医疗质量与安全管理核心制度

1、 首诊负责责制度1、患者者就诊时时第一位位接诊医医师为首首诊医师师，第一一个接诊诊的科室室为首诊诊科室，第一个个接诊的的医院为为首诊医医院，首首诊医院院首诊科科室的首首诊医师师对所接接诊患者者，特别别是对急急、危重重患者的的急救、检查、诊断、治疗、入院、会诊、转科和和转院等等工作负负责到底底。2、首诊诊医师应应详细询询问病史史、做好好必要的的体格检检查，按按照病病历书写写规范门（急急）诊病病历书写写内容及及要求记记录好门门（急）诊病历历。3、对诊诊断已明明确的患患者应积积极治疗疗或收住住院治疗疗；对诊诊断尚未未明确的的患者，首诊医医师应边边对症治治疗，边边及时请请上级医医师会诊诊或邀请请有关科

2、科室医师师会诊（有详细细记录），诊断断明确后后即转科科、转院院治疗。4、诊断断明确须须住院治治疗的急急、危、重患者者，必须须及时收收入院，如因本本院条件件所限，确需转转院者，按转院院制度执执行。5、如遇遇危重患患者需抢抢救时，首诊医医师首先先抢救并并及时通通知上级级医师、科主任任主持抢抢救工作作，不得得以任何何理由拖拖延和拒拒绝抢救救。各科科室医务务人员严严格执行行危重患患者先行行抢救，后补办办相关手手续规定定。6、对已已接诊的的患者，需要会会诊及转转诊的，首诊医医师应写写好病历历、检查查后再转转到有关关科室会会诊及治治疗。急急诊患者者特别是是危重患患者首诊诊医生应应亲自或或指定护护士护送送并

3、做好好交接手手续。7、医务务科对全全院执行行首诊负负责制度度实行全全程监控控，发现现问题及及时通报报和处理理。凡不不认真执执行制度度造成医医疗差错错、事故故、医疗疗纠纷或或医院经经济损失失，由当当事人承承担责任任。三级医师师查房制制度1、为了了确保各各级临床床医师履履行自己己的职责责，保证证患者得得到连贯贯性医疗疗服务，不断提提高医疗疗质量，提高各各级医师师的医疗疗水平，制定三三级医师师查房制制度。主主任医师师(或副主主任医师师或科主主任)、主治治医师和和住院医医师为三三级医师师，对住住院患者者按照三三级查房房要求进进行查房房。2、主任任医师(或副主主任医师师或科主主任)查查房每周周l22次，

4、主主治医师师、住院院医师、护士长长和有关关人员随随同参加加。查房房内容包包括：审审查和决决定急、重、疑疑难患者者及新入入院患者者的诊断断及治疗疗手术计计划，决决定重大大手术及及特殊检检查治疗疗，抽查查医嘱、 病案案、护理理质量并并听取各各级医师师、护士士对诊疗疗护理工工作的意意见，进进行必要要的教学学工作。对所查查患者，应亲自自询问诊诊疗情况况和病情情变化，了解生生活和一一般状况况，并全全面查体体。3、主治治医师查查房，每每日1次次，应有有住院医医师参加加。内容容包括：听取医医师和护护士的反反映，对对所管患患者进行行系统查查房，了了解住院院患者的的病情变变化，系系统进行行全面体体格检查查，检查

5、查医嘱执执行情况况及治疗疗效果，对新入入院患者者在488小时内内进行查查房，重重危、未未明确诊诊断、治治疗效果果不好的的患者进进行重点点检查讨讨论，确确定治疗疗方案，检查所所管住院院医师的的病历，对不符符合病历历书写要要求的，都要一一一予以以纠正，决定出出院、转转科、会会诊，听听取患者者对医护护人员的的意见，征求对对饮食、生活的的意见。 4、住院院医师每每日至少少二次查查房，上上、下午午各1次次。了解解所管患患者的全全面情况况。重点点巡视重重危、疑疑难、待待诊断、新入院院、手术术后患者者，对危危重患者者随时视视察处理理；根据据病情变变化，更更改医嘱嘱，对诊诊断不明明、疗效效不佳患患者要重重点研

6、究究，提请请上级医医师诊查查或会诊诊，对各各项辅助助检查结结果进行行分析，提出进进一步检检查或治治疗意见见；检查查当天医医嘱执行行情况，给予必必要的临临时医嘱嘱，开具具次日晨晨特殊检检查医嘱嘱，认真真做好病病程记录录。了解解患者饮饮食情况况；主动动征求患患者对医医疗、护护理、生生活等方方面的意意见。5、查房房前医护护人员做做好准备备工作，如病历历、光光片，各各项有关关检查报报告及所所需用的的检查器器材等。查房时时要自上上而下逐逐级严格格要求，认真负负责。经经治的住住院医师师要报告告简要病病历、当当前病情情并提出出需要解解决的问问题。主主任或主主治医师师可根据据情况做做必要的的检查和和病情分分析

7、，并并做出肯肯定性的的指示。6、每次次查房后后应及时时详细将将查房情情况、患患者的生生命体征征和主要要阳性体体征及其其变化，以及有有鉴别意意义的阴阴性体征征和分析析及下步步处理意意见，记记录上级级医师查查房记录录。医师值班班交接班班制度1、规范范医师值值班交接接班管理理，更好好地保证证医疗服服务的及及时性、连续性性，保证证患者安安全。各各科室应应设有值值班医师师，并保保证244小时值值班医师师在院病病房值班班，值班班人数可可根据科科室大小小和床位位多少而而定。2、值班班医师在在交接班班时应巡巡视病室室，危重重患者做做好床前前交接，全面详详细了解解急、危危重患者者和新入入院患者者的情况况。3、各

