急性心衰及急性冠脉综合征课件

1、心血管系统(xtng)急症 第一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征急性(jxng)心力衰竭第二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征概 念急性心力衰竭(acute heart failure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血(yxu)和组织灌注不足的临床综合征。第三页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征根据心脏病变的部位(bwi)和性质，可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本节主要讨论

2、急性左心衰竭引起的急性肺水肿。第四页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征一、病因和发病机制： 任何突发的心脏解剖(jipu)或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。 第五页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征一、病因和发病机制：1急性弥漫性心肌损害 2急性压力负荷过重 3急性容量负荷过重4急性心室(xnsh)舒张受限 第六页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征二、临床表现1急性左心衰竭(shuiji)的主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟

3、可达3040次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。第七页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征2. 听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二(d r)心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。二、临床表现第八页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、辅助(fzh)检查1X线检查2心电图3超声心动图4血流动力学监测 5动脉血气分析 第九页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉

4、综合征 根据典型症状和体征，结合动脉血气、X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性(jxng)左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。 四、诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)第十页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同(xin tn)症状和体征，但治疗方法各异，两者需鉴别。四、诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)第十一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征心源性非心源性病史有基础心脏病常无

5、基础心脏病史末梢血运不良（四肢冷）末梢灌注过多（四肢温暖）颈静脉充盈常怒张无周围动脉搏动弱有力，宏大爆裂音有（湿性）常无（如有为干性）心电图表现缺血梗死或心律失常正常或窦性心动过速胸部X线沿肺门分布外周分布肺毛细血管楔嵌压18mmHg18mmHg水肿液蛋白/血清蛋白0.50.5非心源性肺水肿与急性左心(zu xn)衰竭鉴别第十二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加(zngji)心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。 五、治 疗第十三页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征

6、1急救措施 (1)体位(t wi)：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。五、治 疗第十四页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1急救措施(2)吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用(ciyng)面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。五、治 疗第十五页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1急救措施(2)吸氧和消除气道泡沫： 为消除气道内泡沫，改善肺通气功能(gngnng)，可将氧气先通过5070酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。

7、五、治 疗 第十六页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1急救措施(3)吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻(jinqng)病人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻(jinqng)心脏前后负荷，改善肺水肿。五、治 疗第十七页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1急救措施(3)吗啡(Morphine)：注射后应注意血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病(jbng)或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。五、治 疗第十八页，共

8、五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1急救措施(4)快速(kui s)利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。五、治 疗第十九页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1急救措施(5)血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重(ynzhng)降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。五、治 疗第二十页，共

9、五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (6)血管(xugun)扩张剂选择原则：若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。五、治 疗- 1急救(jji)措施第二十一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (6)血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时，应进行(jnxng)血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。 五、治 疗- 1急救(jji)措施第二十二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (6)血管(xugun)扩张剂选择原则： 硝酸甘油(Nitrogl

10、ycerin) ：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。五、治 疗- 1急救(jji)措施第二十三页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (6)血管扩张剂选择(xunz)原则： 硝普钠(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。五、治 疗- 1急救(jji)措施第二十四页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (6)血管扩张剂选择原则： 酚妥拉明(Phentolamine) ：a受体阻滞剂，主要扩张(kuzhng)小动脉，也扩张(kuzhng)静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人

11、。五、治 疗- 1急救(jji)措施第二十五页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (7)洋地黄制剂 ：急性左心衰竭(shuiji)时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必要时24h后可重复一次。 五、治 疗- 1急救(jji)措施第二十六页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 急性左心衰竭(shuiji)合并低血压时，也可选用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。 第二十七页，共五十九页。急性心衰及急性

12、冠脉综合征 (8)氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难(h x kn nn)。常用量250mg以葡萄糖液稀释后缓慢(1015min)静脉注射，必要46h后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。五、治 疗- 1急救(jji)措施第二十八页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (9）糖皮质激素：由于能解除(jich)支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松510mg或氢

13、化考的松100200mg或甲基强的松龙80160mg静脉注射或加入 5葡萄糖液内静脉滴注。五、治 疗- 1急救(jji)措施第二十九页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征2消除诱因 大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以阻断病理(bngl)生理的恶化，改善心功能。 五、治 疗第三十页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 3病因治疗(zhlio) 要面对现实,不要生活在幻想当中。男人那方面有问题就要治。我之前情况跟你很相似,感情面临危险。后来同事让我加了马老医生的薇|星 msdf0

