病历书写基本规范知识

1、病历书写基本规范 哈医大二院 于秋滨 、5、12第1页什么是病历？第2页病历概念 是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、 图表符号、包含门急诊病历和住院病历。、影像、切片等资料总和。第3页什么是病历书写？第4页 医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动统计行为。第5页为何要书写病历？第6页病历书写意义当代法律意义当代医疗意义传统意义第7页传统意义医疗资料搜集和保留医疗信息传递和共享医学思维训练与养成医疗、教学、科研和管理第8页 财务管理文书 隐私信 息 内部责任分配 医疗纠纷认定证据 第三者证 据法律意义当代法律意义病历内容

2、作为医学资料公开性和作为私人信息私密性之间矛盾财务管理要求以病历中某部分内容为依据（如医嘱单、统计单）第9页 依据最高人民法院关于民事诉讼证据若干要求第四条第一款第（八）项，“因医疗行为引发侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过失负担举证责任” 医疗机构应负担对应举证责任 不进行判定风险！第10页转变认识病历正在从纯粹医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）据统计医疗纠纷中大约1/4是病历引发败诉。第11页主观病历: 患者无权限、法院有权限复印。 客观病历：患者有权限复印。主观病历客观病历病历第12页住院病历 辅助检验统计单 其它

3、病历首页入院统计病历统计病程统计单医嘱统计长久医嘱单暂时医嘱单 各种护理统计单知情同意协议书第13页/10/1014病案命名和定义 在我国对相关病人诊疗治疗统计有很多不一样名称。祖国传统医学将相关疾病诊治统计称为诊籍、医案或脉案。很多地域和单位叫做病历或病史，1953年卫生部定名为病案。国外称为Medical Record(医学统计)或Health Record(健康统计）。 病案就其字义来说，就是病人诊疗统计案卷。比较完整概念是医务人员对病人疾病诊疗治疗过程所统计文件。它客观地、完整地、连续地统计了病人病情改变及诊疗经过，是临床进行科学诊疗治疗基础资料，也是医学科学原始资料。1986年美国病

4、案管理学家赫夫曼(Huffman)曾做以下定义： “病案是由参加病人医疗卫生专业人员所记载关于病人生活史和保健史事件汇编，它包含病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时撰写，要有充分资料判别病人，支持诊疗，评判治疗并准确统计结果。” 良好病案统计不但能够真实地反应医院医疗水平、科技、管理情况和服务质量；而且也是医疗行政部门制订诊疗标准，评价医疗质量，医院管理水平及经济效益可靠依据。伴随医院等级建设与信息管理高新技术飞速发展，医疗制度、医疗付款方式改变，以及人们对医疗保护意识增加，和对医疗统计依赖。病案作为医疗活动最原始信息资源对其进行科学管理日益显示出其主要性。第14页第15页病历书写规范第1

5、6页病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整。病历书写使用汉字和医学术语，外文缩写要规范（肺Ca、风心二狭）病历书写使用蓝黑墨水笔，须本人签全名。病历书写基本标准第17页病历书写基本标准过敏药品、上级修改、补充、取消医嘱红色墨水。禁止涂改、伪造、隐匿、销毁。需修改错字上划两条平行横线，其后写上 正确汉字并署名和日期，保留原字迹。第18页一、定义：1、住院病历内容：包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、医学影像检验资料、特殊检验（治疗)同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计(或死亡统计)、病程统计(含抢救统计)、疑难病例讨论统计

6、、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等 。2、住院志：是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。二、住院病案分三类 ：1、入院统计（俗称大病案）：应该于患者入院后二十四小时内完成； 2、再次或屡次入院统计：应该于患者入院后二十四小时内完成；3、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计：二十四小时内入出院统计应当于患者出院后二十四小时内完成；二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。第19页入院统计（二十四小时完成）病史（主诉、现病史）辅助检验诊疗、署名体格检验入院统计第20页一、入院统计要求及内容 住院病

7、案 姓名： 性别： 年纪： 出生年月日： 职业： 民族： 国籍： 婚姻情况： 出生地： 户口地址： 邮政编码： 供史者： 与患者关系 可靠程度： 入院时间： 年 月 日 统计时间： 年 月 日 主诉：病人就诊主要症状或发觉体征及其连续时间(主诉多于一项者，则按发生先后次序列出，并统计每个症状连续时间)。要求文字精炼 患者感受最主要症状或体征及其连续时间(时间短者应记明小时数)。如“连续发烧6天，全身红色斑丘疹3天”。同时患有数种主要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。 不宜用诊疗或检验结果代替症状、，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发烧、流涕、咽痛、咳嗽2天”；