8、科科医师在在下班前前应将新新入院、危重、手术患患者的病病情和处处理事项项做好病病程记录录，并简简明扼要要记入交交接班记记录本，做好床床边交班班工作。4、值班班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和患患者临时时情况的的处理，对急诊诊入院患患者负责责及时采采集病史史和体格格检查并并书写病病历，给给予必要要的医疗疗处置。5、 值值班医师师遇有疑疑难问题题时，应应向总值值班或科科主任汇汇报。6、值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开，若若患者病病情有变变化应立立即诊查查患者，如到其其它科室室会诊必必须离开开时，必必须向值值班护士士说明去去向。7、交接接班记录录内容包包括：（1）新新入院

9、患患者、急急诊患者者、手术术患者及及会诊情情况。（2）手手术患者者需汇报报术后诊诊断、术术式及术术中、术术后等情情况。（3）需需交待病病房术前前或术后后患者以以及危重重患者诊诊疗情况况。8、交接接班应有有书面记记录，由由交接班班医师双双签名。 危重患患者抢救救制度1、规范范危重患患者抢救救工作，及时果果断处理理危重患患者，确确保急危危重症患患者抢救救，提高高抢救成成功率。2、重危危患者的的抢救工工作，一一般由科科主任、副主任任医师以以上职称称人员负负责组织织并主持持，上述述人员不不在时，由职称称最高的的医师主主持，但但必须及及时通知知科主任任或副主主任医师师以上职职称人员员。特殊殊患者或或需协

10、同同抢救的的患者应应及时报报请总值值班、医医务科、护理部部和业务务副院长长，以便便组织有有关科室室共同进进行抢救救工作。3、对危危重患者者不得以以任何借借口推迟迟抢救，必须全全力以赴赴，分秒秒必争，并做到到严肃、认真、细致、准确，各种记记录及时时全面。涉及到到法律纠纠纷的，要报告告有关部部门。4、参加加危重患患者抢救救的医护护人员必必须明确确分工，紧密合合作，各各司其职职，无条条件服从从主持抢抢救人员员的医嘱嘱，但对对抢救患患者有益益的建议议，可提提请主持持抢救人人员认定定后用于于抢救患患者，不不得以口口头医嘱嘱形式直直接执行行。5、参加加抢救工工作的护护理人员员应在护护士长领领导下，执行主主

11、持抢救救人员的的医嘱，并严密密观察病病情变化化，随时时将医嘱嘱执行情情况和病病情变化化报告主主持抢救救者。执执行口头头医嘱时时应复诵诵一遍，并与医医师核对对药品后后执行，防止发发生差错错事故。6、严格格执行交交接班制制度和查查对制度度，日夜夜应有专专人负责责，对病病情抢救救经过及及各种用用药要详详细交待待，所用用药品的的空安瓿瓿经二人人核对方方可弃去去。各种种抢救物物品、器器械用后后应及时时清理、消毒、补充、物归原原处，以以备再用用。房间间进行终终末消毒毒。7、及时时向患者者家属或或单位讲讲明病情情及预后后，以期期取得家家属或单单位的配配合。8、需跨跨科抢救救的重危危患者，由医务务科或业业务副

12、院院长领导导抢救工工作，并并指定主主持抢救救工作人人员。参参加跨科科抢救患患者的各各科医师师应运用用本科特特长致力力于患者者的抢救救工作。9、不参参加抢救救工作的的医护人人员不得得进人抢抢救现场场，但须须做好抢抢救的后后勤工作作。10、抢抢救工作作期间，药房、检验、放射或或其他特特检科室室，应满满足临床床抢救工工作的需需要，不不得以任任何借口口加以拒拒绝或推推迟，物物资设备备、后勤勤保障科科室应保保证水、电、气气等供应应。11、危危重患者者，应及及时电话话通知医医务科或或总值班班，并填填写病危危通知，分别交交患者家家属和医医务科，一份贴贴在病历历上。12、做做好危重重患者抢抢救工作作中的病病历

13、记录录，抢救救工作结结束后66小时内内及时据据实补记记。并进进行危重重病例讨讨论，记记录危重重病例讨讨论记录录。危重患者者抢救结结果，应应电话报报告医务务科和科科主任。疑难、危危重病例例讨论制制度1、对疑疑难、危危重病例例进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，制定最最佳诊疗疗方案，提高诊诊断率、治愈率率和抢救救成功率率，培养养各级医医师不断断提高诊诊疗水平平。2、以下下病例为为疑难、危重病病例：入院55-7天天不能确确诊病例例；住院期期间不明明原因的的病情恶恶化或出出现严重重并发症症、院内内感染，经积极极抢救仍仍未脱离离危险、病情仍仍不稳定定者；病情复杂杂、涉及及多个学学科或者者疗效极极差的疑疑难杂症

14、症；病情危危重需要要多科协协作抢救救病例；涉及重重大疑难难手术或或需再次次手术治治疗病例例；住院期期间有医医疗事故故争议倾倾向以及及其它需需要讨论论的病例例。3、疑难难、危重重病例讨讨论是解解决临床床疑难患患者的诊诊断、治治疗难题题和以临临床教学学为主要要目的病病例讨论论，采取取定期和和临时两两种形式式。定期期病例讨讨论由科科主任主主持，每每月至少少1次；临时病病例讨论论则根据据病区的的患者情情况，危危重患者者可随时时进行讨讨论。4、病例例选择，入院一一周以上上诊断不不明确者者、诊断断明确但但临床少少见或在在诊治过过程中有有较重要要的教学学意义者者、危重重患者紧紧急抢救救后疗效效不佳者者。有完

15、完整病理理资料者者可举行行病理讨讨论会。5、讨论论方式和和讨论范范围：（1）由由经治医医师提出出，科室室主任主主持，全全科各级级人员参参加。先先由经治治医师详详细介绍绍病史及及各种检检查结果果，主治治医师以以病例诊诊断、治治疗为重重点，进进行较全全面的分分析和介介绍，提提出诊疗疗过程中中的困难难，其他他有关人人员按年年资由低低到高顺顺序可就就病例的的某些方方面，作作较深入入的分析析讨论，最后形形成统一一的诊疗疗方案。（2）多多学科讨讨论或邀邀请外院院专家参参加的病病例讨论论会，则则由经治治科室主主任提出出，医务务科负责责安排、组织，由分管管院长或或医务科科科长主主持，讨讨论前应应作好较较充分的

