复旦大学健康评估课件第2章问诊

1、第二章 问诊第一节 概述复旦大学吕探云教学内容一、问诊目的二、问诊的步骤、方法与技巧三、问诊的内容四、特殊情况问诊（自学）教学要求了解问诊在评估中的重要作用。掌握问诊的内容、步骤、方法与技巧。熟悉特殊情况下问诊的方法与技巧。学习重点与难点学习重点问诊的方法与技巧。问诊的内容。 学习难点主诉的询问、提炼与表达。现病史的采集要点。功能性健康型态的问诊。特殊情况问诊。一、问诊目的发生在护患间目标明确而有序的交谈过程询问患者主观感觉的异常或不适及其由此产生的对健康问题生理、心理和社会等方面的反应目的为临床判断和诊断性推理提供基础为体格检查的重点提供线索为护患间建立积极的治疗性关系提供机会 二、问诊的步

2、骤、方法与技巧（一）环境（二）自我介绍（三）问诊技巧（四）态度（五）结束（一）环境舒适、安静、私密宽松和谐（二）自我介绍将自己介绍给患者说明问诊目的保密承诺（三）问诊的技巧一般从主诉开始提问方式开始：易于回答的开放性问题获取具体信息：直接提问；避免暗示和医学术语病人表达差：多项备选答案的问题病人表达不确切：耐心启发离题太远时：客气地引导到病史线索上来核实方法 澄清、复述、反问、质疑、解析（四）态度对患者的陈述表示理解、认可和同情不可采用质问性语言注意非语言沟通三、问诊的内容（一）一般资料（二）主诉（三）现病史（四）功能性健康型态（一）一般资料 general data姓名性别年龄职业婚姻民族籍

3、贯文化程度医疗费用支付形式住址入院日期入院诊断资料收集日期资料来源及可靠程度（二）主诉 chief complaints为患者感觉最主要或最明显的症状或体征，或本次就诊最主要的原因及持续的时间记录主诉的要求-简明扼要，高度概括-注明从健康问题发生到就诊的时间-用病人自己的语言练习最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月（三）现病史起病情况与患病时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊断、治疗与护理经过主要症状的特点询问主要症状的要素部位性质时间程度加重

4、或减轻的因素以1h前突发腹痛为例中上腹阵发性绞痛5分钟左右发作1次在床上翻来翻去无法缓解（四）功能性健康型态由Gordon提出，共11个涉及身体功能、生理、心理、社会健康等各个层面以此作为收集护理病史的框架具有重要理论和实践意义1、健康感知与健康管理型态涉及个体的健康观念与如何管理自己的健康健康感知:自觉健康状况如何？ 对健康的认识？ 危险因素：遗传？生活方式？环境？ 健康行为：维护健康行为？ 自检意识和能力水平？ 常规健康检查和预防接种？ 遵医行为？2、营养与代谢型态涉及个体食物和液体的摄入与利用营养：食欲？日常饮食情况？饮食限制？ 营养相关疾病？经济？备餐与进食能力？ 近期体重变化？程度及

5、原因？液体平衡：日常饮水情况？限制？疾病？药物？组织完整性：皮肤、粘膜损害？原因？体温：体温？影响体温的环境因素？3、排泄型态主要涉及排便和排尿的功能排便：每日排便时间、次数、量、颜色、性状？ 改变？类型？诱发或影响因素？ 药物？排尿：每日排尿时间、次数、量、颜色？ 改变？类型？诱发或影响因素？ 药物？4、活动与运动型态主要涉及个体日常生活活动、休闲娱乐以及锻炼的方式及其与之相关的活动能力、活动耐力与日常生活自理能力 活动与运动形式：日常生活活动、锻炼、娱乐？ 自理能力：进食/饮水、沐浴、穿衣/洗漱、如厕 床上活动、转位、走动、上下楼、购 物、烹饪、理家？ 轮椅？义肢？医疗或疾病限制？ 活动耐

6、力：活动后疲乏、心悸、气急、头昏？ 影响因素？5、睡眠与休息型态主要涉及个体睡眠、休息和放松的模式，包括24小时睡眠与休息的质与量、白天精力是否充沛，以及促进睡眠的辅助手段的使用情况 睡眠型态：睡眠时数、入睡与觉醒时间、夜间醒 转次数？原因？白天小睡的时间和方 式？ 睡眠质量：休息后精力充沛？ 睡眠异常：类型？原因？ 辅助睡眠：药物？其他方式？6、认知与感知型态涉及机体神经系统的感知功能与脑的认知功能，前者主要包括视觉、听觉、味觉、嗅觉、触觉和痛觉，后者主要包括思维能力、语言能力、定向力与意识状态等感知：疼痛？部位、性质、程度、持续时间？ 听力？视力？认知：思维能力：记忆？推理？判断？ 语言能