8、“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿重复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。 第21页现病史(history of present illness)：是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。主要内容应包含：1起病情况：患病时间,发病缓急，前驱症状，可能病因和诱因。2主要症状特点：应包含主要症状部位，性质，连续时间及程度。3病情发展与演变：包含起病后病情是连续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐步好转，缓解或加重原因等。4伴随症状：按系统问询伴同症状，以免遗漏。 各种伴随症状出现时间，特点及其演变过程，各伴随症状之间、尤其

9、是与主要症状之间相互关系，与判别诊疗相关阴性资料也应记载。5.过去检验及治疗情况:何时、何处就诊，诊疗何病，做过何种检验，经过何种治疗，药品剂量及其效果。6.同时患有各种疾病者，可依据实际情况及记述与了解方便，分段叙述或综合统计。与本科疾病无关他科主要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。7.睡眠、饮食等普通情况改变。第22页既往史(past history)：是指患者过去健康和疾病情况。内容包含：既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等。个人史(personal history)：1出生地及经历地（尤其注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。2生活及饮

10、食习惯，烟酒癖好程度。3过去及当前职业及其工作情况(包含入伍或参加工作时间、工种或兵种、职务)，有没有粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者等接触史。4月经史(menstrual history) ：自月经初潮至现在情况，月经周期和经期天数、闭经年纪，可依下式统计：初潮年纪（每次行经日数/ 经期相隔日数） 闭经年纪 比如：16（34）/（3032）48 并应记明月经来潮时有没有疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。5婚姻史(marrital history)：结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。6生育史(childbearing history) ：妊娠及生育次数，

11、生产正常否，有没有早产或流产、节育、绝育史。第23页家族史(family)： 1父、母、兄、弟、姐、妹、子、女健康情况。如已死亡，记明死亡原因。 2遇疑有遗传原因及生活接触原因疾患时，应问明家族中有没有相同患者。对于主要遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。 体 格 检 查 普通情况： 体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重)；发育(正常、异常、欠佳)；营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)；体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等)；面色(如红润、晦暗等)；表情(焦虑、痛苦、慢性病容)；神志(清楚、嗜睡、浅昏迷、昏迷)及言语状态(清楚否、流利否、对答切题否)，检验时是否合作等。 皮肤粘膜： 色泽(

12、正常、潮红、发绀、黄染、苍白)，弹性，有没有水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素从容、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。 淋巴结 ：全身或局部表浅淋巴结有没有肿大；应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有没有压痛及活动度，局部皮肤有没有红热、瘘管或瘢痕。 头部 及其器官头颅： 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有没有疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。第24页眼部 ： 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔(大小、形状、两侧对称否、对光反应、调 节反应)，视野及视力(粗测)。必要时眼底检验。耳部： 耳廓有没有畸形，外耳道有没有分

13、泌物，乳突有没有压痛，听力(粗测)。鼻部 ： 有没有畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有没有压痛。口腔： 呼气气味，口唇色泽，有没有畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有没有缺损、龋病、镶补等 异常；牙龈有没有溢血、溢脓、萎缩、色素从容；舌苔、舌质、伸舌时有没有偏位、震颤；口腔粘膜 有没有溃疡、假膜、色素从容；扁桃体大小，有没有充血、水肿、分泌物；咽部有没有充血、分泌物， 咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。颈部： 是否对称，有没有强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉显著搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺 有没有肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有没有

14、结节、震颤、压痛、杂音等。胸部：胸廓：形状对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷，肋弓角大小，胸壁有没有水肿、皮下气肿、肿块、静 脉曲张。肋骨及肋软骨有没有压痛、凹陷等异常。乳房情况(乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有没有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等)。第25页肺脏视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有没有摩擦感。叩诊：叩诊反响(清音、浊音、实音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移 动度。听诊：注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(减低、增强、消失)，语音传导，有没有摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。心脏视诊：心尖搏动位置、范围、强度，心前区有没有

