衰的患者者；（7）大大量心包包积液，前壁厚厚度33cm，合并心心包填塞塞、纵膈膈摆动的的患者；（8）急急性动脉脉栓塞（重度）的患者者；（9）急急性主动动脉夹层层动脉瘤瘤的患者者；（10）急性睾睾丸扭转转的患者者。2、心电电：（1）心心脏停搏搏；（2）急急性心肌肌缺血（ST段明明显升高高或降低低）；（3）急急性心肌肌损伤（T波高耸耸、STT段斜型型抬高）；（4）急急性心肌肌梗死；（5）致致命性心心律失常常：心室扑动动、颤动动；室性心动动过速；多源性，RonnT型室室性早搏搏；频发室性性早搏并并Q-T间期期延长；预激综合合症伴发发快速心心室率

42、心心房颤动动；心室率大大于1880次/分的心心动过速速；二度III型及二二度III型以上上的房室室传导阻阻滞；心室率小小于455次/分的心心动过缓缓；大于2秒秒的心室室停搏。（三）放放射科：（1）中中枢神经经系统：严重的的脑内血血肿、挫挫裂伤、蛛网膜膜下腔出出血的急急性期；硬膜下下/外血肿肿急性期期；脑疝、急性脑脑积水；颅脑CCT扫描描诊断为为颅内急急性大面面积脑梗梗死（范范围达到到一个脑脑叶或全全脑干范范围或以以上）；脑出血血或脑梗梗塞复查查CT，出出血或梗梗塞程度度加重，与近期期片对比比超过115以以上。（2）脊脊柱、脊脊髓疾病病：X 线检查查诊断为为脊柱骨骨折，脊脊柱长轴轴成角畸畸形、锥

43、锥体粉碎碎性骨折折压迫硬硬膜囊。（3）呼呼吸系统统：气管、支气管管异物；液气胸胸，尤其其是张力力性气胸胸；肺栓塞塞、肺梗梗死(4)循循环系统统：心包填填塞、纵纵隔摆动动；急性主主动脉夹夹层动脉脉瘤(5)消消化系统统：食道异异物；消化道道穿孔、急性肠肠梗阻；急性胆胆道梗阻阻；急性出出血坏死死性胰腺腺炎；肝脾胰胰肾等腹腹腔脏器器出血(6)颌颌面五官官急症：眼眶内内异物；眼眶及及内容物物破裂、骨折；颌面部部、颅底底骨折(四)病病理科：1、冰冻冻病理诊断与石石蜡诊断不相相符的病病例。2、在首首次病理理诊断报告发出后，经重新取取材、免免疫组化、科科内病理理讨论后需需重新修修改病理理报告和上上级医院会会诊

44、与原诊断不符符的病例例。3、临床床需紧急处理的病病例（包包括：侵侵袭性毛霉菌菌病、急急性白血血病、大大血管炎炎、新月月体肾炎）病历书写写与管理理制度（一）建建立健全全医院病病历质量量管理组组织，完完善医院院“四级级”病历历质量控控制体系系并定期期开展工工作。四级病历历质量监监控体系系：1.一级级质控小小组由科科主任、质控专专员（主主治医师师以上职职称的医医师）、科护士士长组成成。负责责本科室室或本病病区病历历质量检检查。2.二级级质控部部门由医医院行政政职能部部门有关关人员组组成，负负责对门门诊病历历、运行行病历、存档病病案等，每月进进行抽查查评定，并把病病历书写写质量纳纳入医务务人员综综合目

45、标标考评内内容，进进行量化化管理。3.三级级质控部部门由医医院病案案室专职职质量管管理医师师组成，负责对对归档病病历的检检查。4.四级级质控组组织由院院长或业业务副院院长及有有经验、责任心心强的高高级职称称的医、护、技技人员及及主要业业务管理理部门负负责人组组成。每每季度至至少进行行一次全全院各科科室病历历质量的的评价，特别是是重视对对病历内内涵质量量的审查查。（二）贯贯彻执行行卫生部部病历历书写基基本规范范（试行行）（卫医发发200021900号）、医疗疗机构病病历管理理规定（卫医医发2200221933号）及及河北省省20113版医疗文文书规范范与管理理的各各项要求求，注重重对新分分配、新