7、力：失语？构音障碍？ 定向力：定向障碍？ 意识状态：意识清晰？ 7、自我概念型态涉及个体对自己的个性特征、社会角色和身体特征的认识与评价，并受价值观、信念、人际关系、文化、他人对个体的评价的影响如何看待自己？自我感觉？情绪？相关因素？8、角色与关系型态涉及个体在生活中的角色及与他人关系的性质，包括个体对其家庭、工作和社会角色感知 就业？角色适应？家庭结构与功能？与他人交往？家庭对病人患病或住院的看法？经济收入？9、性与生殖主要涉及个体的性别认同、性角色行为、性功能和生育能力性功能：性生活满意？改变？障碍？生育：女性月经史、生育史？10、压力与压力应对型态涉及个体对压力的感知与处理，包括个体对压

8、力的适宜或不适宜的反应、对压力的认知与评价及其应对方式 压力源：近期生活中重大事件？危机？困扰？应对方式：处理生活中重大问题？成功？帮助最大者？11、价值与信念涉及个体的文化和精神世界，主要包括价值观、健康信念、人生观和宗教信仰等健康信念？ 民间验方？ 宗教信仰？复习思考题解释以Gordon的功能性健康形态作为护 士收集病史模式的意义。如何有序合理地组织问诊过程及根据不同 情况使用问诊技巧？第二章 第二节一、发热复旦大学护理学院吕探云学习内容一、发热的定义二、正常体温三、发热的机制四、病因 五、临床表现六、问诊要点七、相关护理诊断学习要求了解临床发热的病因与发生机制熟悉发热的病因掌握发热的临床

9、表现、患者的身心反应以及问诊要点的要点和方法，并能对出现上述症状患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测学习重点与难点学习重点发热的分度、热型的特点及其临床意个体对发热的反应发热的问诊要点学习难点发热的临床表现与病理生理的联系发热与相关护理诊断的联系一、发热的定义体温调节中枢致热原 自身功能紊乱减少散热增多产热体温升高超过正常范围二、正常体温成人口腔温度 36.337.20C受昼夜、活动程度、进餐、年龄、性别、环境温度影响三、发热的机制（一）致热原性发热最常见（二）非致热原性发热体温调节中枢受损某些引起产热增多或散热减少的疾

10、病激活白细胞产生和释放 内源性致热原外源性致热原体温升高骨骼肌紧张性增高 皮肤血管收缩 体温调节中枢散热减少产热增加四、病因（一）感染性发热（infective fever）（二）非感染性发热（noninfective fever） （一）感染性发热各种病原体所致发热，为主要原因（二）非感染性发热无菌坏死物质吸收免疫性疾病内分泌与代谢性疾病皮肤散热障碍体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱：夏季热、感染后发热 月经前或妊娠期五、临床表现（一）发热的临床分度（二）发热的临床过程与特点（三）发热对机体的影响（四）热型及其临床意义（一）发热的临床分度低热 37.30C380C中等度热 38.10C39

11、0C高热 39.10C410C超高热 410C以上 体温上升期 高热期 体温下降期皮肤血管收缩皮肤血管扩张皮肤血管扩张皮肤苍白皮温下降 冷感受器兴奋畏寒皮温上升 热感受器兴奋灼热出汗、皮肤潮湿皮肤潮红（二）发热的过程与特点高热期意识：谵语、幻觉小儿：高热惊厥消化：纳差、恶心、呕吐退热期脱水休克营养：消瘦（三）发热对机体的影响（四）热型及其临床意义发热时绘制于体温单上的体温曲线类型不同病因可表现出不同的热型特点：390 C400 C以上，持续数日、数周，24h波动20 C，但在正常水平以上临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热9日期123456781011121337383940体温（）419日期

12、123456781011121314151617183637383940体温（）19特点：高热与无热交替反复发生临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染间歇热(intermittent fever)9日期123456781011121314151617183536373839体温（）19404120212322特点：骤升达390 C以上，持续数日，骤降至正常水平临床意义：回归热、霍奇金病回归热(recurrent fever)9日期1234567810111213141516171836373839体温（）19402021232224252627特点：渐升达390 C以上，持续数日；渐降至正常水

13、平，反复发生临床意义：布鲁杆菌病、结缔组织病、肿瘤波状热(undulant fever)9日期1234567810111213141516173637383940体温（）特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎不规则热(irregular fever)六、问诊要点起病缓急、发热程度与热型发热对人体功能性健康型态的影响有无食欲减退、体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变有无意识障碍等认知与感知型态的改变小儿高热要注意有无惊厥性诊断、治疗和护理经过用药？药物种类？剂量？疗效？物理降温措施？方法及疗效？七、相关护理诊断体温过高潜在并发症：意识障碍体液不足营养失调：低于机体需要量口腔粘膜改变潜在

14、并发症：惊厥 相关因素？ 复习思考题如何对发热进行临床分度？热型及其临床意义？列举发热的问诊要点。第二章 第二节三、水肿（edeam）复旦大学护理学院吕探云学习内容一、水肿的定义二、水肿的分类三、发生机制四、病因与临床表现五、对机体的影响六、问诊要点七、相关护理诊断学习要求了解临床发热的病因与发生机制熟悉发热的病因掌握发热的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点的和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断或合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测学习重点与难点学习重点发热的分度、热型的特点及其临床个体对发热的反应发热的问诊要点 学