16、的资料准准备，有有病理报报告者可可邀请病病理科医医师参加加，必要要时可提提前将病病历摘要要印发到到有关医医师手中中。（3）各各科临床床病例讨讨论资料料应记入入疑难难、危重重病例讨讨论记录录本中中，记录录内容包包括讨论论日期、地点、主持人人及参加加人员姓姓名及职职称、病病历摘要要、目前前诊断及及治疗方方案、讨讨论目的的和内容容。讨论论结果由由主持人人签字核核实，经经治医师师记入病病程记录录并落实实讨论意意见。术前病例例讨论制制度1、二级级以上手手术、病病情较重重或复杂杂或难度度较大的的手术、新开展展的手术术、探查查性手术术或对年年老体弱弱、合并并其它重重要疾病病及有其其它特殊殊情况的的手术均均要

17、进行行术前病病例讨论论。2、每月月定期不不定期全全科进行行术前病病例讨论论，由科科主任或或主任（副主任任）医师师主持。3、病例例选择：对本周周拟进行行的大、中型手手术、有有严重并并发症的的手术、新开展展的手术术、疑难难手术进进行讨论论。4、参加加人员：全科主主任医师师、副主主任医师师、主治治医师、手术医医师、护护理及有有关人员员，必要要时麻醉醉医师参参加。5、经治治医生应应准备必必要、充充足的资资料，包包括化验验、造影影、CTT等，有有重点地地介绍病病情，并并提出自自己或专专业小组组的诊断断及治疗疗方案，必要时时检索有有关资料料。6、各级级医师按按职称由由低到高高顺序充充分发言言，提出出自己的

18、的意见和和见解。科主任任最后总总结，完完善制定定出手术术方案、术中、术后观观察事项项、护理理要求、确定手手术人员员及时间间。7、各级级医师必必须遵守守落实术术前病例例讨论制制定的诊诊疗方案案，并将将讨论结结果记录录于术前前病例讨讨论记录录本及病病历中存存档。8、确定定进行术术前谈话话者应有有术者或或本院高高年资医医师参加加，医师师应当将将患者的的病情、医疗措措施、医医疗风险险等如实实告诉患患者，及及时解答答患者的的咨询，避免对对患者产产生不利利的后果果。死亡病例例讨论制制度1、死亡亡病例讨讨论目的的是分析析死亡原原因，审审查诊断断是否正正确及治治疗护理理过程是是否及时时适当、存在哪哪些有待待改

19、进的的问题与与不足，以便总总结经验验，吸取取教训，提高治治疗抢救救成功率率，降低低临床死死亡率。2、凡医医院死亡亡病例讨讨论，应应在死后后1周内内进行；特殊及及意外死死亡、有有医疗纠纠纷病例例，不论论是否属属于医疗疗事故，都要及及时单独独讨论（24小小时内完完成），并报医医务科和和院领导导。3、讨论论由科主主任主持持，医、护和有有关人员员参加，必要时时请医务务科派人人参加。主要讨讨论的内内容包括括：诊断断是否正正确、有有无延误误诊断或或漏诊；处理是是否适当当和及时时；死亡亡原因和和性质；应吸取取的经验验教训和和改进措措施。4、讨论论情况应应按时用用专页记记录，内内容包括括：讨论论日期、主持人人

20、及参加加讨论人人员姓名名、专业业技术职职称、讨讨论总结结意见等等。5、讨论论情况应应在“死亡病病例讨论论记录”中详细细记录，并随病病历归档档。6、各科科室设有有“死亡病病例讨论论”记录本本，记录录内容应应与病案案记录相相一致，内容包包括讨论论日期、支持人人及参加加人员姓姓名、专专业技术术职务、讨论意意见等，参与讨讨论人员员均应签签全名。会诊制度度1、规范范会诊管管理，使使患者得得到及时时、准确确的诊断断和治疗疗，确保保医疗质质量和安安全。会诊包包括：科科内会诊诊、科间间会诊、急诊会会诊、院院内会诊诊、请院院外会诊诊和赴外外院会诊诊。2、科内内会诊：对本科科内较疑疑难或对对科研、教学有有意义的的

21、所有病病例，都都可由主主治医师师主动提提出，主主任医师师或科主主任召集集本科有有关卫生生技术人人员参加加，进行行会诊讨讨论，以以进一步步明确和和统一诊诊疗意见见。会诊诊时，由由经治医医师报告告病历并并分析诊诊疗情况况，同时时准确，完整地地做好会会诊记录录。门诊就就诊三次次仍不能能确诊者者或治疗疗无效，门诊医医师必须须提请上上级医师师会诊。如不提提出会诊诊和讨论论，延误误病情或或发生其其他意外外，追究究个人和和科室责责任。会会诊医师师由高级级职称医医师担任任。会诊诊医师在在进行会会诊时，应认真真负责，全面复复习全部部病史记记录，补补充询问问有关病病史，亲亲自检查查患者，提出诊诊断及处处理意见见记

22、录并并签名。经会诊诊仍不能能确诊者者，须进进行疑难难病例讨讨论，病病例讨论论应3人人以上参参加。3、科间间会诊：门诊会会诊：根根据病情情，若需需要他科科会诊或或转专科科门诊者者，须经经本科门门诊年资资较高的的医师审审签，患患者持门门诊病历历，直接接前往被被邀科室室会诊。会诊医医师应将将会诊意意见详细细记录门门诊病历历上，并并签署全全名；属属本科疾疾病由会会诊医师师处理，不属本本科患者者可回转转给邀请请科室或或再请其其他有关关科室会会诊。病房会会诊：申申请会诊诊科室必必须提供供简要病病史、体体检、必必要的辅辅助检查查所见、以及初初步诊断断、会诊诊目的与与要求，并将上上述情况况认真填填写在会会诊单