15、异常搏动、局限膨隆。触诊：心尖搏动最强部位，有没有抬举性冲动有没有震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。 叩诊：左右心界限以每肋间距胸 骨中线cm数记载或绘图表示。 听诊：心率及心律，如节律不齐,应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音性质和强度，有 无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音强弱。有没有杂音， 应注意杂音发生时间、强度、性质、最响部位，向何处传导等有没有心包摩擦音。右（厘米）肋 间左（厘米）须注明锁骨中线至前正中线距离第26页部腹视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有没有凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、不足隆起，脐部情况。触诊：腹壁柔软或担心，有没有压痛，压痛部位及其程度，拒

16、按或喜按，有没有反跳痛；有没有肿块，其部位、大小、形态、硬度，触 痛、活动度，呼吸运动影响，有没有搏动及波动等。肝脏： 可否触及。如可触及，应统计肝下缘距锁骨中线肋缘及 剑突cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有没有压痛，肝肿大时注意有没有搏动、表面有没有结节。胆囊： 可否触及，大小，有没有压痛。脾脏 ： 可否触及，如能触及，应注明其表面光滑否，有没有切迹 及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线肋缘cm数(垂直径AB：及最大斜径AC)，仰卧及侧卧时脾移动度。肾： 能否触及，大小，活动度，有没有压痛等。叩诊：肝、脾浊音界(上界以肋间计，全长以cm计)，肝、脾区有没有叩击痛。腹部有没有过分回响、移动性浊音。听诊：

17、肠蠕动音(正常、增强、减弱、消失)及其音质与频率，有没有胃区振水声，肝、脾区有没有摩擦音。有没有血管杂音，并统计其部位及性质等。外阴及肛门： 阴毛分布；外生殖器发育，有没有包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有没有压痛，附睾有没有结节及肿痛；精索有没有增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有没有脱屑、皲裂及肿胀，如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。第27页 女性生殖器检验(参见妇科检验)必须有女护士在旁帮助，或由女医师检验。肛门检验，有没有外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检验。脊柱及四肢 ： 脊柱有没有畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有没有担心、压痛；肋脊角有

18、没有压痛或叩痛；四肢有没有畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有没有萎缩，关节有没有红肿、畸形及运动障碍；甲床有没有微血管搏动；股动脉及肱动脉有没有枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。神经系: 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。专科情况:如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科相关体征。参见各专科病历书写要求。辅助检验:指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。小结: 用约100

19、300字，简明、扼要地综述病史关键点、阳性检验结果、主要阴性结果及相关检验结果。初步诊疗:是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。其次序依以下标准：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。第28页主要诊疗可能性不止一项时，选择可能性最大12项记上。诊疗名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊疗名称较复杂者，可依病因学诊疗、病理学诊疗、解剖学诊疗、病理生理及功效诊疗等依次分行列举。当书写中西医结合病历时，西医诊疗与中医诊疗并列。临床初步诊疗：记于病历纸右半侧，医师全署名。临床确定诊疗：记于病历纸左半侧，医师全署名。署名: 上述入院病历

20、由实习医师、初到进修医师记载完成署名后,再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。第29页辅助检验（试验室及器械检验）入院检验24h结果日期门诊检验结果日期 院前检验结果日期外院名称第30页出院统计（二十四小时完成）患者情况、入出院诊疗）出院医嘱入院时情况经治、主治双署名诊疗经过出院统计第31页出院医嘱：1.注意休息，预防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤感染），防止劳累，禁用肾毒性药品，低盐、低脂饮食。2.保肾：开同片4片，3/日口服；肾衰宁胶囊0.7g，3/日口服。百令胶囊1g，3/日口服。3.激素维持治疗：强松片20mg，3/日口服，满8周后回医院复

21、查，在医生指导下进行减量。在维持阶段有体重改变、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。4.纠正贫血：维生素B12片50ug，3/日口服；叶酸片10mg，3/日口服；琥珀酸亚铁片0.2g，2/日口服；重组人红细胞生成素（益比奥）3000单位，2/周皮下注射。5.预防酸中毒：碳酸氢钠片1g，3/日口服。6.治疗便秘：麻仁滋脾丸1丸，2/日口服。7.降压：波依定5mg，1/12小时口服。监测血压，依据血压调整用药剂量。8.降糖：诺和灵R笔芯16单位，三餐前30分皮下注射。监测血糖，依据血糖调整用药剂量。随诊携带含糖食品，防止发生低血糖。9.降脂：普伐他汀钠片（美百乐镇）40mg，1/晚口服，监测血脂

