术前评估课件

1、术前访视与评估(pn )Preoperative Visit and Evaluation 麻醉科-张丽虹第一页，共二十六页。术前评估 概念：麻醉前13天内对病人进行探视。 目的：1 获得病史，体检及全身状况资料。 2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问 题，解决焦虑心理，取得(qd)信任。 3 与患者及手术医师取得一致意见。 4 签署麻醉知情同意书。 5 为以后实施麻醉创造条件。 6 降低围术期并发症发生率及死亡率。术前访视第二页，共二十六页。术前评估 内容：1 全面了解全身健康状况和特殊病情。 2 明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做 哪些准备。 3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发

2、症，需采取的防范措施。 4 估计和评定接受麻醉的耐受力。 5 选择(xunz)麻醉方案。 6 是否存在麻醉的禁忌症。 7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程 度, 时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况） 8 指导术前禁食水。 9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）术前访视第三页，共二十六页。术前评估 检查： 评估： 1. 病史 1. 一般(ybn)状况 2. 查体 2. 心功能 3. 化验 3. 肺功能 4. 辅助检查 4. 其他 5. 测试 6. 对不同器官系统各有侧重 检查(jinch)及评估Examination and Evaluation第四页，共二十六页。术前评估1.高血压2.冠心

3、病 3.充血性心力衰竭4.心律失常5.肺部疾病(jbng)6.脑血管疾病7.糖尿病8.休克常见的病理性危险(wixin)因素 9.甲亢10.贫血11.出凝血功能障碍12.嗜咯细胞(xbo)瘤13.重症肌无力14.肝功能障碍15.肾功能障碍16.水电解质酸碱平衡失调第五页，共二十六页。术前评估 分 级 标 准 除局部病变外，无系统性疾病。 有轻度或中度系统性疾病。 有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧 失工作能力。 有严重系统性疾病，已丧失(sngsh)工作能力，威胁 生命安全。 病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，分级后标注“急”或“E”。ASA评分(png fn)第六页，共二

4、十六页。术前评估心功能评估(pn )-心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受 -1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好 受限(代偿期)2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确(zhngqu) (1度,轻度心衰) 尚可3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差， (2度,中度心衰) 要纠正4级 70岁 5分 6、急症手术 4分 7、主动脉狭窄 3分 8、腹腔、胸腔或主动脉手术 3分 9、全身情况(qngkung)差（PaO26.7kPa,K+36mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高 3分- 1级（05）死亡率0.2%，2级（612

5、）死亡率2%， 3级（1325）死亡率22%， 4级（26）死亡率56%。Goldman心脏高危因素(yn s)评分第八页，共二十六页。术前评估肺功能测定(cdng)血气分析简易测试：呼吸(hx)功能评估 a、屏气试验（ 30秒）如20秒则肺功能显著不全 b、吹火柴试验（15cm）如不能吹灭，则FEV1/FVC% 60%, FEV1 1.6L,MVV 50L。c、吹气试验（ 3秒）如呼气时间(shjin)5秒，存在阻塞性通气障碍第九页，共二十六页。术前评估术前访视与评估(pn )常见问题解答第十页，共二十六页。术前评估术前禁食(jn sh)、禁饮时间？年龄禁奶及固体食物禁水 36个月4h2h3

6、6个月3岁6h 2h3岁以上8h2h成人至少8h至少2h对特殊病人，如有活动性返流和做胃肠道手术(shush)的病人，更严格的限制是必要的。第十一页，共二十六页。术前评估高危患者一般伴有以下情况： 不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿病（胃轻瘫）；术前进食固体食物；腹膨隆（肥胖、腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（降低(jingd)胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、气道损伤和急诊手术患者也属于误吸高危。急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例：饱胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不畅。哪一类(y li)患者有较高的误吸危险？第十二页，共二十六页。术前评估原因明确（如脓肿）

7、的发热即便在39以上，对麻醉与手术的安危并无实质性影响。对于原因明确的慢性中度发热，机体消耗并不严重，麻醉手术耐受仍然良好。 因此，发热的热度不是界定是否延期手术的标准(biozhn)，关键的问题是能否明确发热的原因。如何界定麻醉手术前发热(f r)病人是否延期手术？是否是呼吸道感染的先兆；有无恶性高热的诱因和征象；是否与天气或药物有关；有无其他隐匿性感染灶。第十三页，共二十六页。术前评估凝血状态(zhungti)评估最低指标(zhbio)要求既往史最重要：有无异常(ychng)出血或瘀斑；影响出凝血的疾病及用药；出血家族史或既往手术有无异常出血。最低血小板计数：50109/L，凝血酶原活动度