23、上上。主治治医师签签字后，及时送送往会诊诊科室。被邀请请科室按按申请科科的要求求，派主主治医师师或指定定医师据据病情在在24小小时内完完成会诊诊。会诊诊时经治治医师应应陪同进进行。会会诊医师师应认真真负责会会诊，并并将检查查结果、诊断及及处理意意见详细细记录于于病历上上。如遇遇疑难问问题或病病情复杂杂病例，应立即即请上级级医师协协助会诊诊，尽快快作出诊诊疗，并并提出具具体意见见。对待待患者不不得敷衍衍了事，更不允允许推诿诿扯皮延延误治疗疗。4、急诊诊会诊：对本科科难以处处理急需需其他科科室协助助诊治的的急、危危、重症症的患者者，由经经治医师师提出紧紧急会诊诊申请，并在申申请单上上注明“急”字。

24、在在特别情情况下，可电话话邀请。会诊医医师应110分钟钟内到达达申请科科室进行行会诊。会诊时时，申请请医师必必须在场场，配合合会诊抢抢救工作作。5、院内内会诊：疑难病病例需多多科会诊诊者，由由科主任任提出，经医务务科同意意，邀请请有关医医师参加加。一般般应提前前122天将病病情摘要要、会诊诊目的及及邀请会会诊人员员报医务务科。医医务科确确定会诊诊时间，并通知知有关科科室及人人员。会会诊由申申请科室室的科主主任主持持，医务务科参加加，必要要时院长长参加。经治医医师作会会诊记录录，并执执行会诊诊确定的的诊疗方方案。6、院外外会诊：本院不不能解决决的疑难难病例，可聘请请外院专专家来院院会诊。按卫生生

25、部医医师外出出会诊管管理规定定执行行，由科科主任提提出申请请，医务务科同意意，报请请院长批批准。医医务科与与有关医医院联系系，确定定会诊时时间及需需解决的的疑难问问题。会会诊由科科主任主主持。院院长、医医务科长长参加。主治医医师报告告病情，分管住住院医师师作会诊诊记录。需转外外院会诊诊者，经经本科科科主任审审签，医医务科批批准，持持会诊单单前往会会诊。外外出会诊诊要带全全有关医医疗资料料，并写写明会诊诊目的及及要求。院外会会诊亦可可采取电电话会诊诊或书面面会诊的的形式，其程序序同前。7、外出出会诊：外院邀邀请本院院会诊者者，根据据申请会会诊医院院的要求求，医务务科派学学有专长长、临床床经验丰丰

26、富的人人员前往往会诊，按卫生生部医医师外出出会诊管管理规定定办理理有关手手续。8、会诊诊时应注注意的问问题（1）会会诊科应应严格掌掌握会诊诊指征。（2）切切实提高高会诊质质量，做做好会诊诊前的充充分准备备，专人人参加。经治医医师要详详细介绍绍病历，会诊人人员要仔仔细查体体，认真真讨论，以提出出明确的的会诊意意见。主主持人要要进行小小结，综综合分析析会诊意意见，提提出诊疗疗方案。（3）任任何科室室或个人人不得以以任何理理由或借借口拒绝绝按正常常途径邀邀请的各各种会诊诊要求。转院转科科制度1、规范范转院、转科管管理，为为患者提提供转院院、转科科服务，为患者者提供更更适合的的医疗服服务，保保障患者者

27、的诊疗疗质量和和安全。2、限于于本院技技术设备备条件，对不能能诊治的的患者，由科内内讨论或或科主任任提出，经医务务科报请请院长或或业务副副院长批批准，提提前与转转入医院院联系，征得同同意后方方可转院院。3、患者者转院、转科，如估计计途中可可能加重重病情或或死亡者者，应留留院处理理，待病病情稳定定后或危危险过后后再行转转院、转转科。较较重患者者转院时时应派医医护人员员护送。患者转转院时，应将病病历摘要要随患者者转去；需进行行转院患患者随访访。4、患者者转科须须经转入入科室同同意，转转科前需需经治医医师开转转科医嘱嘱，并写写好转科科记录，通知住住院收费费处登记记，按联联系时间间转科。转出科科应派人

28、人陪送到到转入科科，向值值班人员员交待有有关情况况。转入入科写转转入记录录，并及及时进行行检查治治疗。手术分级级管理制制度1、规范范手术分分级管理理，确保保手术安安全和手手术质量量，预防防医疗事事故发生生。临床床手术科科室医师师执行手手术分级级管理制制度。医医务科负负责监督督和检查查全院手手术分级级管理制制度的执执行。 2、根根据手术术的复杂杂性和对对手术技技术的要要求，将将手术分分为四级级：一类手手术是指指风险较较低、过过程简单单、技术术难度低低的普通通手术；二类手手术是指指有一定定风险、过程复复杂程度度一般、有一定定技术难难度的手手术；三类手手术是指指风险较较高、过过程较复复杂、难难度较大

29、大的手术术；四类手手术是指指风险高高、过程程复杂、难度大大的重大大手术。3、二级级医院重重点开展展二、三三级手术术，涉及及到医医疗技术术临床应应用管理理办法中第二二、第三三类医疗疗技术，必须向向医务科科提出，经卫生生行政部部门审批批后方可可开展。4、各手手术科室室根据本本专业特特点，结结合临床床应用实实际情况况，制定定专业手手术分级级目录，报医务务科，审审核后予予以公布布。5、医务务科应当当准予手手术医师师实施与与其手术术资质相相一致的的医疗技技术，禁禁止开展展与其资资质不一一致的手手术。6、手术术医生的的分类和和手术权权限：根据三三级医师师负责制制规定，上级医医师有指指导和监监督下级级医师的

