内科心律失常护理课件

1、第四章 心律失常协和医院西区内科 宋有环 教学要求1.了解心律失常的分类及发病机制。2.熟悉心律失常的临床表现和治疗要点。3.掌握常见心律失常的心电图特点。4.掌握心律失常病人的主要护理措施及健康指导。定义 心律失常：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常的分类房室阻滞预激综合征按发生原理窦速起源异常传导异常窦性心律不齐窦缓窦房结心律失常窦性停搏主动性被动性逸搏心律逸搏期前收缩房内阻滞窦房阻滞传导阻滞异位心律失常阵发性心动过速扑动、颤动缓慢性按心率快慢早搏、扑动、颤动、心动过速等快速性室内阻滞病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的发病机制 1、冲动形成异常 窦房结发

2、出冲动异常 窦房结自律性异常 异位冲动的形成 触发活动 1、窦房结外的心肌细胞所形成 2、见于心肌缺血、缺氧、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高等病理情况 3、如早搏、心动过速、逸搏等 1、后除极的振荡电位引起的反复激动2、低血钾、高血钙、洋地黄中毒、儿茶酚胺增高、心肌缺血-再灌注等病理情况3、导致持续性快速型心律失常心律失常的发病机制1、冲动形成异常 窦房结发出冲动异常 窦房结自律性异常 异位冲动的形成 触发活动2、冲动传导异常折返：是快速心律失常最常见的发生机制 传导功能障碍 不应期的影响：生理性/病理性 附加传导途经 IA类 奎尼丁、普鲁卡因胺 室上性、室性心律失常IB类 利多卡因、美西

3、律、苯妥英。 室性心律失常IC类 普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 室上性、室性心律失常 抗心律失常药物分类（1）V1 位于胸骨右缘第四肋间；（2）V2 位于胸骨左缘第四肋间；（3）V3 位于V2V4两点连线的中点；（4）V4 位于左锁骨中线与第五肋间相交点；（5）V5 位于左腋前线与V4水平线相交点；（6）V6 位于左腋中线与V4水平线相交点。 窦房结心房心 房 除 极P波房室结浦肯野纤维心室肌细胞房室传导时间PR段QRS波群心室复极的缓慢期与快速期ST段与T波心 室 除 极左右束支心电图各波段的组成（1）P波 为左右心房除极波。（2）PR间期 为心房激动传导到心室所需时间。（3）QRS波群 为左

4、右心室除极波。（4）ST段 反映心室缓慢复极过程。（5）T波 反映心室快速复极过程。（6）QT间期 为心室除极和复极全过程所需时间。（7）U波 为心室后继电位变化。窦性心动过速 ECG特性：1.窦性P波2.频率100次/分 （P-P间隔0.6S）P-P=0.48s H R=60/0.48=125bpm窦性心动过速 临床意义：与交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低有关 生理；情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾上腺素、阿托品等药物。临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢，听诊心律快而规律。治疗：一

5、般无需治疗，对因治疗并去除诱因;少数可用镇静剂；必要时可用受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安5-10mg tid）减慢心率。窦性心动过缓ECG特性：1.窦性P波2.频率60次/分 （P-P间隔1.0S） P-P=1.04s HR=60/1.04=58bpm窦性心动过缓临床意义：多见于迷走神经张力增高所致 生理；健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧；洋地黄及抗心律失常药等、器质性心脏病：病窦、急性下壁心梗等临床表现：多无症状，心率过分缓慢时，可出现心排血量不足、重要脏器供血不足表现（胸闷、心绞痛、晕厥等） 听诊慢而规律治疗：无症状的（生理性）无需治疗 有症状可用阿

6、托品、麻黄碱、异丙肾等 症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗病态窦房结综合常见病因：1. 淀粉样改变、甲状腺功能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等均可损害窦房结2.窦房结周围神经和心房肌的病变、窦房结动脉供血减少、迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物抑制窦房结功能临床表现：心动过缓：重要脏器供血不足 阿-斯综合征心动过速：心悸，心绞痛治疗：1.无症状：不必治疗 2.有症状：安装心脏起搏器3.慢快综合症：安装起搏器后，应用抗快速心律失常药房性心律失常房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动 房性期前收缩(早搏)ECG特征：1.提前出现的异常形态的P/波2.P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦

7、可P波后无QRS波(房早未下传)3.多有不完全代偿间歇 房性期前收缩(早搏)病因1.生理性：健康人过度劳累、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时 (多见于生理性，正常人24h心电监测，60%有房早)2.病理性：各种心脏病，如二尖瓣损害等3.药物影响;洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因、肾上腺素、麻醉药等临床表现：病人多无症状，部分可有心悸。治疗：1.病因治疗，戒烟或减少烟、酒、咖啡 2. 无症状：不必治疗 3.有明显症状：可选用镇静药、阻滞剂等房性心动过速一、自律性房性心动过速 二、折返性房性心动过速三、紊乱性房性心动过速 自律性房性心动过速:P波形态与窦性不同,心房率通常为150-200次/分发