22、。 10.降尿蛋白：蒙诺10mg，1/日口服。监测血压，若血压偏低，停用。保护胃粘膜：11.抗凝：双嘧达莫片（潘生丁）50mg，3/日口服。监测凝血三项。12.定时复查尿常规、肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖、血脂、凝血三项、血液分析、心电图、胸片等相关检验。13.病情有改变随诊。医保患者出院后15日内，同种疾病入院不享受医保待遇，已通知患者及家眷。第32页死亡统计（二十四小时完成）患者情况、诊疗、日期死亡原因、诊疗入院时情况经治、上级医师审签诊疗经过“抢救”死亡统计返回第33页再次或屡次入院统计书写规范再次或屡次入院统计是指患者因同一个疾病再次或屡次住人同一医疗机构时书写统计。要求及内容基本同

23、入院统计，其特点有：主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前，历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再写此次入院现病史。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院统计，应按住院统计和入院统计要求格式书写。可将过去住院诊疗列入既往史中。在患者入院后 24 小时完成。第34页第X次入院统计 姓名 性别 年纪(普通项目如前) 主诉；(写此次住院主诉 现病史：第一次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况； 第二次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况； 第X次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况； 此次住院 (XX年X月X日一 既往史： 以下同入院统计内容。

24、 入院诊疗 住院医师署名第35页24 小时内入出院统计书写规范患者入院不足 24 小时出院，能够书写 24 小时内入出院统计。内容包含：患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名等。患者入院超出8小时以上出院，应该书写首次病程统计。 二十四小时内入出院统计属于入院统计一个，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满二十四小时即出院时书写统计，同时可代替出院统计。如入院后已书写了入院统计，无须再书写此统计，但须书写出院统计。二十四小时内入出院统计栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检阳性体征、与判别

25、诊疗有关阴性体征、诊疗依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检验结果。“出院情况”要求注明二十四小时内出院原因，如自动出院患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或其近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院后果及风险交待清楚，填写沟通统计表格，并将沟通情况统计于“出院情况”栏中出院医嘱中除了出院带药和其它事宜外，必须文字通知“随时到医院复诊”。第36页24 小时内入院死亡统计书写规范患者入院不足 24 小时死亡，能够书写 24 小时内入院死亡统计。在患者死亡后 24 小时内完成。内容包含：患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、抢救经

26、过、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等。抢救时家眷在场情况以及病情改变家眷意见及签字。患者入院超出八小时死亡，还应该书写首次病程统计。第37页病程统计病程统计首次病程日常病程病例讨论抢救、会诊、交接班、转科统计围手术期统计第38页首次病程（入院8小时）5月17日 14：00 首次病程统计 张亮，男性，50岁。三个月前因为感冒后发烧，逐步咳嗽，后咳脓痰，天天约1030ml，无显著乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检验，发觉“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否定结核病史

27、，吸烟史20余年，天天超出20支，嗜酒。体格检验：体温：37.5 脉搏：95次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检验：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见显著肿大淋巴结。首次病程：病例特点、初步诊疗、诊疗依据、判别诊疗、诊疗计划 首程要逐步深入，层次分明表达出分析思索逐步深化过程，临床思维能力和才华展现。病例特点象素描一样

28、找到共性中有个性东西。如诊疗明确，应将即将治疗和可能出现问题进行拟诊讨论。第39页病历特点：1、中年男性，平素吸烟。2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。临床初步诊疗：左肺下叶肺脓肿 冠心病 诊疗依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史，20支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检验：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见显著肿大淋巴结。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下

29、移0.1mv。判别诊疗：1、空洞性肺结核继发感染：长久咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。主要依靠痰结核菌检验，血沉，结明试验等。2 、肺癌：往往较难判别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检验。3 、肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后展现光滑整齐囊壁。诊疗计划：血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CT为近一个月内，暂不用复查。可先行应用克林霉素1.2g/天，静点。同时甲硝唑0.4g静点，待痰培养回报后依据药敏试验选取针对性抗生素。应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南