46、新调入医医师及进进修医师师的有关关病历书书写知识识及技能能培训。（三）加加强对运运行病历历和归档档病案的的管理及及质量监监控。1.病历历中的首首次病程程记录、术前谈谈话、术术前小结结、手术术记录、术后（产后）记录、重要抢抢救记录录、特殊殊有创检检查、麻麻醉前谈谈话、输输血前谈谈话、出出院诊断断证明等等重要记记录内容容，应由由本院主主管医师师书写或或审查签签名。手手术记录录应由术术者或第第一助手手书写，如第一一助手为为进修医医师，须须由本院院医师审审查签名名。2.平诊诊患者入入院后，主管医医师应在在8小时内内查看患患者、询询问病史史、书写写首次病病程记录录和处理理医嘱。急诊患患者应在在5分钟内内

47、查看并并处理患患者，住住院病历历和首次次病程记记录原则则上应在在2小时内内完成，因抢救救患者未未能及时时完成的的，有关关医务人人员应在在抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并加以注注明。3.新入入院患者者，488小时内内应有主主治医师师以上职职称医师师查房记记录，一一般患者者每周应应有2次主任任医师（或副主主任医师师）查房房记录，并加以以注明。4.重危危患者的的病程记记录每天天至少11次，病病情发生生变化时时，随时时记录，记录时时间应具具体到分分钟。对对病重患患者，至至少2天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定患者至至少3天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定的慢性性病患者者，至少少5天

48、记录录一次病病程记录录。5.各种种化验单单、报告告单、配配血单应应及时粘粘贴，严严禁丢失失。外院院的医疗疗文件，如作为为诊断和和治疗依依据，应应将相关关内容记记入病程程纪录，同时将将治疗文文件附于于本院病病历中。外院的的影像资资料或病病理资料料，如需需作为诊诊断或治治疗依据据时，应应请本院院相关科科室医师师会诊，写出书书面会诊诊意见，存于本本院住院院病历中中。（四）出出院病历历一般应应在3天内归归档，特特殊病历历（如死死亡病历历、典型型教学病病历）归归档时间间不超过过1周，并并及时报报病案室室登记备备案。（五）加加强病历历安全保保管，防防止损坏坏、丢失失、被盗盗等，复复印病历历时，应应由医护护

49、人员护护送或再再病案室室专人复复印。（六）依依据省省病历质质量管理理评价奖奖惩暂行行办法的要求求与规定定，建立立科室及及个人病病历书写写质量评评价通报报制度和和奖罚机机制。抗菌药物物分级管管理制度度为进一步步加强我我院抗菌菌药物临临床应用用管理，促进抗抗菌药物物合理使使用，有有效控制制细菌耐耐药，保保证医疗疗质量和和医疗安安全，根根据220111年河北北省抗菌菌药物临临床应用用专项整整治活动动方案的具体体要求，特制定定如下管管理规定定，请遵遵照执行行。一、严格格限定我我院抗菌菌药物品品种数量量，目前前我院使使用的抗抗菌药物物共计336种，45个品品规。二、按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则

50、等等相关规规定，将将我院目目前临床床使用的的抗菌药药物分为为：非限限制使用用、限制制使用和和特殊使使用三个个级别。三、对不不同级别别医务人人员使用用不同级级别抗菌菌药物资资格进行行限定：初级专专业技术术职务任任职资格格的人员员（住院院医师）只允许许开具非非限制使使用级的的抗菌药药物；中中级以上上（含中中级）专专业技术术职务任任职资格格的人员员（主治治医师）允许开开具限制制使用级级的抗菌菌药物；高级专专业技术术职务任任职资格格的人员员（副主主任医师师及以上上）允许许开具特特殊使用用级的抗抗菌药物物。四、特殊殊情况下下，初、中级专专业技术术职务任任职资格格的人员员（主治治医师及及以下）需为危危重患

