风湿性关节炎诊疗

1、风湿性关节炎诊疗方案疾病介绍：风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。可反复发作并累及心脏。临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征。属变态反应性疾病。是风湿热的主要表现之一，多以急性发热及关节疼痛起病。风湿性关节炎的典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎， 受累关节多为膝、踝、肩、肘腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红肿、灼热、剧痛部分病人也有几个关节同时发病，不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于 2-4 周消退不留后遗症，但常反复发作。若风湿活动影响心脏则可发生心肌炎甚至遗留心脏瓣膜病变。常

2、见症状：风湿性关节炎是风湿热的一种表现。风湿热是由A 组乙型溶血性链球菌感染所致的全身变态反应性疾病，病初起时常有丹毒等感染病史。风湿热起病急，且多见于青少年。风湿性关节炎可侵犯心脏，引起风湿性心脏病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现。风湿性关节炎有两个特点：一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见。二是疼痛游走不定，一段时间是这个关节发作，一段时间是那个关节不适，但疼痛持续时间不长，几天就可消退。血化验血沉加快，抗“0”滴度升高，类风湿因子阴性。治愈后很少复发，关节不留畸形，有的病人可遗留心脏病变。1、疼痛：关节疼痛是风

3、湿病最常见的症状，全身关节都有可能发生疼痛，但是肢体和躯干部位的疼痛和可能引起内脏和神经系统的病变。2、肌肉也会出现疼痛症状，而且还可能出现肌无力、肌酶升高、肌原性损害等，如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、皮肌炎等。3、不规律性发热：风湿出现之前会出现不规则的发热现象，不会出现寒颤现象，用抗生素治疗无效，同时还会出现血沉快，如系统性红斑狼疮、急性嗜中性发热性皮病、成人斯帝尔病、脂膜炎等均可以发热为首发症状。4、皮肤黏膜症状：皮肌炎、干燥综合症、白赛病、脂膜炎等会出现皮疹、口腔溃疡、皮肤溃疡、网状青紫、眼部症状等。5、雷诺氏征：指端会遇冷或情绪变化时会发白，然后转变成紫色，最后转变成红色并伴有

4、麻木、疼痛和严重的皮肤溃疡，可见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病。6、自身抗体血液指标异常：抗 ENA 抗体、抗 ds-DNA 抗体、抗血小板抗体、抗核抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子等。发病原理： 病理生理风湿在医学上是指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。风湿性疾病则指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组 织，包括肌、韧带、滑囊、筋膜的疾病。关节病变有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程。由于患者的血液循环不通畅，导致肌肉或者组织所需要的营养无法通过血液循环来输送， 致使患者肌肉缺少营养而加速老化变得僵硬，严重的会导致患者肌肉和血管萎缩，部分患

5、者且可出现关节致残和内脏功能衰竭。影像学判断：临床检查1、自身抗体 在风湿性疾病的范围内应用于临床的自身抗体分以下四类：抗核抗谱、类风湿因子、抗中性粒细胞浆抗体、抗磷脂抗体。对弥漫性结缔组织病的诊断有很多的作用。抗核抗体谱。类风湿因子 除出现在类风湿关节炎外，尚见于其他结缔组织病，如系统性红斑狼疮、干燥综合症、混合性结缔组织病、系统性硬化等。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）以常人中性粒细胞为底物按所见荧光的图型，分为 CANCA（胞浆型）和 PANCA（核周型）、其他各自的抗原为胞浆内的丝氨酸蛋白酶和骨氧化酶。本抗体对血管炎的诊断极有帮助，且不同的ANCA 抗原提示不同的血管炎，如C ANCA