30、白药口服。待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检验。第40页主治：首次“入院诊疗=确定诊疗” 补充病史体征、分析和诊疗计划 副主任医师以上：诊疗分析、更改诊疗计划和新诊疗意见主治医师 上级医生查房主任或副主任医师首次48小时日常2次周1-2次周第41页徐丽副主任医师查房统计病史：患者为老年男性，近期因双下肢关节疼痛 口服止痛中药，患者平素无腹痛，进食正 常。主诉：黑便三日，呕血一日查体：普通状态中等，神清语明，Bp120/80mmHg, KT:36.6,P:85次/分，R：18次/分，贫血 外观，结膜苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音 清,心界正常，心音纯，节律规则，心率85 次/分，腹部平坦，柔软，无

31、压痛。肝、脾、 肋下未触及，移动性浊音（-）肠鸣音3次/分， 双下肢轻度浮肿 。10-8-12上级医师查房统计内容包含患者病情第42页 辅检：血常规：RBC 3.01012/L Hb 91g/L PLT 90109/L WBC 8.00109/L 肾功： BUN 18.81mmol/L 肌酐 111.00mol/L 肝功： 白蛋白：29.70g/L ALT 9.00/L 凝血： PT：11.90sec PT%：104.1% 胃镜：胃体、胃窦散在小片状溃疡数处0.40.4cm2 大小，胃窦幽门前壁可见一处溃疡，大小 约1.81.8 cm2 圆形，底光滑，表面覆 有白苔， 周围充血，水肿、质软，十

32、二 指肠球前壁可见1.01.0 cm2 大小溃疡， 底光滑，表面覆有白苔，周围水肿。第43页诊疗：复合溃疡并上消化道出血 慢性浅表性胃炎分析：1、患者内镜下诊疗为复合溃疡，该患平素无消化性 溃疡节律性疼痛特点，但这正是老年消化性溃 疡特点。患者有口服止痛中药病史，不能排 除中药中有加入NSAID药品可能，此点可能是引 起上消化道出血诱因。 2、患者内镜下表现为复合溃疡，但胃窦部溃疡较大 1.81.8 cm2，不能完全排除胃癌（Bormmann） 可能，应待病理确认及完善消化道肿瘤标志物 检验，假如患者病理结果未提醒胃癌，应于 治疗后复查胃镜，观察病变愈合情况。含有诊疗和分析第44页 3、当前幽

33、门螺旋杆菌感染在消化性溃疡病因中排在首位。该患应进行幽门螺旋杆菌检测。当前C13呼气试验为检测HP标准。当前患者普通状态尚可，可行此项检验 4、关于消化性溃疡合并上消化道出血治疗中强调急诊胃镜和PPI主要作用，按照出血Forrest分级，F、F级，优选PPI治疗。但F级再出血风险仍有5%左右。如此患者再发出血应考虑行内镜止血治疗，事先就与患者家眷沟通，再出血时不要耽搁 治疗时机。当前内镜下止血治疗方法有止血夹止血治疗，粘膜下注射止血药品等。上级医师查房统计应该有对病情诊疗分析、新诊疗意见、教学查房相关内容第45页1.病危，随时依据病情改变随时书写，最少1次/天，详细到分钟；2.病重，最少1次/

34、2天；3.病情稳定，最少1次/3天；4.病情稳定慢性病，最少1次/5天； 日常病程统计第46页5.手术，术前一天和术后前三天最少1次/天；6.会诊当日，侵入性操作当日和次日1次/日；7.出院前1天或当日1次/日。日常病程统计主要辅助检验必须在病程统计中表达第47页围手术期统计术前讨论、小结手术统计术后三天病程统计手术护理统计、同意协议书麻醉前后访视、麻醉统计第48页5月24日 术前小结姓名：XXX，性别：男， 年纪：50岁简明病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检验，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞

35、癌。转入胸外科后经系统术前检验明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功效尚好。术前诊疗：左肺下叶中心型肺癌期。手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前准备：1、常规化验与检验结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。2、术区备皮：左腋下与前胸。3、术前备同型红细

36、胞2单位，同型血浆200ml。4、头孢霉素试敏阴性。5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药品控制痰液量小于10ml/天。术中术后可能发生意外情况及预防处理办法：麻醉意外由麻醉科医师交待。肿瘤侵及主要血管不能切除或行全肺切除。支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药品。出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。第49页 术前讨论统计时间：5月24日14:00地点：胸外科医生办公室参加人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师。XXX医师汇报：患者XXX男性

37、50岁5月17日因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检验，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。经系统术前检验明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功效尚好。术前诊疗：左肺下叶中心型肺癌期。手术方案：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前准备情况：1、常规化验与检验结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。2、术区备皮：左腋