15、习难点发热的临床表现与病理生理的联系发热与相关护理诊断的联系 过多液体在组织间隙积聚使组织肿胀称为水肿过多液体在体腔积聚称积水，为水肿的特殊形式一、水肿的定义1、按部位 全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布 局部性 液体积聚在身体某一局部组织2、按性质 凹陷性 非凹陷性2、按程度 隐性水肿与显性水肿 轻度、中度和重度水肿二、水肿的分类全身水肿心性水肿肝性水肿肾性水肿营养不良其他局部水肿炎性水肿深静脉压迫综合征淋巴性水肿血管神经性水肿凹陷性水肿非凹陷性水肿隐性组织间液积聚较少，体重增加 10%以下外观和指压凹陷不明显显性体重增加 10%外观和指压凹陷明显隐性水肿与显性水肿轻度水肿中度水肿重度水肿

16、体内外液体交换失衡：水钠潴留血管内外液体交换失衡 毛细血管流体静压增高 血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻 微血管通透性增加三、水肿的发生机制饮水量 1200 尿量 1500食物水 1000 呼气排出水分 300氧化水 300 不显性皮肤蒸发 550 粪便水量 150总 计 2500 2500入水量 (ml/d) 出水量(ml/d)正常成人每日出入液量球-管失衡示意图动脉端静脉端毛细血管血压组织液静水压-10组织胶体渗透压血浆胶体渗透压组织、细胞组织液毛细淋巴管毛细血管有效滤过压10mmHg-8mmHg+30+12-25-25+15+15-10血管内外液体交换示意图滤过分数肾血流灌注压GFR毛细

17、血管流体静压水肿钠水滞留球管失衡RAAADH外周静脉阻力有效循环血量心肌收缩力减弱心排血量体循环静脉压心性水肿发生机制示意图GFR蛋白尿毛细血管液体滤出肾病综合征低蛋白血症，血浆胶渗压肾小管重吸收钠、水血浆容量肾血流灌注压下降RAA钠、水滞留水肿ADH肾性水肿发生机制示意图（一）全身性水肿（二）局部性水肿四、病因与临床表现心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他（一）全身水肿病因 主要见于右心衰竭临床表现特点 首先出现于身体下垂部位 1.心源性水肿病因肾炎肾病临床表现特点晨起眼睑、颜面水肿 2.肾源性水肿病因失代偿性肝硬化临床表现特点腹水 头面部及上肢多无水肿3.肝源性水肿病因慢性消耗

18、性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者临床表现特点 足部开始全身 低垂部位明显4.营养不良性水肿（1）经前期紧张综合征 （2）特发性水肿(idiopathic edema) （3）药物性水肿（4）粘液性水肿(mucous edema) 5.其他特点：非凹陷性 下肢胫骨前、眼睑和口唇处水肿最明显粘液性水肿炎症性水肿静脉阻塞性水肿淋巴性水肿（二）局部水肿1.炎症性水肿2、静脉阻塞性水肿 上腔静脉压迫综合征头颈部及两上肢水肿常伴胸壁静脉曲张3、淋巴性水肿象皮肿皮肤粗糙、变厚，导致形状怪异的水肿上、下肢淋巴水肿五、对FHPs的影响体重皮肤循环系统呼吸系统六、水肿的问诊要点有无与水肿发生有

19、关的疾病史或用药史水肿特点、程度、加重或减轻因素每日饮食，水钠摄入状况，体重与尿量的变化对人体功能性健康型态的影响 -有无负荷增加表现等活动与运动型态改变 -有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢型态改变5. 诊断、治疗与护理经过 -重点为有否使用利尿剂，药名、剂量、疗效和不良反应七、相关护理诊断体液过多皮肤完整性受损活动无耐力潜在并发症与原发病有关的护理诊断复习思考题例举全身性水肿对病人的影响。如何鉴别心源性水肿与肾源性水肿？水肿的问诊要点？第二章 第二节 六、咳嗽与咳痰王 蓓 玲了解: 咳嗽与咳痰的主要病因 发生机制熟悉: 咳嗽与咳痰相关的护理诊断。掌握: 咳嗽与咳痰的概念、 临床表现及护理评

20、估要点教学目标咳嗽、咳痰评估内容一、定义二、发生机制三、病因四、临床表现五、问诊要点六、相关护理诊断 咳嗽是一种保护性反射动作。 咳痰是通过咳嗽将下呼吸道内过多 分泌物排出体外的动作。一、定义咳嗽对人体有益有害有利因素： 防止异物进入下呼吸道 清除气道内异物或过多分泌物。不利因素： 反射减弱或消失：达不到防御、清除作用 频繁或反复发生：提示疾病已发生， 可发生各种并发症（一）咳嗽 是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种神经反射过程。 是爆发性的呼气动作。二、发生机制 延髓 咳嗽中枢呼吸道粘膜、肺泡、胸膜等传入神经传出神经咽肌、声门、膈肌、 其他呼吸肌收缩高压空气喷射而出刺激 粘膜充血、水肿分泌亢进粘