8、作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）P波之间 的等电位线存在可伴有房室传导阻滞, 刺激迷走神经不能终止，仅加重房室传导阻滞ECG特征：自律性房性心动过速病因严重器质性心脏病、洋地黄中毒特别是在低钾时临床表现：胸闷、心悸、发作呈短暂、间歇或持续性治疗：1.洋地黄中毒引起者： 紧急处理 (1)停用洋地黄；(2)如血清钾不高，口服或静脉补钾 (3)已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 2.非洋地黄中毒者： (1)减慢心室率，用洋地黄、受体阻滞剂 (2)不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。 (3)射频消融 （一）病因 常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。（二）心电图 与自律性房速相似

9、，但电刺激能诱发和终止心动过速（三）治疗 同阵发性室上性心动过速。折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速:ECG特征：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则，最终发展为房颤 心房扑动病因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者 持续性房扑见于多种疾病临床表现：房扑时心室率不快时无症状 心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰 治 疗：原发病的治疗；最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律药物： 洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂可减慢房扑的心室率； 胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律。心房颤动:ECG特征：P波消失，代之以小而不规则的f波；心

10、室率极不规则；QRS波形态正常或畸形。心房颤动病因： 阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患 发生急性缺氧时， 持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。 心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。 房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：第一心音强弱不一； 心律绝对不整； 脉搏短绌。心房颤动 -治疗1.急性房颤(初次发作且持续48h以内)：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。(1)明显血流动力学障碍：同步直流电复律。(2)无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、 维拉帕米等

11、 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。 2.慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。 原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞 阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)， 预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 永久性Af ：控制心室率、预防栓塞心房颤动 -治疗3.预防栓塞并发症(1)有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等) 应长期抗凝，口服华法林， 凝血酶原时间INR在2.0-3.0 (2)无栓塞的高危因素： 阿斯匹林 0.3/日(3)复律时抗凝： 复律前华法令3周，持续至复律后4周。 如需紧急

12、复律，可用肝素抗凝 交界性早搏阵发性室上速预激综合征房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩-交界性早搏:ECG特征：1.提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形2.逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12S）、之中或之后（RP0.20S）治疗：通常无需治疗阵发性室上性心动过速或称“与房室交界区相关的折返性心动过速”多为折返机制引起。 房室结内折返性心动过速的发生机制阵发性室上性心动过速或称“与房室交界区相关的折返性心动过速”:ECG特征：心率150250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发

13、，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。 阵发性室上性心动过速室上速临床表现：1. 心动过速起止突然、持续长短不一 2.听诊心律绝对规律 3.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢，持 续时间及原有心脏病变程度治疗：一、终止急性期发作1.刺激迷走神经：2.腺苷与钙通道阻滞剂3.洋地黄与阻滞剂，IA、IC、III类抗心律失常药4.升压药：低血压患者5.食道调拨：常能有效终止发作6.直流电复律：有血流动力学障碍二、预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂三、经导管消融术预激综合征WPW综合征:ECG特征：定义：指心电图呈预激（心房冲动提前激动心室的一部分或全部）表现

14、，临床上有心动过速发作。P-R间期缩短0.12s；QRS波群起始部有预激波；继发性ST-T改变，与QRS主波方向相反室性早搏室性心动过速心室扑动和颤动室性心律失常室性期前收缩 -室早:ECG特征：室性并行心律提前出现宽大畸形QRS波，QRS0.12， QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变 完全代偿间期；一般配对间期恒定二联律、三联律、成对室早 室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；（c）室性融合波 代偿间歇 2 P-P间距P1P2频发性室早二联律 1正常+1早搏 3次 三联律 2正常+1早搏或1正常+2早搏多源性室早在同一导

15、联中有2个QRS形态不同的室早。联律间期不等。室性期前收缩病因：各种心脏病，也可见于正常人 药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒可诱发临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压治疗：1.无器质性心脏病 无明显症状：不必使用药物治疗 有明显症状：消除症状为目的， 受体阻滞剂2.急性心肌缺血 出现频发、多源、成对的室早，静脉使用利多卡因，无效时可用普鲁卡因胺 3.慢性心脏病变 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性心动过速 -室速:ECG特征：1. 3个或以上的室早连续出现；2. QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变；3. 心室率通常为100-250次/分，整齐；4.