38、下与前胸。3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。4、头孢霉素试敏阴性。5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药品控制痰液量小于10ml/天。XXX主治医师：患者术前诊疗为左肺下叶中心型肺癌期。手术指征：肺CT显示左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。患者身体情况良好，肺部感染控制较理想，各种化验检验结果均无异常。术后需继续控制肺感染，并给予化痰药品治疗。XXX副主任医师：患者术前诊疗为左肺下叶中心型肺癌期，符

39、合手术指征。患者有长久吸烟史，且入院时咳脓痰，肺感染较重，经充分抗炎，化痰治疗后，血常规正常，脓痰降低，肺部炎症控制很好。患者肺通气功效各项指标均在正常范围内，但术后仍需给予化痰，平喘，抗炎治疗，并嘱患者术前进行呼吸功效及膨肺锻练，术后连续吸氧，主动咳嗽，尽早下床活动。XXX主任医师：患者术前诊疗因有病理学支持，且无远处转移证据，明确为左肺下叶中心型肺癌期，符合手术指征。拟行双腔气管插管内全麻下左肺下叶切除淋巴结清扫术。麻醉意外由麻醉科医师交待。肿瘤侵及主要血管不能切除或行全肺切除。支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰

40、药品。出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。患者有长久吸烟及肺感染病史，术前应行呼吸功效锻练，术后勉励咳痰，连续吸氧，给予化痰、平喘药品及雾化吸入，必要时复查痰细菌培养及药品敏感试验，并依此结果调整抗生素应用。患者术前心电示：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。说明患者心肌供血情况欠佳。必要时请心内科会诊治疗，术中需注意心脏保护，术后监测心电，注意心电图改变。第50页5月25日 手术统计XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX术前诊疗：左肺下叶肺癌 术中诊疗：左肺下叶肺癌手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。术者：张XX 第一助手：王XX

41、第二助手：赵X麻醉方式：气管内双腔插管全麻。麻醉师：李XX手术经过：气管内双腔插管全麻后，右侧90度卧位。术区络和碘常规消毒，铺无菌单。取左侧第6肋间后外侧切口长约25cm，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌，经第6肋间入胸。探查左胸腔内无胸水及粘连。左肺下叶背段可触及一质硬肿物，大小约3X3 X3cm3，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未触及异常增大淋巴结。证实术前诊疗。肺裂完全。切断左下肺韧带，游离下肺静脉，缝扎切断；解剖下叶肺动脉基底支及背支，逐一缝扎切断；后暴露下叶支气管，以支气管残端闭合器一次性成功钉闭并切断，并用纵隔胸膜包埋。切除包含肿物在内左肺下叶送病理。同时逐一清扫纵隔

42、（包含气管旁、隆突下、食管旁、下肺韧带）、肺门、叶间淋巴结同送病理。确切止血，蒸馏水冲洗胸腔，水中膨肺加压30mmHg,支气管残端无漏气。查无活动性出血后，第7肋间腋后线处留置胶管引流一枚。清点手术器械与敷料无误后，膨肺关胸，逐层缝合，术毕。术中出血约300ml,输液约ml,患者清醒后拔除气管插管后安返病房。第51页病例讨论统计疑难病例讨论死亡病例讨论危重病例讨论术前讨论第52页死亡病例讨论统计时间：6月2日 14:00地点：胸外科医生办公室主持人：张XX主任医师参加人员：张XX主任医师、刘XX副主任医师、王XX主治医师、赵X住院医师、何XX住院医师、关XX住院医师及进修医师、实习医师多名。讨

43、论意见：赵X住院医师（病例汇报）：患者XXX 男性 50岁。因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”于5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜及病理检验，明确诊疗为左肺下叶中心型肺鳞癌，转入胸外科后，完善术前检验并经系统术前准备后于5月25日全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过顺利，术后恢复尚好，但患者为吸烟者，术后痰液多且咳嗽无力。患者于6月1日13:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，血压测不清。马上给予胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因、肾上腺素、阿托品，连续心脏按压。行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。应用洛贝林间羟胺