21、膜下粘液腺分泌亢进毛细血管通透性增高感染的坏死组织 （二）咳痰气管、支气管的分泌物肺泡渗出物 不包括口、鼻、咽喉的粘液。痰呼吸道刺激分泌物痰液1. 感染 细菌、病毒等2. 变态反应 哮喘等3. 肿瘤 支气管癌、肺癌4. 理化因素 异物、刺激性气体等（一）呼吸道疾病（二）心血管系统疾病（三）全身感染（四）神经精神因素（五）其他 三、病因（一）咳嗽的性质、时间、音色（二）咳嗽、咳痰与体位的关系（三）痰的性状、颜色、气味和量（四）对机体的影响四、临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色1.性质干性：无痰的咳嗽（刺激性呛咳） 短促、断续、高调性咳嗽 慢性喉炎、气管炎、气管受压、 气管内异物 湿性：有痰的咳

22、嗽(常呈连续性) 支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、 空洞性肺结核四、临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色 2.时间 渐发慢支、咽炎、结核 突发异物吸入、过敏、急性 左心衰竭、支气管哮喘 晨间慢性支气管炎、支扩 夜间支气管和肺部炎症、心衰 秋冬季慢支、哮喘临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色3.音色 短促轻咳、咳而不畅:干性胸膜炎、肺炎 金属音色：纵隔肿瘤、主动脉瘤、 支气管癌 声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫 阵发性痉挛性： 百日咳、支气管哮喘 犬吠样： 会厌、喉头、气管受压（二）咳嗽、咳痰与体位的关系 随体位变动： 支气管扩张、肺脓肿、气管胸膜瘘、 大量胸水。 随进食而发生： 食管-气管瘘（痰中常

23、混食物） （三）痰的性状、颜色、气味和量 1.性状 正常为白色粘痰， 粘液性慢性炎症。 浆液性渗出 脓性感染；分层痰 血性支扩、肺结核、肺癌等。 粘液脓性 浆液脓性 上层泡沫粘痰中层浆液下层脓及坏死组织 黄色绿色大量脓细胞 黄绿色铜绿假单胞菌 红色或红棕色血液或血红素 粉红色肺水肿 铁锈色含铁血黄素 果酱样肺组织坏死分解物 红褐色或巧克力色血和脓的均匀混合 黑色大量灰尘（三）痰的性状、颜色、气味和量2. 颜色临床表现3.气味 腐臭痰提示厌氧菌感染4.痰量 数毫升至数百毫升不等痰量增加病情进展痰量减少病情好转痰量减少，全身中毒症状加重， 支气管引流不畅,痰液潴留（三）痰的性状、颜色、气味和量（四

24、）对患者的影响1.呼吸系统 肺气肿、肺泡破裂、感染扩散2.心血管系统 血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少， 咳嗽晕厥、眼底出血3.心理 焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、 注意力不集中，工作、学习效率下降。4.能量消耗 蛋白质、糖、电解质5.其他 呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口 裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。（四）对患者的影响1.有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素2.咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位 和睡眠的关系。3.痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否 有效咳嗽、咳痰4.咳嗽、咳痰对机体的影响。 5.应对方式及效果：诊断、治疗、护理经过， 措施及效果。五、问诊要点

25、1.清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关。2.活动无耐力3.睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关。4.知识缺乏5.潜在并发症: 自发性气胸。六、相关护理诊断思考题1. 咳嗽、咳痰的评估内容？2. 分层痰的原因？3. 随体位改变的咳嗽、脓痰增加， 常见于哪些疾病？第二章 第二节 七、咯血王 蓓 玲教学要求了解: 咯血的发生机制熟悉: 咯血的病因 与咯血相关的护理诊断。掌握: 咯血的定义、临床表现 咯血的问诊要点一、定义二、病因三、发生机制四、临床表现五、问诊要点六、相关的护理诊断咯血的评估内容 喉以下呼吸器官任何部位的出血，自口腔咯出。 包括大量出血、血痰、痰中带血。一、定义二、

26、病 因1.支气管疾病 支扩、支气管肺癌2.肺部疾病 肺炎、结核、肺淤血3.心血管疾病 二尖瓣狭窄4.全身性疾病 血液病、风湿性疾病5.其他 替代性月经、外伤等三、发生机制血管因素 +血液因素三、发生机制(一) 血管壁通透性增加 炎症(二) 血管破裂 血管壁侵蚀炎症、溃疡 血管瘤破裂支气管扩张 血管内压力增加二尖瓣狭窄、肺动脉高压(三) 止血、凝血功能障碍 血小板减少、白血病、血管收缩不良、 凝血因子改变 (四) 机械损伤 外伤、骨折、溶栓后、钙化灶的作用四、临床表现（一）咯血时的表现1. 咯血先兆 咽痒、胸闷、咳嗽等症2. 大咯血时 呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、 颜面苍白恐惧感。 四、临

27、床表现（二）咯血的量 每次 每天 小量： 50ml 100ml 中等量： 50200ml 100500ml 大量： 200ml 500ml （三）大咯血并发症表现2.失血性休克：血压下降3.失血性贫血：心率加快肺炎肺不张窒息支气管阻塞继发感染1.呼吸四、临床表现大咯血过程中： 突然咯血减少或中止， 表情紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱动或指吼头。 很快发生紫绀、呼吸音减弱、全身抽搐、进而心跳、呼吸停止。1. 窒息（三）大咯血并发症表现 咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀。 呼吸音减弱或消失。 （可发生在局部或一侧肺） 2.肺不张（三）大咯血并发症表现 咯血后发热，体温持续不退、咳嗽加剧 局部干、

