巨幼细胞性贫血临床路径

1、巨幼细胞性贫血临床路径（ 2016 年版）一、巨幼细胞性贫血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为巨幼细胞性贫血。（二）诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准 （张之南、沈悌主编， 科学出版社， 2008 年，第三版） 。诊断标准 :1、临床表现：（1）贫血症状。（2）消化道症状及舌痛、乳突消失、表面光滑。（3）神经系统症状，下肢对称性深部感觉及振动感消 失，平衡失调及步行障碍，周围神经病变及精神忧郁。2、实验室检查：（ 1）大细胞性贫血， MCV 100fl ，网织红细胞常减低。 （2）白细胞和血小板常减少，中性粒细胞核分叶过多。（ 3）骨髓呈典型的巨幼红细胞生成， 巨幼红细胞 10%，

2、 粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变。（4）生化检查：1）血清叶酸测定 6.91nmol/L ，血清维生素 B12测定 74-103pmol/L 。（三）治疗方案的选择。根据邓家栋临床血液学 （邓家栋主编，上海科学技 术出版社 ,2001 年，第一版） 、内科学（叶任高、陆再英主 编，人民卫生出版社） 、内科学 （王吉耀主编，人民卫生 出版社， 2010，第二版）。1、对因治疗（饮食、胃肠道肿瘤） ；2 、口服叶酸 10mg，每日 3 次，口服或肌肉注射维生素 B12或甲钴胺；3、必要时输血。（四）标准住院日为 30 天内。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合巨幼细胞性贫血疾病编码。当患

3、者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（ 1）血常规 +血涂片形态学分析、 网织红细胞、 尿常规、 大便常规 +隐血；（2）骨髓穿刺：形态学、细胞化学、免疫表型分析、细胞/ 分子遗传学；（3）骨髓活检：形态学、免疫组织化学；（4）肝肾功能、电解质、输血前检查、血型、叶酸、 维生素 B12、血清铁蛋白、贫血四项；（5）胸片、心电图、腹部彩超、心脏超声、胃镜、结 肠镜。2. 根据患者情况可选择的检查项目：白血病相关基因检 测、凝血功能、溶血相关检查、 14 碳呼气试验、感染部位病 原菌培

4、养等。（七）治疗开始于诊断明确后第 1 天。（八）治疗方案与药物选择。1. 支持、对症治疗。2. 口服叶酸。口服或肌肉注射维生素 B12或甲钴胺。（九）出院标准。1. 一般情况良好。2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十）变异及原因分析。治疗中、后有感染、出血及其他合并症者，进行相关的 诊断和治疗，可适当延长住院时间或退出路径。、巨幼细胞性贫血临床路径表单适用对象： 第一诊断为 巨幼细胞性贫血患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 30 天时间住院第 1 天住院第 2 天主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检

5、查 完成病历书写 开化验单 对症支持治疗 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通 知，并签署病重或病危通知书 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书 上级医师查房 完成入院检查 骨髓穿刺术（形态学、病理、免疫分 型、细胞、分子遗传学检查等） 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项重 点 医 嘱长期医嘱： 血液病护理常规 一级护理或二级护理 饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规隐血 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前 检查、叶酸、维生素 B12、血清铁蛋白、贫血四 项 胸片、心电图、

6、腹部彩超、心脏超声、胃镜、结 肠镜 输注红细胞（有指征时） 溶血相关检查 感染部位病原学检查（必要时） 、14 碳呼气试验 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 血常规 骨穿 骨髓相关检查 输注红细胞（有指征时） 其他医嘱主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第 3-5 天住院第 6-21 天主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 复查血常规 观察血红蛋白、白细胞、血小板计数变化 根据体检、 骨髓检查结果和既往资料， 进行鉴别诊断和确 定诊断 根据

7、其他检查结果进行鉴别诊断， 判断是否合并其他疾病 开始治疗 保护重要脏器功能 注意观察药物的副作用，并对症处理，完成病程记录 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 复查血常规 注意观察体温、血压、体重等 成分输血、抗感染等支持治疗 （必要时） 造血生长因子（必要时）重 点 医 嘱长期医嘱 （视情况可第二天起开始治疗） ： 其他医嘱 临时医嘱： 复查血常规 复查血生化、电解质 输血医嘱（有指征时） 对症支持 其他医嘱 口服叶酸， 10mg，每日 3 次，口服 口服或肌肉注射：维生素 B12 或甲钴胺， 0.5mg ，每日 1 次，肌肉注射其它医嘱长期医嘱： 洁净饮食 抗感染等支持治疗