30、的责任和和义务。急诊手手术医师师手术权权限：预预期手术术的类别别在值班班医生手手术权限限类别内内时，可可通知并并实行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术或或术中发发现手术术权限超超出值班班医师手手术权限限类别时时，应按按规定报报告上级级医师处处理。紧紧急抢救救生命的的情况下下，应及及时先予予处置并并同时报报告上级级医师。7、手术术医师分分类：住院医医师：从从事住院院医师岗岗位工作作3年以以内；高年资资住院医医师：从从事住院院医师岗岗位工作作3年以以上：主治医医师：从从事主治治医师岗岗位工作作3年以以内；高年资资主治医医师：从从事主治治医师岗岗位工作作3年以以上；副主任任医师：从事副副主任医

31、医师岗位位工作33年以内内；高年资资副主任任医师：从事副副主任医医师工作作3年以以上者；主任医医师：从从事主任任医师工工作3年年以内：高年资资主任医医师：从从事主任任医师工工作3年年以上。 8、医师师手术权权限：各各类医师师确定主主持某类类手术前前，要在在上级医医师指导导(本院院或外院院进修)下至少少主持110例以以上的手手术病例例并经考考核合格格。(各各专科的的具体完完成例数数，科室室根据专专科特点点、手术术复杂、难易程程度调整整并报医医务科批批准)住院医医师：在在上级医医师指导导下，可可主持一一类手术术；高年资资住院医医师：在在上级医医师指导导下，可可主持二二类及以以下手术术；主治医医师：

32、可可主持二二类及以以下手术术；高年资资主治医医师：经经上级医医师批准准，可主主持三类类及以下下手术；副主任任医师：可主持持三类及及以下手手术；高年资资副主任任医师：经上级级医师批批准，可可主持四四类及以以下手术术；主任医医师：可可主持四四类及以以下手术术：资深主主任医师师：主持持四类手手术及新新技术、新项目目手术和和一般科科研项目目手术，经主管管部门批批准可主主持高风风险科研研项目手手术。9、手术术医师手手术资质质审核:手术资资质认定定实行考考核审批批制。手术医医师要求求开展高高一级别别手术前前必须首首先向所所在科室室提出申申请，由由科室初初审后报报医务科科同意，再提交交申请材材料至院院学术委

33、委员会，经其审审查批准准后，取取得相应应资质后后方可开开展。考核审审批每年年一次，未通过过技术审审核的医医师不得得在122个月内内申请同同一资质质能力的的再次审审核。10、医医务科应应在全院院公布手手术医师师资格审审核认定定工作情情况。应应当加强强对手术术分级制制度落实实情况的的监督管管理。对于冒冒名开展展手术者者，手术术室必须须停止手手术并报报医务科科。医务科科进行监监督检查查时，必必须责令令手术室室停止手手术医师师开展非非资质认认定的手手术，追追究相关关责任人人责任。凡违反反本规定定者，据据情节轻轻重，给给予行政政警告、全院通通报批评评、手术术资质降降级、取取消手术术资格等等处分。手术医医

34、师短时时间内多多起术后后严重并并发症(指可以以避免但但未避免免的并发发症)，科主任任有权临临时停止止其手术术资格，并以书书面形式式由医务务科报院院办讨论论。医嘱制度度1、医嘱嘱是指医医生在医医疗活动动中下达达的医学学指令。患者的的各类用用药、各各项检查查、操作作均应下下达医嘱嘱。规范范医护人人员医嘱嘱的开具具及执行行，确保保患者安安全。2、医嘱嘱必须由由获得本本院处方方权的执执业医师师在其职职责范围围内下达达，其处处方权需需经医务务科审核核批准。有处方方权资格格的医生生才可以以到HIIS系统统下达电电子医嘱嘱。3、医嘱嘱分为长长期医嘱嘱（包括括专科护护理常规规、护理理级别、特别护护理、特特殊体

35、位位、病危危或病重重、饮食食、陪伴伴人员、药物使使用等）、临时时医嘱（24小小时以内内的医嘱嘱，或者者只执行行一次），持续续时间超超过244小时的的医嘱，如化疗疗泵给药药、口头头医嘱等等。4、住院院患者的的所有医医嘱都要要记录在在病历固固定的记记录单中中，如医医嘱单、麻醉记记录单。医嘱单单分为长长期医嘱嘱单、临临时医嘱嘱单。5、住院院患者的的长期医医嘱、临临时医嘱嘱都要经经HISS电子医医嘱系统统录入。抢救时时所用的的口头医医嘱应在在抢救结结束后66小时内内补录医医嘱，并并在医嘱嘱说明档档中进行行说明。6、门诊诊患者的的所有医医嘱要记记录在门门诊病历历中。医医嘱的方方式有两两种：电电子医嘱嘱在

36、HIIS系统统中可查查询；纸纸质医嘱嘱在病历历中可查查询。7、新入入院患者者、转科科、手术术后患者者的医嘱嘱应在患患者到达达病房后后开出，急诊患患者、危危重患者者一般要要求在半半小时内内开出。8、医嘱嘱原则上上要求层层次分明明，入院院患者的的长期医医嘱先后后顺序要要符合科科室惯例例。下达达医嘱的的时间要要精确到到分，由由HISS系统自自动生成成，不得得修改。特殊情情况需要要对医嘱嘱进行补补充说明明的，医医生要在在“医嘱说说明栏”中注明明如静滴滴每分钟钟的滴数数或毫升升数。用用药途径径（如：口服）、药物物单位（如：克克）等内内容都不不可以省省略。9、同一一时间下下达的多多项医嘱嘱，首尾尾项的时时

37、间及签签名应相相同。一一项医嘱嘱内容较较多。在在一行内内写不完完整时可可以跨行行，但同同一行内内只允许许有一条条医嘱。10、医医生开出出医嘱后后要自查查一遍，确认无无错误、遗漏、重复，且保证证医嘱能能被他人人清晰理理解。开开出需紧紧急执行行的医嘱嘱时必须须向当班班护士做做特别交交待。护护士应及及时查对对，执行行医嘱。对明显显违反诊诊疗常规规的错误误医嘱及及遗漏的的医嘱，护士有有责任及及时通知知医生进进行更改改。对可可疑医嘱嘱，必须须查清确确认后方方可执行行。对外外观或名名称相似似的易混混淆的药药物，由由药剂科科提供清清单，医医生在下下达、护护士在执执行这类类药物医医嘱随时时进行复复核、核核对等