28、湿罗音。3.肺部感染（三）大咯血并发症表现 咯血后出现脉搏增快、血压下降 、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。 4.失血性休克（三）大咯血并发症表现1. 与咯血相关的疾病史或诱因2. 确认是否咯血3. 咯血量、血色、性状和持续时间4. 有无并发症 5. 患者对咯血的反应 五、问诊要点五、问诊要点（一）与咯血有关的病史 年龄、居住史、结核接触史、心肺疾病史。（二）确认是否咯血1. 除外上呼吸道出血 鼻衄、咽部出血、后鼻腔出血、 齿龈和舌出血，替代性月经。2. 除外消化道出血五、问诊要点与呕血的鉴别 咯 血 呕 血病因 肺结核、支扩、 消化性溃疡、肝硬化、 肺癌、心脏病 食管胃底静脉曲张出血前的症状 喉

29、部发痒、胸闷、 腹部不适、恶心、呕吐 咳嗽等。出血方式 咯出 呕出，可呈喷射状 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液pH 碱性 酸性黑便 无，如咽下可有 有，呕血停止后仍持续数日出血后痰的性状 痰中带血 无痰（三）咯血量、颜色及性状的评估 是痰中带血还是整口咯血？ 估计一天咯血总量？ 是暗红色还是鲜红色？五、问诊要点（四）咯血时间 初次发生，还是反复发生？ 有多长时间了？ 持续时间及频率？ 咯血前有无用力、感染等诱发因素？五、问诊要点（五）有无并发症产生 窒息 肺不张 肺部感染 失血性休克五、问诊要点(六) 患者对咯血的反应少量出血： 精神不安、紧张、失眠， 不敢用力咯血或屏气。大量出血： 恐

30、惧、心跳加快、血压升高、 呼吸浅快、 皮肤苍白、出汗。五、问诊要点六、主要的护理诊断1.有窒息的危险 与大咯血所致呼吸道血液潴留有关2.有感染的危险 与支气管内血液潴留有关3.液体量不足 与大咯血所致循环血量不足有关3. 焦虑或恐惧 与咯血不止有关思考题1.咯血的评估要点?2.大咯血过程中极易发生哪些并发症， 并发症的临床表现?第二章 第二节八、发绀王 蓓 玲了解: 发绀的发生机制。熟悉: 与发绀相关的护理诊断。掌握: 发绀的概念、病因与临床表现 发绀的问诊要点。教学目的一、定义二、病因与发生机制三、临床表现四、问诊要点五、相关的护理诊断发绀的评估内容 血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红

31、蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。 舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等 皮肤较薄 色素较少毛细血管丰富末梢部位一、定 义脱氧血红蛋白 50g/L 引起发绀 严重贫血 心排出量的1/3时发绀。 如先天性心脏病 1.中心性发绀 由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。（1）淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全（2）缺血性 循环血量不足，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。 （3）周围毛细血管收缩 如寒冷 2.周围性发绀3.混合性发绀中心性与周围性发绀同时并存多见于全心衰。 :（二）异常血红蛋白血症 由于血红蛋白结构异常，使部分红细胞失去携氧能力。 高铁血红蛋白

32、 30g/L 引起发绀 硫化血红蛋白 5g/L 引起发绀 异常血红蛋白 外周血 绝对量:1.高铁血红蛋白血症 （Fe+Fe+） 先天性：自幼出现，有家族史， 特发性：多见于女性，与月经周期有关 继发性：- 药物或化学中毒 - 肠原性特点： 急骤出现、暂时性、病情严重; 氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色 ; 静脉注射亚甲蓝、VitC或硫代硫酸钠 可使青紫消退。 :2. 硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物。 持续时间长，一旦形成不能恢复:三、临床表现 脱氧血红蛋白 中心性发绀 周围性发绀发绀部位 全身性 肢体末稍 （皮肤、黏膜） 下垂部位皮肤温度 温

33、暖 冷按摩或加温 无变化 消失杵状指 常有 少见红细胞数 增多 正常动脉血氧饱和度 降低 正常: 1.脱氧血红蛋白血症 可有呼吸困难2.异常血红蛋白血症 常无呼吸困难三、临床表现（一）有无与发绀相关的疾病史1.发病情况 发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、 发绀出现快慢。2.用药及饮食情况 服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史四、问诊要点:（二） 发绀的分布特点、范围及严重程度 1.中心性发绀：躯干为主 2.周围性发绀：四肢末梢为主 3.高铁血红蛋白血症： 4.硫化血红蛋白血症：:（三）发绀对患者的影响 1.有无呼吸困难 2.有无焦虑、恐惧等负性情绪:（四）诊断、治疗和护理经过 1.有无用药 2.

