常见肿瘤放射治疗观察要点和和处理原则课件

1、常见肿瘤放射治疗观察要点和和处理原则 云南省肿瘤医院放射治疗中心 杨 毅 一般说来，放射反应在放射治疗中允许存在并且很难避免、关键是应该尽量降低放射反应对人体功能的影响，决不能危及患者生命或者对人体功能产生严重影响。 肿瘤放射治疗的基本程序的五个主要步骤:一、接 诊: 患者应携带会诊单、住院病历或门诊病历、X片、CT片、MRI片、B超报告、病理报告等资料至接诊室。由接诊医生分诊至各诊室。经放疗科主管医生详细会诊后制定出治疗方案，并说明放疗方案的优点和毒副反应，甚至无法预计的意外和危险。若同意治疗方案并愿意承担由此带来风险则由患者和家属共同签署放射治疗同意书。二、定 位: 由主管放疗医生根据工作

2、程序安排时间在模拟机或人工条件下确定照射范围、投照方法、描记标识线，计算剂量(包括TPS系统)等，并填写放疗医嘱单。三、照 射: 患者凭据放疗医嘱单到治疗室,按安排时间进行放疗。此时要求患者与技术员积极配合使照射体位和定位体位相一致，体表标识线清楚,若标识线不清楚应及时请主管放疗医生重新描记/定位，以免产生照射误差。四、复 查: 从照射开始要求常规每周复查一次，先复查后照射，并及时修改放疗计划，以确保放疗质量和及时处理放疗毒副反应。五、回 复: 整个放疗计划执行结束后由主管放疗医生填写会诊单或门诊病历交还患者所住科室或本人，同时交待注意事项和复诊时间。此时才可视为放射治疗顺利完成。 在放疗计划

3、实施过程中严禁自行描记体表标识线和自行诊疗等违反医疗规范的一切行为，由于各种原因停止照射超过1周或自动放弃治疗者主管放疗医生作病程记录并由患者/家属签字为据.若停止照射超过2周而未向主管放疗医生说明情况者视为自动停止照射行为，因此产生的一切后果由患者/家属承担。 一般的放射反应是允许的，如皮下组织纤维变，肺照射后纤维变，腹部照射后轻度腹泻，脑照射后记忆力减退及头颈部照射后口干等，但是有些放射损伤，例如放射性截瘫、脑坏死、肺坏死、骨坏死以及肠穿孔等，因为会给病人造成极大的痛苦，甚至危及生命，应严格避免发生。 影响放疗反应的主要相关因素1.射线的种类、能量高低；2.照射部位,3.照射面积；4.照射

4、方式（内照射和外照射）；5.照射剂量（总剂量,分次剂量，间歇时间等）；6.患者个体差异等。各类射线特点：深部X线：皮肤剂量高，深部剂量低。适用皮肤、表浅肿瘤治疗。：加速器高能X线(钴-60机线和2-4MV高能X线相似)：以最大剂量点深度将等剂量曲线划分成剂量建成区和指数吸收区二部分。高能X线其能量建成区的剂量变化非常明显，一般将肿瘤放在最大剂量点之后。单野照射，肿瘤区域剂量分布不均匀。优点是肿瘤组织前正常组织剂量低，缺点是肿瘤组织后正常组织剂量稍高。高能X线特点：1、穿透力强 2、皮肤反应轻 3、脂肪、肌肉和骨骼三种组织的吸收剂量相近 4、旁向散射小。：加速器高能电子束（线）： 高能电子束的剂

5、量曲线由三部分组成：1、剂量建成区。2、剂量跌落区。3、X射线污染区。电子线射程与能量成正比。从表面到一定深度，剂量分布均匀。剂量建成区域窄，很快到达100%。电子线达到一定组织深度后，剂量突然下降。肿瘤迭在80%区域内，病变后正常组织受照剂量低，因而受到保护。适用表浅、偏心肿瘤，常用单野照射。 放射治疗观察要点和和处理原则一、 心理问题 放射治疗是一种对人体破坏性较大的治疗方法，病人的心理常发生复杂变化，研究证明: 疾病的发展与转归是受心理因素制约。了解放疗病人的心理活动规律，做好病人的心理护理，是保证放疗措施取得良好效果的前提。1 放疗前病人的心理反应1.1 恐惧心理 多表现为女性及青少年

6、，怕放疗引起其它不良反应，严重地担心着放疗后对自己生活和前途的影响。出现意识范围狭窄、判断力减弱，甚至失去理智和自制力，还可能引起身体各器官及生化的一系列变化。1.2 忧虑心理 多表现为中老年人，担心着家庭的经济生活，无价值感，悲观失望情绪，失眠，幻觉，表情淡漠、沉默寡言，甚至心理烦躁，行为粗暴。1.3 反复心理 病人本应进行放射治疗，但由于病人思想反复，不愿接受放疗，幻想病情转化甚至自愈。延误了治疗最佳时机，以致病情发展而导致病情加重或死亡。2 放疗后病人的心理反应2.1 焦虑和恐惧型 病人看到放疗后脱发、皮肤变黑等放射反应，会再次表现悲观，对治疗价值失去信心，失眠、不思饮食、精神萎靡甚至消