6、 主要出现在Wegener 肉芽肿、ChurgStrauss 综合症，PANCA则见于显微镜下结节性多动脉炎，新月形肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。抗磷脂抗体 临床上应用的有抗磷脂抗体和狼疮抗凝物两种测定方法。本抗体出现在系统性红斑狼疮等多种自身免疫病。抗磷脂综合症是指临床表现有动脉或静脉栓塞、血小板减少、习惯性流产并伴有抗心磷脂抗体和（或）狼疮抗凝物者，除继发于系统性红斑狼疮外也可以是原发性的。2、滑液检查 在一定程度上反映了关节滑膜炎症。特别是在滑液中找到尿酸盐结晶或滑膜细菌培养阳性则分别有助于痛风或化脓性关节炎的确诊。3、关节影像检查 X 线检查有助于关节病变的诊断和鉴别诊断， 亦

7、能随访了解关节病变的演变。是目前最常用的影像学诊断方法，其他尚有关节CT、MRI、同为素等检查。4、病理活组织检查所见的病理改变如狼疮带对系统性红斑狼疮、类风湿结节对类风湿关节炎、唇腺炎对干燥综症、关节滑膜病变对不同病因所致的关节炎都有着重要的意义。鉴别诊断1、类风湿性关节炎为多发性对称性指掌等小关节炎和脊柱炎。2、脓毒血症引起的迁徙性关节炎常有原法感染的征候血液及骨髓培养呈阳性且关节内渗出液有化脓趋势并可找到病原菌。3、结核性关节炎多为单个关节受累好发于经常活动手摩擦或负重的关节。4、结核感染过敏性关节炎。5、淋巴瘤和肉芽肿。6、莱姆关节炎此病是由蜱传播的一种流行病。7、痛风的鉴别。痛风的发

8、病率有明显增多趋势，痛风早期易于类关节炎风湿性关节炎相混淆。痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触，同尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛负结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。血清尿酸常在 357mol(6mg/dl)以上，关节腔穿刺或结节活检， 可见到针状尿酸结晶。引(并)发症：风湿性关节炎病人在急性疼痛期间，由于长期卧床，或者服用激素时间过长等，可致患者机体免疫功能低下，出现一些并发症。常见的有以下几种：1、肺炎：由于免疫能力下降，遭受细菌感染，患者常合并肺炎。2、泌尿系统感染

9、：风湿性关节炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易发生泌尿系感染。3、柯兴氏综合征：患者若用激素时间过长，常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征。常见症状主要有满月脸、水牛背、体重增加等。4、口腔溃疡：风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡，此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等不良反应。5、传染病：患者由于患此病的时间太久，自身免疫功能下降， 当社会上流行某些传染病时，比正常人更易受到传染。治疗方案：1、注射青霉素。为了清除链球菌感染的影响，发病初期风湿性关节炎的患者应使用青霉素，成人每次肌肉注射 80 万单位，每日注射 23 次，1014 天为一个疗程。对

10、青霉素过敏者，可改为口服红霉素，成人每次服 0.25 克，每日服 4 次;也可改用罗红霉素，成人每次口服150 毫克，每日服 2 次。2、青霉胺。是一种含疏基的氨基酸药物，治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG 及 IgM 减少。副作用有血小板减少，白细胞减少，蛋白尿，过敏性皮疹，食欲不振， 视神经炎，肌无力，转氨酶增高等。用法第一个月每天口服250mg， 第二个月每次250mg，每日2次。无明显效果第三个月每次250mg，每日三次。每次总剂量达750mg 为最大剂量。多数在3个月内临床症状可改善，症状改善后用小量维持，疗程约一年。3、口服阿斯匹林。阿斯匹林对风湿

11、性关节炎有迅速而神奇的疗效。阿斯匹林的口服剂量为：成人每次0.91.2克，每日服3次，饭后服用。为了减少药物对胃的刺激，可将阿斯匹林药片咬碎后咽下。46周为一个疗程。在服药过程中患者要定期进行血液检查，如测定凝血酶原的时间等，为的是看看患者是否有出血倾向。如患者有出血倾向可加服维生素K。不能耐受阿斯匹林的患者可改用扶他林。扶他林的口服剂量为成人每次服2550毫克，每日服3次。也可选服萘普生。萘普生的口服剂量是成人每次服0.25克，每日服2次。也可选用其他非激素类抗炎药。4、氯喹。有一定抗风湿作用，但显效甚慢，常6周至6个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。每次