34、有无氧疗及其疗效:1.活动无耐力 与心肺功能不全所致机体缺氧有关。2.低效性呼吸型态 与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。3.气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血有关。4焦虑、恐惧 与缺氧所致呼吸费力有关。五、主要护理诊断:1.毛细血管内还原血红蛋白绝对量 超过多少时可出现紫绀？2.中心性发绀的主要原因,常见疾病 和临床特点?3.体检最易见到发绀的部位?思考题第二章 第二节 九、呼吸困难王 蓓 玲教学目标了解：呼吸困难的病因熟悉：与呼吸困难相关的护理诊断掌握：呼吸困难的概念、 发生机制与临床表现、 问诊要点。一、定义二、病因三、临床分类四、发生机制和临床表现五、问诊要点六、相关护理诊断呼吸困

35、难评估内容呼吸费力、空气不足、胸闷、发憋- 用力呼吸;- 呼吸频率、深度、节律的改变;- 重者鼻翼扇动、张口端坐呼吸、 辅助呼吸肌参与呼吸运动、 三凹症等。是指呼吸时有一种不舒适感客观主观一、定 义1.呼吸器官疾病2.循环系统疾病3.中毒4.血液系统疾病5.神经、精神因素二、病 因三、发生机制与临床表现临床分类（一）呼吸源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（四）精神、神经性呼吸困难（五）血液源性呼吸困难1.吸气性呼吸困难2.呼气性呼吸困难3.混合性呼吸困难 （一）呼吸源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难1.吸气性呼吸困难 呼吸深而慢、吸气时间延长、三凹症、哮鸣音特点 炎症、水肿、肿

36、瘤或异物等常见疾病 大气道狭窄、 梗阻发生原因2.呼气性呼吸困难发生原因小支气管狭窄，肺组织弹性减弱特点呼气费力，时间延长伴哮鸣音常见疾病哮喘肺气肿（一）肺源性呼吸困难发生机制有效肺呼吸面积减少特点吸气、呼气均费力，呼吸快而浅常见疾病大面积肺部病变、胸腔病变3.混合性呼吸困难 （一）肺源性呼吸困难类型 时像 特点 发生机制吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 三凹征呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱 混合性 吸气与呼气 频率异常 换气功能障碍 病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类1.左心功能不全2.右心功能不全3.临床特点（二）心源性呼吸困难临床表现1. 劳力性呼吸困

37、难 心功能不全早期活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。（二）心源性呼吸困难2. 夜间阵发性呼吸困难-睡眠中突感胸闷、憋气而被迫坐起， 数分钟或数十分钟缓解。-重者咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫痰、-听诊奔马律、肺部湿罗音。急性左心衰仰卧时发生或加剧，坐位减轻。重度心衰3. 端坐呼吸 （三） 中毒性呼吸困难 1. 酸中毒 2. 急性感染3. 镇静类药物中毒 （三）中毒性呼吸困难 机制: 血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒 1.酸中毒 深大呼吸（三）中毒性呼吸困难 2.急性感染呼吸快速 呼吸抑制呼

38、吸节律异常3.镇静类药物中毒 （四）精神、神经性呼吸困难1. 神经性 中枢疾病使脑供血减少， 直接受压力感受器的刺激 呼吸深而慢 呼吸节律改变2. 精神性（癔症） 呼吸频速浅快伴手足搐溺症（五）血液源性呼吸呼吸急促血氧下降重度贫血、高铁血红蛋白血症红细胞携氧量减少1.有无与呼吸困难相关的疾病病史 诱因、起病急缓程度、是突发性还是渐进性2.严重程度及对日常生活活动的影响。 五、问诊要点3.呼吸困难对机体的影响 认知与感知形态：语言困难、意识障碍等。 活动与运动形态改变：4.诊断、治疗与护理经过呼吸困难的程度与 日常生活活动的关系1.轻度 中、重度体力活动时出现 可完成日常生活活动，需停顿。2.中

39、度 轻体力活动时出现 完成日常生活活动需他人帮助 3.重度 休息时出现 日常生活活动完全依赖他人帮助 1 低效性呼吸 与呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关 2活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关 气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等有关 自理能力缺陷 与呼吸困难有关 5. 语言沟通障碍 与严重喘息有关 六、相关护理诊断思考题1.呼吸困难的定义？2.呼吸源性呼吸困难分类、产生原因、 临床特点，各举一代表性疾病？3.呼吸困难咳粉红色泡沫痰多考虑哪种情况？第二章 第二节十六、黄 疸王 君 俏 学习重点1.不同类型黄疸的临床表现异同点。2.黄疸的问诊要点。 学习难点1.各类黄疸的发生机

40、制与临床表现。2.黄疸严重度的评估。3.黄疸的临床表现与护理诊断的联系。一、定义黄疸(jaundice): 是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 黄疸 正常隐性黄疸血 清 胆 红 素 浓 度34. 217. 11.7(mol/L)二、病因与发生机制（一）胆红素的正常代谢 （二）溶血性黄疸（三）肝细胞性黄疸（四）胆汁淤积性黄疸（一）胆红素的正常代谢UCBCB脂溶性肾无法排出水溶性肾可排出1. 基本原因：红细胞破坏过多2. 溶血性黄疸的发生机制3. 溶血性黄疸的常见病因 - 先天性溶血性贫血 - 获得性溶血性贫血（二）溶血性黄疸溶血性黄疸发生机制增多增多增多UCBCB不