51、者者开具特特殊使用用级抗菌菌药物时时，需提提前向科科主任请请示，同同意后由由当日值值班最高高级别医医师开具具处方或或医嘱，之后交交由科主主任补签签字。五、预防防感染、治疗轻轻度或局局部感染染应当首首选非限限制使用用级抗菌菌药物。六、严重重感染、免疫功功能低下下合并感感染或者者病原菌菌只对限限制使用用类抗菌菌药物敏敏感时，方可选选用限制制使用级级抗菌药药物。七、临床床使用特特殊使用用级抗菌菌药物应应严格掌掌握用药药指征，门诊处处方不得得开具特特殊使用用级抗菌菌药物。八、本管管理规定定由医务务部和药药剂科监监督执行行。临床用血血管理制制度根据中中华人民民共和国国献血法法和医疗机机构临床床用血管管理

52、办法法，特特制定临临床用血血审核制制度。（一）血血液资源源必须加加以保护护、合理理应用，避免浪浪费，杜杜绝不必必要的输输血。（二）临临床医师师和输血血医技人人员应严严格掌握握输血适适应证，正确应应用成熟熟的临床床输血技技术和血血液保护护技术，包括成成分输血血和自体体输血等等。（三）输输血科负负责临床床用血的的技术指指导和技技术实施施，确保保贮血、配血和和其他科科学、合合理用血血措施的的执行。（四）输输血申请请应由经经治医师师逐项填填写临临床输血血申请单单，由由主治医医师核准准签字，连同受受血者血血样于预预定输血血日期前前送交输输血科备备血。（五）临临床输血血一次用用血、备备血量超超过20000

53、毫毫升时要要履行报报批手续续，需经经输血科科医师会会诊，由由科室主主任签名名后报医医务部批批准（急急诊用血血除外）。急诊诊用血事事后应当当按照以以上要求求补办手手续。（六）决决定输血血治疗前前，经治治医师应应向患者者或其家家属说明明输同种种异体血血的不良良反应和和经血传传播疾病病的可能能性，征征得患者者或家属属的同意意，并在在输血血治疗同同意书上签字字。输输血治疗疗同意书书入病病历。无无家属签签字的无无自主意意识患者者的紧急急输血，应报医医务部或或主管院院长同意意备案并并记入病病历。危危重抢救救患者紧紧急情况况下需要要用血时时，时间间内报医医部处审审批，上上班时间间外报总总值班，必须由由当班医

54、医生及医医务部或或总值班班签名，医务部部及总值值班备案案。（七）配配血合格格后，由由医护人人员到输输血科（血库）取血。取血与与发血的的双方必必须共同同查对患患者姓名名、性别别、病案案号、门门急诊病室、床号、血型、血液有有效期及及配血试试验结果果，以及及保存血血的外观观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出。（八）输输血前由由两名医医护人员员核对交交叉配血血报告单单及血袋袋标签各各项内容容，检查查血袋有有无破损损渗漏，血液颜颜色是否否正常。准确无无误方可可输血。输血时时，由两两名医护护人员带带病历共共同到患患者床旁旁核对患患者姓名名、性别别、年龄龄、病案案号、门门急诊病室、床号、血型

55、等等，确认认与配血血报告相相符，再再次核对对血液后后，用符符合标准准的输血血器进行行输血。取回的的血应尽尽快输用用，不得得自行贮贮血。输输用前将将血袋内内的成分分轻轻混混匀，避避免剧烈烈震荡。血液内内不得加加入其他他药物，如需稀稀释只能能用静脉脉注射生生理盐水水。输血血前后用用静脉注注射生理理盐水冲冲洗输血血管道。连续输输用不同同供血者者的血液液时，前前一袋血血输尽后后，用静静脉注射射生理盐盐水冲洗洗输血器器，再接接下一袋袋血继续续输注。（九）疑疑为溶血血性或细细菌污染染性输血血反应，应立即即停止输输血，用用静脉注注射生理理盐水维维护静脉脉通路，及时报报告上级级医师，在积极极治疗抢抢救的同同时