7、极抵抗，采取不合作的行为。2.2 心理稳定型 病人性格外向开朗，认识事物比较客观，对疾病有一定的认识，自尊心强，能积极配合治疗，厌恶医生和家属过分安慰，认为安慰是对其自尊心伤害，希望同健康人一样受到尊重。 由于病人年龄、性格、文化修养、家庭环境及个性差异，疾病不同发展阶段等多方面的不同，临床诊治中病人的心里活动特点也存在不同表现，因此，应根据各自特点针对不同情况采取相应的护理措施。如放疗前、中、后不同阶段应采取不同护理措施。 应主动和病人交谈，告诉其放疗性质，放疗中和放疗后可能发生那些问题以及碰到问题怎么办?使病人有充分的思想准备，了解病人焦虑原因，针对地进行解释和安慰，使病人正视现实，稳定情

8、绪，获得安全感和对医护人员的信任，如果得不到治疗，将会影响放疗效果，加重情绪障碍引起不良后果等；二 肿瘤自身的临床表现 常见肿瘤：肺癌，食管癌，乳腺癌，宫颈癌，卵巢癌，直肠癌，骨肿瘤等的临床症状，体征（略）。三 急性放射性反应 指自放射治疗开始之日起3个月内发生的放射反应。 全身反应 病人在放疗中和放疗后常出现乏力、食欲减退，恶心呕吐，有时合并白细胞下降、不同程度的贫血等。应充分休息，保证充足的睡眠。饮食安排做到清淡，易消化、少吃多餐。要确保饮食的高蛋白、高维生素、低脂，多食水果和绿叶蔬菜，既可以保证有足够的维生素摄入又能避免因治疗后胃肠运动减弱出现大便干燥。根据自身情况，做适当的户外活动和锻

9、炼。给予健胃，止吐及镇静处理，重者给予补液、激素治疗，一般不必中断放疗。 1. 疲劳感 放疗后首先出现的就是多数病人感觉全身疲乏无力，不愿活动。2. 骨髓抑制 骨髓中正在生长发育的中性粒细胞和生成血小板的巨核细胞对放疗极为敏感，许多放疗患者出现骨髓抑制现象，表现为白细胞计数和血小板减少，免疫功能下降，病人体质差，易患感冒。局部小面积放疗一般不容易引起病人的全身反应，大面积放疗如全脑，全淋巴照射等往往容易引起全身乏力，头昏，白细胞、血小板下降，一般只须加强对症支持，症状可逐渐缓解。 严重全身反应和白细胞，血小板明显下降，可考虑暂停或终止放疗。密切观察患者的感染体征和体温，定期检查血象，如有血小板

10、减少，应告诉患者注意观察皮肤、粘膜、尿和大便有无出血现象。血小板51010/L时应及时报告，不用抗炎药及阿司匹林。必要时输血小板，以防出血。白细胞低于5000cGy，可出现腹痛、里急后重及便血等。肛门粘膜及肛门周围皮肤对放射线敏感，易局部渗出、糜烂及继发感染。口服黄连素，氟哌酸，思密达，严重者可用思密达-金因肽混合液等保留灌肠。 5.全脑放疗的急性反应 表现为脑水肿、颅内压增高，头痛、恶心、呕吐，疲劳、嗜睡，给予甘露醇、地塞米松等脱水抗放射水肿等治疗，可缓解症状，其他慢性损伤表现为记忆力丧失、视觉异常等，无特殊治疗。6.放射性脊髓炎 早期损害出现于放疗后数月内，病人低头、屈颈时出现电击样症状，

11、向肢体或背部放射，约持续4-8个月，个别达数年。晚期可表现为脊髓横贯性损伤，多见于脊髓照射剂量5000cGy时，表现为下肢感觉异常，如灼热感或疼痛等，进而出肌无力，呈进行性，终至出现损伤平面以下截瘫，伴膀胱或肠麻痹。放射性脊髓炎要以预防为主，即给予合理的设野及剂量。急性期可即时给地塞米松，辅以神经营养、扩张血管药物，高压氧等治疗。 7. 放射性膀胱反应 放射性膀胱炎是由于各种放射源（放射性物质）对膀胱的放射性损伤，它可引起膀胱粘膜的弥漫性渗血。其主要症状是尿急、尿频、血尿。对轻、中度放射性膀胱炎，主要采用抗生素、止血等措施，如诺氟沙星、云南白药、凝血酶等。膀胱内局部治疗也有一定疗效。在放射性膀