41、变1. 基本原因：肝细胞受损2. 肝细胞性黄疸的发生机制3. 肝细胞性黄疸的常见病因 （三）肝细胞性黄疸减少增多UCBCB增多肝细胞性黄疸发生机制1. 基本原因：胆汁排出受阻2. 胆汁淤积性黄疸的发生机制3. 胆汁淤积性的常见病因肝内梗阻肝外梗阻（四）胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸发生机制不变UCBCB增多三、临床表现(一) 溶血性黄疸(二) 肝细胞性黄疸(三) 胆汁淤积性黄疸(一) 溶血性黄疸粪便浅柠檬黄色皮肤颜色加深颜色不变尿液急性溶血时, 尿呈酱油色 急性溶血 高热、头痛及腰背痛， 贫血，可发生肾衰 慢性溶血 贫血和脾大全身表现:(二) 肝细胞性黄疸浅黄或深黄皮肤颜色不变或变浅粪便颜色加深

42、尿液 肝区不适 肝功能减退的表现.全身表现:(三) 胆汁淤积性黄疸暗黄或黄绿皮肤颜色变浅粪便颜色加深尿液 有皮肤瘙痒和出血倾向. 完全梗阻为白陶土色全身表现:（一）确定有无黄疸鉴别（二）黄疸的严重度： 皮肤色泽，粪尿颜色， 有无瘙痒及程度 胡萝卜素血症 药物性黄染四、护理评估要点（三）黄疸的原因与诱因相关疾病史、输血史、药物史、饮酒史（四）黄疸的身体反应有无因皮肤瘙痒所致的皮肤搔抓破损有无睡眠改变（五）黄疸的心理反应五、相关护理诊断睡眠型态紊乱 与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关2.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关3.自我意象紊乱 与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关.第二章 第二节十八、意识障

43、碍复旦大学护理学院吕探云学习内容一、定义二、发生机制三、病因四、临床表现五、问诊要点六、相关护理诊断学习要求了解意识障碍的发生机制熟悉意识障碍的病因掌握意识障碍的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测学习重点和难点学习重点意识障碍的临床表现及其个体的反应意识障碍的问诊要点学习难点意识障碍的问诊要点意识障碍的临床表现与护理诊断的联系一、定义意识？意识障碍？人体处于对自身状态和周围环境的识别和察觉能力障碍的一种精神状态意识内容“开关系统”意识外界刺激复

44、杂运动语言、感官情感理解、定向记忆、思维觉醒状态激活维持二、发生机制三、病因（一）感染性因素（二）非感染性因素（一）感染性因素颅内感染脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等全身严重感染中毒性菌痢、败血症、伤寒（二）非感染性因素颅脑疾病脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖心血管疾病重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes4. 中毒各种化学毒品和药品5. 物理损伤电击、中暑、淹溺等四、临床表现（一）嗜睡（二）意识模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）谵妄（六）对机体的影响（一）嗜睡 somnolence持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反

45、应迟钝（二）意识模糊 confusion保持简单的精神活动时间、地点、人物等定向力障碍（三）昏睡 stupor 沉睡状态，不易唤醒，醒时答话含糊或答非所问（四）昏迷 coma 浅度昏迷意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化深度昏迷意识完全丧失， 对任何剌激无反应， 深、浅反射消失，生命体征常改变浅昏迷 深昏迷（五）谵妄 delirium 意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱见于感

46、染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别能力改变意识障碍易受伤害、生活自理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染照顾者压力（六）对机体的影响五、问诊要点有无与意识障碍相关的疾病史或诱因意识障碍程度（动态观察）给予言语和各种剌激，观察患者反应格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)生命体征及瞳孔变化有无头痛、呕吐等提示危重急症的伴随症状Glasgow昏迷评分表评分项目睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应分测3

47、个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表）评价标准总分范围为315分，1415分正常813分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为深昏迷睁眼反应 反 应 得分有目的和自发性睁眼 4闻声睁眼 3疼痛剌激睁眼 2任何剌激无睁眼反应 1最佳语言反应 反 应 得分能准确回答时间、地点、人物等定向问题 5 能说话，但不能回答上述问题 4用字不当，但字意可辨 3言语模糊还清，字意难辨 2任何剌激无语言反应 1最佳运动反应 反 应 得分可按指令动作 6对疼痛剌激能定位 5对疼痛剌激有肢体退缩反应 4疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 3疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 2对疼痛剌激无反应 1去皮质

48、强直去大脑强直DateTimeSpontaneously 4To voice 3To pain 2None 1Orientated 5Confused 4Inappropriate words 3Incomprehensible sound 2None 1Obeys commands 6 Localizes to pain 5Withdraws to pain 4Flexion to pain 3Extension to pain 2None 1Coma Score121210754COMASCALEEYES OPENBEST VERBAL RESONSEBEST MOTOR RESPONSE