56、，做做以下核核对检查查：1.核对对用血申申请单、血袋标标签、交交叉配血血试验记记录；2.核对对受血者者及供血血者ABBO血型型、Rhh（D）血型型。用保保存于冰冰箱中的的受血者者与供血血者血样样、新采采集的受受血者血血样、血血袋中血血样，重重测ABBO血型型、Rhh（D）血型型、不规规则抗体体筛选及及交叉配配血试验验（包括括盐水相相和非盐盐水相试试验）；3.立即即抽取受受血者血血液加肝肝素抗凝凝剂，分分离血浆浆，观察察血浆颜颜色，测测定血浆浆游离血血红蛋白白含量；4.立即即抽取受受血者血血液，检检测血清清胆红素素含量、血浆游游离血红红蛋白含含量、血血浆结合合珠蛋白白测定、直接抗抗人球蛋蛋白试验

57、验并检测测相关抗抗体效价价，如发发现特殊殊抗体，应作进进一步鉴鉴定；5.如怀怀疑细菌菌污染性性输血反反应，抽抽取血袋袋中血液液做细菌菌学检验验；6.尽早早检测血血常规、尿常规规及尿血血红蛋白白；7.必要要时，溶溶血反应应发生后后5-77小时测测血清胆胆红素含含量。（十）输输血完毕毕，医护护人员对对有输血血反应的的应立即即通知输输血科，并逐项项填写患患者输血血不良反反应回报报单，并并返还输输血科保保存。输输血科每每月统计计上报医医务部备备案。（十一）输血完完毕后，医护人人员将输输血记录录单（交交叉配血血报告单单）贴在在病历中中，并将将血袋送送回输血血科至少少保存一一天。分级护理理管理制制度一、分

58、级级护理概概念及护护理行为为注释（一）分分级护理理概念患者在住住院期间间，医务务人员根根据患者者不同疾疾病、病病情和生生活自理理能力，确定并并实施不不同级别别的护理理，称分分级护理理。分级级护理分分为四个个级别：特级护护理、一一级护理理、二级级护理、三级护护理。患患者住院院护理全全程分为为三个阶阶段：入入院护理理、住院院护理、出院护护理（护护理转归归）。1、特级级护理：具备以以下情况况之一的的患者，可以确确定为特特级护理理。（1）病病情危重重，随时时可能发发生病情情变化，需要进进行抢救救的患者者；（2）重重症监护护患者；（3）各各种复杂杂或者大大手术后后的患者者；（4）严严重创伤伤和大面面积烧

59、伤伤的患者者；（5）使使用呼吸吸机辅助助呼吸，并需要要严密监监护病情情的患者者；（6）实实施连续续性肾脏脏替代治治疗（CCRRTT），并并需要严严密观察察生命体体征的患患者；（7）其其他有生生命危险险，需要要严密监监护生命命体征的的患者。2、一级级护理：具备以以下情况况之一的的患者，可以确确定为一一级护理理。（1）病病情趋向向稳定的的重症患患者；（2）手手术后或或治疗期期间需严严格卧床床休息的的患者；（3）生生活完全全不能自自理且病病情不稳稳定的患患者；（4）生生活部分分自理，病情随随时可能能发生变变化的患患者。3、二级级护理：具备以以下情况况之一的的患者，可以确确定为二二级护理理。（1）病病

60、情稳定定，仍需需卧床的的患者；（2）生生活部分分自理的的患者。4、三级级护理：具备以以下情况况之一的的患者，可以确确定为三三级护理理。（1）生生活完全全自理且且病情稳稳定的患患者；（2）生生活完全全自理且且处于康康复期的的患者。（二）护护理行为为注释针对不同同护理级级别，护护理人员员提供的的护理行行为。包包括给予予、帮助助、协助助、指导导。1、给予予：患者者没有自自理能力力，护理理人员提提供所有有治疗及及生活护护理的护护理行为为，此行行为适用用于特级级、一级级护理的的患者。2、帮助助：患者者的生活活不能自自理或自自理能力力受限，护理人人员需参参与其中中才能完完成的护护理行为为，此行行为适用用于