14、03以后让我瞬间明白,找到了答案五、治 疗第三十一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征第二节 急性冠状动脉(gunzhung-dngmi)缺血综合征第三十二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 急性冠状动脉缺血综合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程(guchng)中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。 概 述第三十三页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 ACS是一个动态演进过程，根据心肌急性缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需失衡

15、状态，其临床表现可分为不稳定性心绞痛、心电图ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死。不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。正因为ACS发病过程是一个动态演变(ynbin)，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是ACS作为一个临床类型，为大家所接受并受到重视的原因。 第三十四页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1ACS划分(hu fn)两大类(1)第一类：包括不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高心肌梗死，前者发病率为75，后者发病率为25。非ST段抬高心肌梗死的

16、血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。一、临 床 分 类第三十五页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1ACS划分(hu fn)两大类(2)第二类：为ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。一、临 床 分 类 第三十六页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征2心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(TnT)与肌钙蛋白I（TnI）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。TnI的特异性较TnT更高。一般认为，TnI及TnT每6小时测一次，连续两次正常(zhngchng)

17、，可除外心肌梗死。一、临 床 分 类第三十七页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征3ACS危险程度(chngd)分类 ACS低危发作时ST段抬高1mm，胸痛20分钟，TnI及TnT正常。 ACS中危发作时ST段抬高1 mm，胸痛1 mm，胸痛20分钟，TnI及TnT明显升高。第三十八页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 ACS发病主要取决于两大因素，其一是冠状动脉粥样硬化斑块形成。其二由于斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，造成(zo chn)血管腔阻塞。一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容易使血管腔堵塞。二、发病(f bng)机理第三十九页

18、，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征二、发 病 机 理 此外，内皮功能受损，使前列环素(PGl2)及内皮舒张因子(EDRF)释放减少，血管紧张素(Ang)生成(shn chn)增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。第四十页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断 ACS是冠心病的一组特殊临床类型。 ACS诊断主要依据冠心病病史及临床表现。包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死)、心电图及心肌标志物的改变(gibin)等可以作出诊断 。第四十一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断1稳定性心绞痛 胸痛发作(fz

19、u)持续时间一般不超过15min，大多在515min，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。第四十二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断2不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般都达到或超过15 min。主要(zhyo)有以下三种类型：第四十三页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征不稳定性心绞痛三种类型： (1)新近发生(fshng)的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。(2)心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。(3)静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnT及TnI不升高。第四十四页，共五十九页。急性

20、心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断3心电图ST段不抬高的心肌梗死 临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白TnI、TnT升高，应考虑(kol)有心肌梗死可能。 第四十五页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断4ST段抬高心肌梗死 根据超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、ST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合(jih)临床表现不难诊断。ST段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。第四十六页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断胸痛是ACS诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适(bsh)，应加注意。 第四十七页，共五

21、十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治 疗 1院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针，M：(吗啡(ma fi)能有效止痛，降低氧需及前负荷；O：(氧气)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集。第四十八页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治 疗2院内治疗 完成病史体检，维持静脉通路，供氧，血氧饱和度测定，描记12导联电图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及心肌酶等。对治疗反应欠佳，血流动力学不稳定，急性瓣膜功能不全，休克，Lbbb等可请心脏(xnz

22、ng)专家会诊。 第四十九页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治 疗 (1)ST段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间由6h延伸至12h。 常用(chn yn)溶栓药物：尿激酶(UK)2万Ukg， 30min IV，链激酶 (SK) 150万U30 min IV，r-tPA 5O100mg/90min IV，rSK(重组链激酶)150万U/30 min IV。第五十页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治 疗介入治疗(PTCA)指征：AMI发生于老年，年龄75岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首先考虑(kol)介入治疗。许多学者认为PTCA结合冠脉放支架优于溶栓治疗。第五十一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治 疗-(2)非ST段抬高(ti o)心梗或不稳定性心绞痛的治疗：加强临床观察，监测EKG及TnI、TnT的动态变化，进行综合治疗，包括抗凝、硝酸甘油、-受体阻滞剂、钙拮抗剂等。第五十二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治 疗-(2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：1）抗凝药物：阿司匹林、低分子肝素等。2）溶栓治疗：非ST段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是白色血栓，溶栓不如抗凝有效，而且(r qi)增加心梗的危险(溶栓药兼有促凝作用)。第五十三页，