16、房室分离；5.心室夺获和室性融合波；6.通常发作突然开始 室性心动过速病因：各种心脏病，最常见冠心病，尤其是心肌梗死。 代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等临床表现：因发作时心室率、心动过速持时间、原有心脏病变而各不相同 非持续性室速：常无症状 持续性室速：低血压、晕厥、心绞痛心室夺获：是确立室速的重要依据。指室速发作时少数室上性冲动下传心室，表现为窄QRS波群，其前有P波，PR间期大于0.12S.室性融合波：QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室RonT现象：室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部，可诱发室速室性心动过速（二） 预防复发 寻找及治疗诱发与维持

17、室速的各种可逆病变，如缺血、 低血压、低血钾、心衰。1.药物：可用阻滞剂、胺碘硐等 2.植入式心脏转律除颤器、导管消融（一） 终止急性发作：药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮。电复律洋地黄中毒所致室速，可用苯妥因钠、利多卡因。特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。心室扑动与颤动 ECG特征:心室扑动与颤动 室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波。 室扑室颤心室扑动与颤动病因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。治疗：立即抢救临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止， 听诊心音消失。窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心脏传导阻滞房室传导

18、阻滞 定义： 指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟不能传导至心室。阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种等临床表现：I0AVB常无症状， II0AVB可有心悸与心搏脱漏， III0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可 有乏力晕眩等体检：I0AVB 可有S1； II0AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏 ；II0II：心搏脱漏III0AVB： S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波。 房室传导阻滞 ECG特征： 窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波 I型房室传导阻滞 （文氏型）ECG特征：窦性P波规律出现P-R渐长，直至一

19、个P波后QRS波脱漏R-R渐短长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。 型房室传导阻滞 （莫氏型）ECG特征： 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长) 。 房室传导阻滞 ECG特征：P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。房室传导阻滞 治疗： 病因治疗。 I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。 度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。 阿托品、异丙肾可试用。如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。【主要护理诊断/问题】活动无耐力 与心律失常导致心

20、排血量减少、组织脏器供血不足有关。焦虑 与心律失常反复发作、疗效不佳、缺乏相应的知识有关。潜在并发症：心力衰竭和猝死 与发生严重心律失常有关。心律失常病人的护理【护理措施】（一）合理安排病人的休息与体位，提高活动耐力1制定活动计划，告知病人限制最大活动量的指征。2必要时，病人应绝对卧床休息。3舒适体位，尽量避免左侧卧位。4协助做好生活护理；关心病人，促进身心休息。5维持和促进心脏排血功能。严格按医嘱用药物。6氧气持续吸入。心律失常病人的护理（二）心电监护，防治并发症1心电监护，密切观察并记录有无引起猝死的危险征兆。 一旦发现立即报告医生，配合紧急处理。2避免劳累、情绪激动、感染等诱发心力衰竭的

21、因素，遵医嘱给予纠正心律失常的药物。3观察病情。4监测血气分析结果、电解质及酸碱平衡情况。心律失常病人的护理5发生猝死先兆的应急处理。（1）立即停止活动，安置半卧位；（2）给予氧气吸入；（3）密切观察病人的意识状态及生命体征变化；（4）进行心电监护并通知医生，做好抢救准备。（5）建立静脉通道，备好抢救药品、用物。心律失常病人的护理6.猝死的抢救配合: 表现:病人出现意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大等. 抢救配合:应立即配合医生进行心肺复苏、非同步直流电复律或临时起搏等。心律失常病人的护理（三）抗心律失常药物应用的护理1严格遵医嘱给药物，注意给药途径、剂量、给药速度等。2.口服

22、药应按时按量服用；静脉注射时速度应缓慢，必要时心电监测。3观察用药过程、疗效和药物不良反应。 心律失常病人的护理 AVB和SSS的患者安置心脏起搏器前的过渡治疗可使用异丙肾上腺素、阿托品、氨茶碱等药物， 以上药物可提升心率，使用后应观察心率是否变快，应用如下：异丙肾上腺素，按公斤体重配泵，一般走 速0.005-0.02ug/Kg/min，副作用有心悸, 恶心，头晕，喉干。阿托品，一般静脉推注，0.5毫克每次，副 作用口干，脸色潮红。异丙肾上腺素和阿托品利多卡因 仅用于室性心律失常；给药方法 负荷量1.0mg/Kg，3-5min内静脉注射，继以1-2 mg/min静脉维持。如无效，5-10min后可重复负荷量，1h内最大量不超过200-300mg；连续应用24-48h后应减少维持量；利多卡因的常见不良反应 :神经系统不良反应及心动过缓；不作为终止心肌梗死和心衰引起的室速、室颤的治疗中首选药物，只在无法使用胺