44、，后行利多卡因、肾上腺、阿托品心内注射，连续心脏按压，呼吸心跳停顿。经30分钟抢救无效，于13:30临床死亡。第53页王XX主治医师：本例患者为50岁男性，因咳嗽，咳脓痰，咯血入院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检验病理回报为鳞癌。完善术前检验并经系统术前准备后于5月25日全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过顺利。但患者有长久吸烟史，术后痰液多且咳嗽无力。于6月1日13:00出现痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，经主动抢救无效，临床死亡。病程中给予主动、正确治疗。刘XX副主任医师：有长久吸烟史肺癌患者术后呼吸道需严格管理，术前进行体位排痰，呼吸功效

45、锻炼，术后勉励咳痰。尤其是该患者术前有咳脓痰及肺感染病史，已经过系统抗炎治疗，并依据痰菌培养结果调整抗生素应用，术前已将肺部炎症控制理想。术后给予主动有效抗炎、平喘、化痰治疗，患者术后仍有咳痰无力，拟行支气管镜及气管切开吸痰，但患者及患者家眷拒绝上述治疗方案。患者术前心电显示心肌缺血。患者因痰不能咳出，喘憋，乏氧及蓄碳，诱发原有心脏疾病发作，造成心跳呼吸停顿。肺癌术后患者不但要进行呼吸道管理，如合并心脏疾病需进行心脏保护与心功调整。张XX主任医师：同意以上各位讲话意见。本病例特点是有长久吸烟史老年男性，且合并有呼吸道感染与心肌缺血。肺癌疗标准是以手术为主综合治疗。肺癌手术适应证为诊疗明确A期及

46、其之前肺癌患者，且无主要脏器功效不良。依据个体化治疗方案施行癌肿所在肺叶切除，并行同侧胸腔内各组淋巴结清扫。本病例患者术前心电显示有心肌供血不良，但无心绞痛症状。手术经过顺利，围术期无心肌缺血症状发作。术后患者因呼吸道管理效果不佳，呼吸衰竭诱发心脏疾病发作，造成心肺功效衰竭。患者因术后病情改变，加重原有基础疾病发作。对于重大手术患者应注意对患者并发疾病治疗与管理。本病例术前诊疗明确，术前各项检验与准备工作充分，手术经过顺利，围术期患者对病情分析与处理及时，无处理不妥，治疗过程中已屡次就病情改变向患者家眷告之治疗方法与预后，其亲属对治疗无异议。死亡诊疗：左肺下叶肺癌B期。死亡原因：呼吸循环功效衰

47、竭。第54页交接班、转科、阶段小结入院、交接班、转出入日期诊疗经过，当前情况、诊疗注意事项或新诊疗计划单列标题，可代替阶段小结自然、入院情况，入院诊疗二十四小时完成1结/月第55页5月22日 转出记录姓名:XXX 年龄：50岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于5月17日入院。入院时情况：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟

48、史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。目

49、前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。目前诊断：左肺下叶肺癌期，冠心病转科目及注意事项：转入胸外科，手术治疗。病人已同意转科治疗。 第56页有效时间二十四小时以上，医师注明停顿时间后即失效长久医嘱单第57页长久医嘱内容次序：1、护理常规：如：内科护理常规、外科护理常规、妇产科护理常规、儿科护理常规等。2、护理级别据病情分特级护理、一

50、级护理、二级护理、三级护理等，各有其含义可参考基础护理等书，力争弄懂内涵。如病情较重，须下病危。3、有特殊要求时需注明体位：如半卧位、休克位等。4、饮食：包含饮食级别，如流食、半流食、软食、普食。疾病饮食，如糖尿病饮食、高血压病饮食、肾病病饮食等。5、特殊观察及监测护理：如血压监测、脉搏监测、意识监测、瞳孔监测，并要注明监测间隔时间。第58页6、引流管、胃管，气管切开护理。7、特殊治疗如吸氧，需注明间断、连续；鼻导管或呼吸机。8、治疗：药品和处置下达在长久医嘱执行单上。9、静脉输液联合应用应该分组滴注时，必须分组开写医嘱，应注意药品配伍禁忌。第59页10、手术、分娩患者，需要重新下达长 期医嘱

51、时，应该将以前医嘱停顿，在最终 一项医嘱下面接着下达新医嘱。11、转科医嘱：患者在转科前需将本科室下达 长久注射、口服、处置等医嘱全部停顿。12、长久医嘱超出三页，需要重新进行整理时，由护士在最终一项下边用红铅笔划一红线，将未停顿长久医嘱按原开始日期次序抄录一遍，整理后医嘱应由转抄护士查对并署名。 返回第60页有效时间二十四小时以内暂时医嘱单第61页开医嘱注意事项一、术前医嘱内容次序：1、拟在X日期X钟点X时刻行何手术。2、备血（定血型交叉配血等）。3、需要药敏试验（如青霉素、普鲁卡因等）。4、禁食禁饮时间。5、消化道手术肠道准备。6、术前晚安定等药品应用。 第62页7、术晨尿管，胃管置入及术