38、确确认程序序，防止止误用。11、医医生下达达医嘱后后，由护护士逐项项核对并并执行，执行后后在执行行单上签签全名及及执行时时间。因因某些特特殊原因因使一些些医嘱无无法执行行时，如如患者拒拒绝执行行、患者者临时离离开医院院等，护护士要及及时向主主管医生生报告，并在护护理记录录单中记记录，必必要时要要向接班班护士交交班。12、护护士根据据医生的的医嘱对对患者进进行处理理，没有有医生的的医嘱，护士不不得给患患者进行行处理。但在抢抢救患者者生命的的紧急情情况下，护士有有权根据据心肺复复苏抢救救程序等等护理规规范对患患者进行行紧急处处置，并并及时报报告医生生。口头医嘱嘱管理制制度 1、口口头医嘱嘱指在抢抢

39、救患者者或其他他需立即即处置的的情况下下，医师师通过电电话或口口头直接接下达的的医嘱。规范口口头医嘱嘱管理，提高患患者用药药安全性性，保障障医疗安安全。2、医师师下达口口头医嘱嘱，接收收口头医医嘱的护护士在口头医医嘱记录录单上上记录，并即刻刻复述医医嘱内容容，与下下达口头头医嘱医医师确认认后执行行，执行行时双人人核查。3、下达达口头医医嘱的医医师应在在6小时时内补开开医嘱。4、在特特别紧急急的情况况下，记记录口头头医嘱会会影响到到患者抢抢救时，接收口口头医嘱嘱的护士士可在复复述医嘱嘱并经医医师确认认后执行行，并保保留好所所有安瓿瓿，事后后按要求求补记医医嘱。5、除抢抢救患者者外，口口头医嘱嘱范

40、围仅仅限使用用口服药药、外用用药。6、需要要药剂科科调剂药药品的，由护士士填写好好借药单单，药剂剂科收到到借药单单后送药药，并根根据医师师医嘱核核销借药药单。查对制度度1、严格格执行查查对制度度，提高高医务人人员对患患者身份份识别的的准确性性，确保保所执行行的诊疗疗活动过过程准确确无误，保障每每一位患患者的安安全。执执行查对对工作的的医务人人员必须须严格遵遵守。2、无论论直接或或间接用用于患者者的各种种治疗、检查物物品及其其生活用用品，（如药物物、敷料料、器械械、压缩缩气体及及治疗、急救和和监护设设备等），必须须具备品品名正规规，标记记清楚，有国家家正式批批准文号号、出厂厂标记、日期、保存期期

41、限，物物品外观观表现符符合安全全要求，按规定定进行查查对。3、凡字字迹不清清楚、不不全面、标记不不明确以以及有疑疑问的医医疗用品品、物品品，应禁禁止使用用。在使使用过程程中患者者如有不不适等反反应，必必须立即即停用，再次进进行查对对工作，包括应应用的一一切物品品，直至至找出原原因。所所用物品品不得丢丢弃，应应按要求求妥善保保管备查查。4、手术术患者查查对：手术室室接患者者时，应应查对科科别、床床号、住住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名名称、手手术部位位（左右右）及其其标志。手术人人员手术术前再次次核对科科别、床床号、住住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部部位、麻麻醉方法法及用药药。有关人

42、人员要查查无菌包包内灭菌菌指标，手术器器械是否否齐全，各种用用品类别别、规格格、质量量是否合合乎要求求。凡体腔腔或深部部组织手手术，要要在缝合合前由器器械护士士和巡回回护士严严格核对对大纱垫垫、纱布布、线卷卷、器械械数目是是否与术术前数目目相符，核对无无误后，方可通通知手术术医师关关闭手术术切口，严防将将异物遗遗漏体腔腔内。手手术切除除的组织织，原则则上均应应送病理理检验。5、临床床科室查查对：开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，查对对患者姓姓名、性性别、病病历号。执行医医嘱时进进行“三查八八对”制度。三查：备药前前查，备备药中查查，备药药后查；八对：对床号号、姓名名、药名名、剂量量、浓度度、时

43、间间和方法法，对药药品失效效期和批批号。清点药药品时和和使用药药品前，要检查查质量、标签、失效期期和批号号，如不不符合要要求不得得使用。给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用毒、麻、限限剧药时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂缝；给多种种药时，注意配配伍禁忌忌。输血前前，需经经两人查查对，无无误后签签全名，方可输输入，输输血时须须注意观观察，保保证安全全。6、检验验科查对对：采取标标本时，查对科科别、床床号、住住院号、姓名、性别、年龄、检查目目的。收集标标本时，查对科科别、床床号、住住院号、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。检验时时，查对对检验项

44、项目、化化验单与与标本是是否相符符。检验后后，复核核结果。发报告告，查对对科别、病房。7、血库库查对：血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两人工工作时要要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次，重新复复核。发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、住院院号、姓姓名、血血型、交交叉试验验结果、血瓶号号、采血血日期、血液质质量。发血后，受血者者血液标标本保留留24小小时，以以备必要要查对。8、放射射科查对对：检查时时，查对对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及及目的。发报告告时，查查对检查查项目诊诊断、患患者姓名名、科室室。9、B超超室、心心电图室室查对：检查时时，查对对科别、床号、

45、住院号号、姓名名、性别别、年龄龄、检查查目的。诊断时时，查对对姓名、编号、临床诊诊断、检检查结果果。发报告告时，复复核科别别、病房房、住院院号、床床号、姓姓名、住住别、年年龄、检检查项目目、结果果。10、药药房查对对执行“四查十十对、一一交代”：调剂前前，查对对科别、床号、住院号号、姓名名、性别别、年龄龄、处方方日期。调剂时时，查对对处方的的内容、药物剂剂量、含含量、配配伍禁忌忌。发药时时：查对对姓名、年龄、药名、规格、剂量、含量、用法与与处方内内容是否否相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质、与处方方内容是是否相符符。安瓿瓿针剂有有无裂痕痕、各种种标志是是否清楚楚、是否否超过有有效期；