49、Glasgou Coma Scale documenttation5. 意识障碍对人体功能性健康型态的影响有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢型态的改变有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动型态的改变有无排便、排尿失禁等排泄型态的改变有无亲属无能力照顾病人等角色与关系型态的改变六、相关护理诊断急性意识障碍清理呼吸道无效有误吸的危险口腔粘膜改变完全性尿失禁排便失禁有外伤的危险营养失调：低于机体需要量9. 有皮肤完整性受损的危险10. 有感染的危险11. 照顾者角色困难复习思考题比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。比较轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷临床 表现的异同。列举意识障碍

50、的问诊要点。第二章 第十节呕血与黑粪王 君 俏学习重点1呕血最常见的3大病因。2呕血与黑粪的临床表现及患者的身心反应。学习难点1呕血与黑粪的症状特点与出血量和出血部位的关系。2呕血与黑粪的出血量估计。3呕血与黑粪的临床表现与护理诊断的联系。一、定义（一）呕血 Hematemesis: 消化道出血时，血液从口腔呕出。（二）黑粪 Melena: 消化道出血时，肠道排出的粘稀发亮的柏油样便。二、病因与发生机制 （一）消化系统疾病 食管、胃及十二指肠疾病肝、胆、胰疾病（二）其他系统疾病血液系统疾病某些急性传染性疾病其他: 尿毒症等 呕血病因最常见第二第三消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变三

51、、临床表现（一）呕血与黑粪的临床特点 （二）呕血与黑粪患者的身心反应 （一）呕血与黑粪的临床特点 1.过程呕血前多有上腹部不适及恶心等症状, 随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。 2.出血方式与出血的部位和出血量有关。 3.呕血与黑粪的颜色与出血量及血液在胃肠内停留时间有关。呕血与黑粪的颜色1）量大速度快：鲜红色或暗红色。 2）胃内停留时间长：咖啡色（1）呕血（2）黑粪 1）量大、肠内停留时间短：紫红色稀便。 2）量少、肠内停留时间长：稠厚黑粪（二）呕血与黑粪患者的身心反应失血性周围循环衰竭 出血量10%-15%: 有头昏、乏力、畏寒。出血量20%: 出现四肢湿冷、脉搏增快。出血量30%: 发

52、生休克。2. 长期反复黑粪可引起贫血3. 心理反应大量呕血：可引起恐惧。长期黑粪：可引起焦虑。 四、护理评估要点（一）确定是否为呕血与黑粪（二）有无相关疾病史、饮食史和药物史（三）呕血与黑粪的次数、量、颜色和性状及其变化（四）呕血与黑粪对身心的影响（一）确定是否为呕血与黑便1.判断呕血排除鼻咽部出血、咯血。2.判断黑粪 （1）排除饮食因素进素食后粪便转黄，隐血试验转阴。 （2）排除药物因素(铁剂、铋剂和炭粉)粪便外观灰黑无光泽，隐血试验阴性。（二）有无相关疾病史、饮食史和药物史疾病史饮食史药物史其他诱因：如精神刺激（三）呕血与黑粪的次数、量、颜色和性状及其变化2.判断出血有无加重或停止1.估计

53、出血量 隐血试验（+）: 出血量5ml以上 呕血：胃内积血量250300ml以上 黑粪：出血量5070ml以上（四）呕血与黑粪对身心的影响是否存在头昏、乏力。是否心慌气急、尿量减少、脉搏细速、血压下降。 有无紧张、焦虑和恐惧五、 相关护理诊断1.组织灌注量无效 与上消化道出血致血容量不足有关。2.活动无耐力 与呕血与黑便致贫血有关。3.恐惧 与大量呕血与黑便有关。4.潜在并发症：休克。第二章 第十一节腹泻王 君 俏 学习重点1不同类型腹泻的临床特点。 2腹泻的问诊要点。学习难点1. 腹泻的发生机制。2腹泻的临床表现与护理诊断的联系。（一）腹泻(diarrhea) 排便次数增多 粪质稀薄、水分增

54、加 可混有粘液、脓血和未消化食物一、定义（二）急性腹泻与慢性腹泻二、腹泻发生机制（一）肠粘膜分泌增加 （二）肠腔内渗透压增高（三）异常渗出（四）肠蠕动过快（一）肠粘膜分泌增加某些因素(霍乱、沙门氏菌属感染) 肠粘膜上皮细胞电解质转运机制障碍水和电解质分泌过多分泌性腹泻 肠内液体 吸收障碍 渗透性腹泻（二）肠腔内渗透压增高服用不易吸收的溶质肠腔内渗透压增高胃、肝、胆胰疾病导致的消化吸收不良血浆大量渗出渗出性腹泻炎症、溃疡或肿瘤浸润病变处血管通透性增加肠粘膜完整性受损（三）异常渗出（四）肠蠕动过快肠蠕动过快食糜停留时间过短液体未充分吸收肠蠕动增强性腹泻三、病因1. 肠道疾病：感染性、非感染性2. 胃部疾病3. 肝、胆、胰疾病4. 全身性疾病或因素： 甲状腺功能亢进、尿毒症、食物中毒、药物作用等四、临床表现（一）急、慢性腹泻的表现（二）不同类型腹泻的临床特点（三）腹泻患者的身心反应1、急