12、口服250-500mg，每日2次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。5、免疫抑制剂。适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者，停药情况下或激素减量的患者。常用的有硫唑嘌呤，每次50mg， 每日2-3次。环磷酰胺每次50mg，每日2次。待症状或实验室检查有所改善后，逐渐减量。维持量为原治疗量的 1/2-2/3。连续用3-6 个月。副作用有骨髓抑制、白细胞及血小板下降，肝脏毒性损害及消化道反应、脱发、闭经、出血性膀胱炎等。6、伤湿止痛膏。功能驭风散寒，除湿通络，活血止痛。使用时先用温水将皮肤清洗擦干，将止痛膏贴于患处，用手掌按摩膏药，

13、使其粘在皮肤上，凡对橡皮膏过敏，皮肤糜烂有渗液或外伤合并化脓者， 不宜贴用。与其功用类似的还有庸香壮骨膏、青海康香膏、关节止痛膏等，供选用。7、狗皮膏。功能祛风散寒除湿，舒筋活络止痛。使用时将膏药加温软化后，贴于患处。与其功用类似的还有万灵筋骨膏、追风膏， 老鹅草膏等，亦可选用。8、口服泼尼松等激素类药物。皮质激素不是治疗风湿性关节炎的必用药物。但在关节炎患者伴有心脏炎的情况时，可考虑使用此类药物。常用的激素类药物为泼尼松。其使用剂量为成人每次口服 10 毫克，每日服3次。待病情缓解后可减至成人每天口服10毫克左右。为防止停用激素类药物后出现病情反跳，可在停用激素类药的前两周或更早一些时候，口

14、服阿斯匹林。在停用激素类药物2周后，再停用阿斯匹林。9、非甾体类抗炎药(NSAIDS)。用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用不主张联合应用，并应注意个体化。风湿性关节炎起病急的优于起病缓者，男性较女性为好，仅累及少数关节而全身症状轻微者，或累及关节不属对称分布者，往往病程短暂，约有10%-20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡，但严重晚期病例可死于继发感染。一般说来早期即予积极的综合性治疗，患者的恢复大多较好。疾病预防：1、加强锻炼，

15、增强身体素质。经常参加体育锻炼，如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等，大有好处。凡坚持体育锻炼的人，身体就强壮，抗病能力强，很少患病，其抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。2、避免风寒湿邪侵袭。要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热，不要贪凉受露，暴饮冷饮等。秋季气候干燥，但秋风送爽，天气转凉，要防止受风寒侵袭。冬季寒风刺骨，注意保暖是最重要的。3、注意劳逸结合。饮食有节、起居有常，劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上，有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制， 处于疾病恢复期，往往由于劳累而重新加重或复发，所以要劳逸结合， 活动与

16、休息要适度。4、保持正常的心理状态。有一些患者是由于精神受刺激，过度悲伤，心情压抑等而诱发本病的；而在患了本病之后，情绪的波动又往往使病情加重。这些都提示精神（或心理）因素对本病有一定的影响。因此，保持正常的心理状态，对维持机体的正常免疫功能是重要的。5、预防和控制感染。有些类风湿性关节炎是在患了扁桃体炎、咽喉炎、鼻窦炎、慢性胆囊炎、龋齿等感染性疾病之后而发病的。人们认为这是由于人体对这些感染的病原体发生了免疫反应而引起本 病的。所以，预防感染和控制体内的感染病灶也是重要的。英国研究人员最近研究发现，大量吃红肉会增加患风湿性关节炎的危险，该病无法治愈，是种可导致人残疾的疾病。6、提高免疫力 。生活上要注意保证充足的睡眠，保持情绪乐观， 限制饮酒，适当参加体育运动，并注意适当补充优质蛋白质、各种维生素。7、积极治疗感染病灶。感染是类风湿性关节炎病情加重或症状恶化的重要