52、中所需器材准备。8、麻前用药如鲁米那阿托品等。9、预防抗生素应用（术前三十分钟或麻醉开始时应用）。10、据各科情况个体化选择应用特色医嘱。第63页二、术后暂时医嘱主要包含：1、标本送检医嘱2、需做化验检验等3、补液（由生理需要量+额外损失量+累积损失量组成，按所需成份补给），补血，提倡成份输血。4、预防或治疗性抗生素应用。5、止血药品应用止血敏、止血芳酸、维K1、巴曲亭、垂体后叶素、安络血止血机理各不相同，需据出血原因个体化选择应用。6、术后镇痛，现国际主张术后无痛，所以我们要转换观念，尽可能使患者无痛康复。7、据各科情况个体化选择应用特色医嘱。第64页暂时医嘱更改示范第65页病历中知情同意问

53、题第66页知情同意特殊检验、用药、特殊治疗、有创操作、手术、试验性临床医疗等要签署知情同意书。事例：医保用药和自费用药第67页知情同意及其纠纷防范知情同意开始于患者就医，贯通整个医疗过程患者知情不是目标，而是其行使选择权和自决权前提，在充分知情基础上作出自我选择和决议，以保护其人身权和财产权是其知情最终目标；尤其注意：签字问题第68页知情同意书签署普通情况下，应该由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人

54、签字。第69页第70页第71页书写错误修改凝血： PT：11.90sec PT%：104.1%胃镜：胃体、胃窦散在小片状疡痒溃疡王林7月1日数处0.40.4cm2 大小，胃窦幽门前壁可见一处溃疡，大小 约1.81.8 cm2 圆形，底光滑，表面覆有白苔， 周围充血，水肿、质软，十二 指肠球前壁可见1.01.0 cm2 大小溃疡， 底光滑，表面覆有白苔，周围浮肿水肿张力6月30日。 返回第72页严格时限要求病历必须在要求时间内完成首次病程：8小时住院统计：二十四小时首次查房：48小时出院统计：出院二十四小时内手术统计：术后二十四小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救统计：抢救后6小时死

55、亡统计：死亡后二十四小时死亡讨论：死亡后一周返回第73页专科表格病案第74页第75页第76页第77页第78页医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年纪 国籍 （年纪不足1周岁） 年纪 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其它现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联络人姓名 关系

56、地址 电话 入院路径 1.急诊 2.门诊 3.其它医疗机构转入 9.其它入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊疗 疾病编码 出院诊疗疾病编码入院病情出院诊疗疾病编码入院病情主要诊疗：其它诊疗：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒外部原因 疾病编码 病理诊疗： 疾病编码 病理号 药品过敏 1.无 2.有，过敏药品： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师

57、 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲2.乙3.丙 质控医师质控护士 质控日期 年 月日第79页手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助/离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其它是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目标: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）普通医疗服务费： （2）普通治疗操作费

58、： （3）护理费： （4）其它费用： 2.诊疗类：（5）病理诊疗费： （6）试验室诊疗费： （7）影像学诊疗费： （8）临床诊疗项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药品费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检验用一次性医用材料费：

59、 （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其它类：（24）其它费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职员基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其它社会保险 9.其它 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单，住院病案首页中可不填写“住院费用”。第80页新住院病案首页填写说明 医疗机构 指患者住院诊疗所在医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记机构名称填写。组织机构代码当前按照WS218-卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 医疗付费

60、方式 婚姻 健康卡号 现住址 第N次住院 户口地址 病案号 工作单位及地址 年纪 联络人“关系” 新生儿情况填写 入院路径 出生地 籍贯 转科科别 身份证号 实际住院天数 职业 门（急）诊诊疗 第81页新生儿情况填写： 产妇病历应该填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院患儿应该填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，要求准确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得重量，要求准确到10克。 出院诊疗： 主要诊疗：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疾病诊疗。外科主要诊疗指患者住院接收手术进行治疗疾病；产科主要诊疗