46、病历书写写与管理理制度1、病历历是指医医务人员员在医疗疗活动过过程中形形成的文文字、符符号、图图表、影影像、切切片等资资料的总总和，包包括门(急)诊病历历和住院院病历。病历归归档以后后形成病病案。2、病历历书写是是指医务务人员通通过问诊诊、查体体、辅助助检查、诊断、治疗、护理等等医疗活活动获得得有关资资料，并并进行归归纳、分分析、整整理形成成医疗活活动记录录的行为为。3、病历历书写制制度：历书写写应当客客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范。计计算机打打印的病病历应当当符合病病历保存存的要求求。病历书书写应规规范使用用医学术术语，字字迹清晰晰，表述述准确，语句通通顺，标标点正确确。实习习

47、医务人人员、进进修医务务人员、试用期期医务人人员书写写的病历历，应当当经过本本院注册册的医务务人员审审阅、修修改并签签名。对需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动，应应当由患患者本人人或授权权委托人人签署知知情同意意书门（急急）诊病病历内容容包括门门（急）诊病历历首页（门（急急）诊手手册封面面）、病病历记录录（分为为初诊病病历记录录和复诊诊病历记记录）、化验单单（检验验报告）、医学学影像检检查资料料等。门门（急）诊病历历记录应应当由接接诊医师师在患者者就诊时时及时完完成。急诊留留观记录录是急诊诊患者因因病情需需要留院院观察期期间的记记录，重重点记录录观察期期间病情情变化和和诊疗措措施

48、，记记录简明明扼要，并注明明患者去向向。抢救救危重患患者时，应当书书写抢救救记录。门（急急）诊抢抢救记录录书写内内容及要要求按照照住院病病历抢救救记录书书写内容容及要求求执行。住院病病历内容容包括住住院病案案首页、入院记记录、病病程记录录、手术术同意书书、麻醉醉同意书书、输血血治疗知知情同意意书、特特殊检查查（特殊殊治疗）同意书书、病危危（重）通知书书、医嘱嘱单、辅辅助检查查报告单单、体温温单、医医学影像像检查资资料、病病理资料料等。入院记记录、再再次或多多次入院院记录应应当于患患者入院院后244小时内内完成；24小小时内入入出院记记录应当当于患者者出院后后24小小时内完完成，224小时时内入

49、院院死亡记记录应当当于患者者死亡后后24小小时内完完成。病程记记录内容容包括患患者的病病情变化化情况、重要的的辅助检检查结果果及临床床意义、上级医医师查房房意见、会诊意意见、医医师分析析讨论意意见、所所采取的的诊疗措措施及效效果、医医嘱更改改及理由由、向患患者及其其近亲属属告知的的重要事事项等。首次病病程记录录应当在在患者入入院8小小时内完完成。首首次病程程记录的的内容包包括病例例特点、拟诊讨讨论(诊诊断依据据及鉴别别诊断)、诊疗疗计划等等。按病病历书写写规范书写疑疑难病例例讨论记记录、交交（接）班记录录、转科科记录、阶段小小结、抢抢救记录录、有创创诊疗操操作记录录、会诊诊记录（含会诊诊意见）

50、、术前前小结、术前讨讨论记录录、麻醉醉术前访访视记录录、麻醉醉记录、手术记记录、手手术安全全核查记记录、手手术清点点记录、术后首首次病程程记录、麻醉术术后访视视记录、出院记记录、死死亡记录录、死亡亡病例讨讨论记录录、病重重（病危危）患者者护理记记录。根据治治疗、手手术，签签署手术术同意书书、麻醉醉同意书书、输血血治疗知知情同意意书、特特殊检查查、特殊殊治疗同同意书、 病危危（重）通知书书医嘱包包括长期期医嘱、临时医医嘱，医医嘱不得得涂改。需要取取消时，应当使使用红色色墨水标标注“取消”字样并并签名。因抢救救急危患患者需要要下达口口头医嘱嘱时，护护士应当当复诵一一遍。抢抢救结束束后，医医师应当当

51、即刻据据实补记记医嘱。打印病病历应有有医务人人员手写写签名。4、病历历管理规规定：门(急急)诊病病历和住住院病历历统一编编号，为为同一患患者建立立唯一的的识别号号码。应应当将病病历标识识号码与与患者身身份证明明编号相相关联，使用标标识号码码和身份份证明编编号均能能对病历历进行检检索。住住院病历历、病案案应当按按照规定定进行排序序。病历的的保管：(急)诊病历历原则上上由患者者负责保保管。经经患者或或者其法法定代理理人同意意，其门门（急）诊病历历可以由由医院负负责保管管。住院院病历由由医院负负责保管管。患者住住院期间间，住院院病历由由所在病病区统一一保管。因医疗疗活动或或者工作作需要,须将住住院病

52、历历带离病病区时,应当由由病区指指定的专专门人员员负责携携带和保保管。在在收到住住院患者者检查检检验结果果和相关关资料后后24小小时内归归入或者者录入住住院病历历。患者出出院后，住院病病历由病病案室病病案管理理人员统统一保存存、管理理。出院院病历患患者出院院后3日日归档，节假日日顺延。医院应应当严格格病历管管理，任任何人不不得随意意涂改病病历，严严禁伪造造、隐匿匿、销毁毁、抢夺夺、窃取取病历。病历的的借阅与与复印复制制：除为患患者提供供诊疗服服务的医医务人员员，以及及经卫生生计生行行政部门门、中医医药管理理部门或或者医院院授权的的负责病病案管理理、医疗疗管理的的部门或或者人员员外，其其他任何何