8、（必要时） 其它医嘱 临时医嘱： 血、尿、便常规 血生化、电解质 输血医嘱（必要时） 影像学检查（必要时） 病原微生物培养（必要时） 血培养（高热时） 静脉插管维护、换药 骨穿（可选） 骨髓形态学（可选） 其它医嘱主要 护理 工作 随时观察患者病情变化 心理与生活护理 嘱患者多饮水 随时观察患者情况 心理与生活护理嘱患者多饮水病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第 22-29 天住院第 30 天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房住院医师完成常规病历书写 根据血常规情况，决定复查骨穿 上级医师查房，进行评估，确定有无 并发症情况，明确

9、是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明 书等 向患者交代出院后的注意事项，如返 院复诊的时间、地点、发生紧急情况 时的处理等重点 医 嘱长期医嘱： 洁净饮食 停抗生素 （根据体温及症状、 体征及影像学） 其它医嘱临时医嘱：骨穿骨髓形态学、微小残留病检测血、尿、便常规输血医嘱（必要时）其它医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规主要 护理 工作 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名二十一、一个人一生可以爱上很多的人，等你获得真正属于你的幸福之后，你就会明白一起的伤痛其实是一种财富，它让你学会更好地去把

10、握和珍惜你爱的人。四、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最后又开始羡慕起孤单的人。五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。六、没有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔 七、和你在一起只是我不想给任何人机会。八、一个人总要走陌生的路，看陌生的风景，听陌生的歌，然后在某个不经意的瞬间，你会发现，原本是费尽心机想要忘记的事情真的就那么忘记了。九、无论我们爱过还是就这样错过，我都会感谢你。因为遇见你，我才知道思念一个人的滋味；因为遇见你，

11、我才知道感情真的不能勉强；因为遇见你，我才知道我的心不是真的死了； 因为遇见你，我才知道我也能拥有美丽的记忆。所以，无论你怎么对待我，我都会用心去宽恕你的狠，用心去铭记你的好。十、爱情需要的是彼此互相的照顾，当我们心爱的人累了，我们不是坐在一边不理，而是多陪对方谈谈心，对方需要什么的时候，自己尽量的满足对方的需求，至少可以让对方知道，在自己身边的感觉是如此的温暖。十一、自从你出现後，我才知道原来有人爱是那麽的美好十二、有的人与人之间的相遇就像是流星，瞬间迸发出令人羡慕的火花，却注定只是匆匆而过。 十三、有一些人，这一辈子都不会在一起，但是有一种感觉却可以藏在心里守一辈子。十四、不要轻易说爱，许

12、下的承诺就是欠下的债！ 十五、不管你是多么的爱对方，但千万不可当第三者。细想，默然。因为知道，这样的故事一开始便注定了结局，一开始就注定在这个故事里，很多人会受伤。离开的总是要离开，挽留不住，就像彼岸花，穷其一生，花叶仍是生生相错。十六、什么叫快乐？就是掩饰自己的悲伤对每个人微笑。 十七、爱情与视力无关，任你看得再怎么清楚，在爱里只有模糊。因为太聪明太理智就没有办法恋爱，爱情根本是盲目的。 十八、恋爱就像剪头发，这种事情不到最后是不知道结果的，结果能否令每个人皆大欢喜，无人保障，但是一切都是自己的选择。 十九、因为爱过，所以慈悲：因为懂得，所以宽容。二十、那些随风散落的微笑眼神，仿似落寞诗人的

13、爱情诗句，一段一段，错落成行。孤独的钟鸣彻夜悲鸣，那些如花容颜，终不敌过时间切割的颓败，我们忧伤的仰望阳光，看流年未亡，年华尽耗。叛你，你却想挽回。有人不爱你，你却讨好他。何必为爱委屈自己。一个人如真心爱你，绝不会对你忽冷忽热；一个人如真心想追你，绝不会跟你玩暧昧。与其卑微的恋爱，不如选择单身。二十二、爱一个人，由天由人却由不得自己。不由自主只因刻骨铭心，不离不弃只因无法代替。总是心有期待，才有灯火阑珊处的望眼等待；总是情怀善待，才有心甘情愿地付出所有， 习惯的依赖。也许你的世界一无所有，但在爱你人的心里，你就是全世界。珍惜一个深爱你的人，更要珍藏一颗为你融入生命的心。二十三、就在我以为一切都没有改变只要我高兴就可以重新扎入你的怀抱一辈子不出来的时候，其实一切都已经沧海桑田了，我像是一躲在壳里长眠的鹦鹉螺，等我探出头来打量这个世 界的时候，我原先居住的大海已经成为高不可攀的山脉，而我，是一块僵死在山崖上的化石二十四、幸福，不是长生不老，不是大鱼大肉，不是权倾朝野。幸福是每一个微小的生活愿望达成。当你想吃的时候