12、胱炎的症状中，以血尿最难处理。可用药物灌注膀胱来治疗放射性膀胱炎的顽固性出血。也可用高压氧治疗。8.急性放射性胃炎 易发生在上腹部放疗时。临床表现：恶心、呕吐、食欲减退。应避免刺激性食物，服用维生素B6，解痉止吐药可缓解。 9.急性放射性肝炎 肝脏接受放射剂量达3300cGy时，特别是与化疗并用时，易发生急性放射性肝炎。一般发生在放疗后1-2个月，有的潜伏期达10个月。主要临床表现，除了恶心、乏力外，可见短时期内肝脏迅速增大，出现大量腹水，有时伴有黄疸肝功能检查提示肝功能损害。目前尚无特效的治疗方法，主要以对症治疗为主，给予高蛋白、高热量饮食，限制盐的摄入，给予B族维生素、维生素C，较大剂量的

13、维生素E和肝泰乐等保肝治疗。皮质激素可以试用，但作用尚不肯定。 晚期放射反应(放射反应后遗症) 指自放射治疗开始之日起3个月后发生的放射反应。放射后遗症一旦发生则不可逆，重在预防，无法避免时应向患者及其家属交待清楚。 1 放射性中耳炎、放射性龋齿；2 放射性小肠、直肠，膀胱、食道、气管等穿孔；3 放射性皮肤、组织纤维化，皮下水肿，张口困难4 放射性骨髓炎、骨坏死；5 放射性颅脑神经坏死、放射性脊髓病；6 阴道狭窄，宫颈及宫体萎缩，卵巢功能消失。 2. 头颈部肿瘤放疗后的康复 最常见的症状是口干、唾液分泌减少，甚至无唾液，口腔发粘、味觉减退。这是由于放射对唾液腺的损伤，而失去分泌唾液功能，由此而

14、导致口腔内环境改变的缘故。口腔酸度增加利于细菌繁殖。患者自觉口臭、牙痛咀嚼困难，出现牙齿疏松、变黑、破碎断裂、形成残根。在放疗后的康复中要保持良好的口腔卫生习惯，餐后漱口、双氟牙膏刷牙。做叩齿运动，以促进血液循环。 肿瘤放射治疗后的康复问题1.全身反应及康复 病人在放疗中和放疗后常出现乏力、食欲减退，有时合并白细胞下降、不同程度的贫血等。因此患者疗后恢复中应充分休息，保证充足的睡眠。饮食安排做到清淡，易消化、少吃多餐。要确保饮食的高蛋白、高维生素、低脂，多食水果和绿叶蔬菜，如此既可以保证有足够的维生素摄入又能避免因治疗后胃肠运动减弱出现大便干燥。根据自身情况，做适当的户外活动和锻炼。 放疗后1

15、2年内应避免拔牙。当下颌关节及咬肌在照射野内时，放疗后易发生张口困难、张口疼痛，张口上下门齿距日渐缩小，严重时出现言语及进食困难。这是由于颞颌关节和咬肌纤维化引起，要注意每天进行张口活动练习，以避免上述症状的发生。3.消化道放疗后的康复 当消化道器官受到照射时，发生消化道粘膜的放射损伤，出现消化道粘膜水肿、充血、腐烂、溃疡，表现为进食和吞咽疼痛、纳差和消化不良、腹胀、腹泻。治疗结束后随着水肿的消退，上述症状会逐渐减轻。放疗造成的后期损伤（消化道粘膜变薄、消化功能减退），常可导致上述症状反复发作。 在日常饮食方面要注意以下几点：1. 进易咀嚼、易消化的软食。2. 避免进坚硬及油炸食物，以免造成消

16、化道粘膜损伤、出血和溃疡。3. 避免进食辛辣和刺激性食物。4. 注意营养，进高维生素、高蛋白质及高热量的食物。4.胸部肿瘤放射后的康复 胸部常见肿瘤有肺癌、食管癌、淋巴瘤和胸腺瘤等。放射性反应主要包括食管反应、肺和气管的反应。放射性气管反应在放疗开始两周后即可发生，表现为刺激性干咳、吐少量白色泡沫样痰或无痰，痰变得粘稠、不易咳出，症状可一直存在到放疗结束。轻者表现为轻微的咳嗽、低热，活动时胸闷、气急；重者可出现严重的呼吸困难，治疗不及时（或治疗不当）会有生命危险。感冒可以诱发放射性肺炎的发生。 注意保暖，预防上呼吸道感染（感冒）的发生。 戒烟，保持居室空气新鲜。 适当的体育锻炼和室外活动。 当有咳嗽、发热、胸闷、气急等症状发生时，不应当作一般性“感冒”或