53、机构和和个人不不得擅自自查阅患患者病历历。医院应应当受理理下列人人员和机机构复制制或者查查阅病历历资料申申请，并并依规定定提供病病历复制制或者查查阅服务务：患者本人人或者其其委托代代理人；死亡患者者法定继继承人或或者其代代理人。医务科科负责受受理复制制病历资资料的申申请。受受理申请请时，应应当要求求申请人人提供有有关证明明材料，并对申申请材料料的形式式进行审审核。a)申请请人为患患者本人人的，应应当提供供其有效效身份证证明；b)申请请人为患患者代理理人的，应当提提供患者者及其代代理人的的有效身身份证明明，代理理人与患患者代理理关系的的法定证证明材料料和授权权委托书书；c)申请请人为死死亡患者者

54、法定继继承人的的，应当当提供患患者死亡亡证明、死亡患患者法定定继承人人的有效效身份证证明，死死亡患者者与法定定继承人人关系的的法定证证明材料料；d)申请请人为死死亡患者者法定继继承人代代理人的的，应当当提供患患者死亡亡证明、死亡患患者法定定继承人人及其代代理人的的有效身身份证明明，死亡亡患者与与法定继继承人关关系的法法定证明明材料，代理人人与法定定继承人人代理关关系的法法定证明明材料及及授权委委托书。可以为为申请人人复制门门（急）诊病历历和住院院病历中中的体温温单、医医嘱单、住院志志（入院院记录）、手术术同意书书、麻醉醉同意书书、麻醉醉记录、手术记记录、病病重（病病危）患患者护理理记录、出院记

55、记录、输输血治疗疗知情同同意书、特殊检检查（特特殊治疗疗）同意意书、病病理报告告、检验验报告等等辅助检检查报告告单、医医学影像像检查资资料等病病历资料料。公安、司法、人力资资源社会会保障、保险以以及负责责医疗事事故技术术鉴定部部门，因因办理案案件、依依法实施施专业技技术鉴定定、医疗疗保险审审核或仲仲裁、商商业保险险审核等等需要，提出审审核、查查阅或者者复制病病历资料料要求的的,经办办人员提提供以下下证明材材料后，医院可可以根据据需要提提供患者者部分或或全部病病历:a)该行行政机关关、司法法机关、保险或或者负责责医疗事事故技术术鉴定部部门出具具的调取取病历的的法定证证明；b)经办办人本人人有效身

56、身份证明明；c)经办办人本人人有效工工作证明明（需与与该行政政机关、司法机机关、保保险或者者负责医医疗事故故技术鉴鉴定部门门一致）。d)保险险机构因因商业保保险审核核等需要要，提出出审核、查阅或或者复制制病历资资料要求求的,还还应当提提供保险险合同复复印件、患者本本人或者者其代理理人同意意的法定定证明材材料;患患者死亡亡的，应应当提供供保险合合同复印印件、死死亡患者者法定继继承人或或者其代代理人同同意的法法定证明明材料。合同或或者法律律另有规规定的除除外。医院受受理复制制病历资资料申请请后，病病案管理理人员，在申请请人在场场的情况况下复制制；复制制的病历历资料经经申请人人和医院院双方确确认无误

57、误后，加加盖医院院病历复复印专用用章。病历的的封存与与启封：依法需需要封存存病历时时，应当当在医院院或者其其委托代代理人、患者或或者其代代理人在在场的情情况下，对病历历共同进进行确认认，签封封病历复复印或复复制件。医院申申请封存存病历时时，医院院应当告告知患者者或者其其代理人人共同实实施病历历封存；但患者者或者其其代理人人拒绝或或者放弃弃实施病病历封存存的，医医院可以以在公证证机构公公证的情情况下，对病历历进行确确认，由由公证机机构签封封病历复复印或复复制件。医院负负责封存存病历复复印或复复制件的的保管。封存后后病历的的原件可可以继续续记录和和使用。病历尚尚未完成成，需要要封存病病历时，可以对

58、对已完成成病历先先行封存存，当医医师按照照规定完完成病历历后，再再对新完完成部分分进行封封存。开启封封存病历历应当在在签封各各方在场场的情况况下实施施。门（急急）诊病病历由医医院保管管的，保保存时间间自患者者最后一一次就诊诊之日起起不少于于15年年；住院院病历保保存时间间自患者者最后一一次住院院出院之之日起不不少于330年。 临床用用血审核核制度1、血液液资源必必须加以以保护、合理应应用，避避免浪费费，杜绝绝不必要要的输血血。2、临床床医师和和输血医医技人员员应严格格掌握输输血适应应证，正正确应用用成熟的的临床输输血技术术和血液液保护技技术，包包括输血血、成分分输血和和自体输输血等。3、检验验

59、科负责责临床用用血的技技术指导导和技术术实施，确保贮贮血、配配血和其其他科学学、合理理用血措措施的执执行。4、输血血申请由由经治医医师逐项项填写临床输输血申请请单，主治医医师核准准签字，连同受受血者血血样于预预定输血血日期前前送交检检验科备备血。5、如果果因病情情需要，输血量量一次超超过20000毫毫升时，要履行行申报、审批手手续，经经治医师师必须填填写临临床输血血审批单，科主主任签名名同意后后，报医医务科批批准，申申请审批批单必须须由检验验科留存存备案。6、决定定输血治治疗前，经治医医师应向向患者或或其家属属说明输输同种异异体血的的不良反反应和经经血传播播疾病的的可能性性，征得得患者或或家属

60、的的同意，并在输血治治疗同意意书上上签字。输血血治疗同同意书存入病历历。无家家属签字字的无自自主意识识患者的的紧急输输血，应应报医务务科或分分管院长长同意备备案并记记入病历历。危重重抢救患患者紧急急情况下下需要用用血时，报医务务科或总总值班审审批，必必须由当当班医生生及医务务科或总总值班签签名，医医务科及及总值班班备案。7、配血血合格后后，由医医护人员员到检验验科取血血。取血血与发血血的双方方必须共共同查对对患者姓姓名、性性别、病病案号、门急诊诊病室室、床号号、血型型、血液液有效期期及配血血试验结结果，以以及保存存血的外外观等，准确无无误时，双方共共同签字字后方可可发出。8、输血血前由两两名医