8、最低： 20%-40%。如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？第十四页，共二十六页。术前评估使用抗凝、抗血小板治疗患者(hunzh)术前停药时间？NAMETIME华法林35天阿司匹林35天氯吡格雷7天噻氯匹定14天替罗非班8小时低分子肝素24小时普通肝素4小时第十五页，共二十六页。术前评估肥胖患者中糖尿病、高血压和心血管疾病的发生率高，而且(r qi)容易出现面罩通气和气管插管困难。功能残气量（FRC）减少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通气量减少，包括通气/血流比值失调，肺泡性低通气和阻塞性睡眠呼吸暂停。肥胖患者(hunzh)对麻醉的特殊问题是什么？第十六页，共二十六页。术前

9、评估Hct没有确定的最小值，而决定于临床症状。血红蛋白（Hb）或Hct仅仅是影响氧气运输(ynsh)的一个因素。择期手术患者可接受(jishu)的最低Hct是多少？ ASA I-II级的患者，术中失血量较少，容量补充充分，心血管系统稳定，则允许Hct降至18%。 患者有系统性疾病但代偿良好（ASA III级），Hct最低为24%。 而患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能不全者，Hct应保持在30%以上。 创伤及潜在多器官功能衰竭者，Hct应大于35%。第十七页，共二十六页。术前评估烟草中的很多成分可以升高血压、心率及全身血管阻力，这些成分混合后能干扰氧的摄取、转运和向终末器官的运送。吸烟者术

10、中心血管和肺部并发症是正常人群的 倍。戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些出现新的气道反应(fnyng)性疾病或原有症状加重。戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相关的激动和焦虑症状。戒烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天，支气管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟4周以上，术后呼吸系统并发症才显著降低。术前戒烟有哪些(nxi)益处或不利？多长时间有效？第十八页，共二十六页。术前评估应关注糖尿病患者高血糖的持续时间、术前是否采取了控制措施以及控制效果(xiogu)如何，是否伴有电解质紊乱、酮症酸中毒、低血容量或脏器功能障碍等。一般认为，择期手

11、术病人空腹血糖应该 控制在8.3 mmol/L（150mg/dl）以下， 最高不超过11.1 mmol/L(200mg/dl)， 尿糖、尿酮体阴性。应将血糖(xutng)控制在什么水平才能进行手术？第十九页，共二十六页。术前评估酒精依赖症是一种多系统疾病。患者中枢神经系统对吸入性麻醉药和静脉诱导药有较高的耐受性。长期饮酒使肝代谢加快，增加局麻药、镇静药、镇痛药及某些肌松药的耐受性。而一旦出现肝功能受损，则出现药效增加、凝血障碍。围术期因酒精戒断常有癫痫发作或谵妄、抽搐。有些患者给予镇静催眠药后呈现兴奋状态。实施区域(qy)麻醉时还可能导致外周神经病变。代谢与营养异常包括低钠、低钾、低镁、低钙。

12、长期饮酒(yn ji)对麻醉有什么影响？第二十页，共二十六页。术前评估 安慰患者：解除(jich)焦虑、不安、失眠、疼痛；减少胃液分泌，提高胃液pH；减少呼吸道分泌物；减少恶心、呕吐发生率；降低自主神经反射（交感神经与副交感神经）预防过敏反应；合并症的继续治疗。麻醉前用药(yn yo)的原因？第二十一页，共二十六页。术前评估小儿离开父母或对打针的恐惧可导致严重(ynzhng)紧张不安，可予麻醉前给予口服镇静剂。与成人插管时所致的心动过速相反，儿童多因迷走神经张力升高而发生心动过缓，故婴幼儿麻醉诱导插管前常规静脉或肌肉给与抗胆碱药物，且剂量应偏大。小儿患者(hunzh)术前用药重要吗？第二十二页

13、，共二十六页。术前评估一方面, 越来越多的动物实验显示全麻药物对动物幼仔的神经发育有影响, 另一方面, 临床实验尚无可靠的证据确定麻醉用药对幼儿神经认知能力的潜在(qinzi)伤害作用。近来研究大多数集中在全麻药物对中枢神经系统功能改变的影响，包括精神行为状态如意识、认知、定向力、记忆、语言等，许多分子水平的研究还只停留在动物试验阶段。 小儿选择(xunz)全身麻醉对智力有影响吗？第二十三页，共二十六页。术前评估经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多；经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率；女性激素的急剧(jj)变化可能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常，不利于循环系统功能保持稳定。妇女(fn)月经期为什么需延期手术？第二十四页，共二十六页。术前评估谢谢(xi xie)第二十五页，共二十六页。术前评估内容(