抗精神失常药1课件

1、精神疾病药物(yow)治疗 第一页，共八十四页。第二页，共八十四页。 世界前10种致残(zh cn)的主要疾病中，有5种是精神疾病：抑郁症精神分裂症双相情感(qnggn)障碍酗酒强迫性神经症 ( 摘自中国/WHO精神卫生高层研讨会 1999 )第三页，共八十四页。 10月10日-世界精神(jngshn)卫生日 1991年，尼泊尔提交了第一份关于世界精神卫生日活动的报告。之后的10多年(du nin)里，先后有100多个国家参与这一活动。 WHO将每年的10月10日正式定为世界精神卫生日。 第四页，共八十四页。 精神疾病又称精神障碍，由多种原因引起的大脑功能失调，表现为思维、情感、知觉、智能、意

2、志和行为诸方面的障碍。如莫名奇妙的自言自语、哭笑无常(w chn)、对空怒骂甚至赤身裸体于大众面前等第五页，共八十四页。第六页，共八十四页。 第一节 精神分裂症 精神分裂症：病因未明的精神疾病，以思维、情感、行为(xngwi)之间不协调，精神活动与现实脱节为主要特征的最常见的一类精神疾病。 第七页，共八十四页。型精神(jngshn)分裂症分类以阳性症状（幻觉(hunju)和妄想）为主以阴性(ynxng)症状（情感淡漠、思维贫乏、主动性缺乏等）为主型型分型确诊是选用药物治疗的关键第八页，共八十四页。治 疗药物治疗心理治疗：改善精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性、改善人际关系(rn j un

3、x)社会康复治疗第九页，共八十四页。药物(yow)治疗原则抗精神病药物(yow)为主抑郁情绪、躁狂状态、睡眠障碍抗抑郁药、心境稳定剂、镇静催眠药辅助第十页，共八十四页。1.药物选择原则：第一代和第二代抗精神病药物均可作为一线药物使用，氯氮平谨慎(jnshn)使用2.单一药物治疗原则：第十一页，共八十四页。3.换药原则：考虑换药：现用药物剂量充分、疗程充足但疗效不满意时，如急性病例经治疗量系统治疗68周、慢性病例充分治疗34个月仍无效遵医嘱(yzh)用药，在无明显应激情况下仍复发时出现难以克服、无法耐受的不良反应时给药途径不为患者接受时患者没有经济承受能力时第十二页，共八十四页。3.换药原则：换

4、用与原有药物作用机制(jzh)不同的药物，作用机制(jzh)相同的药物原则上不宜合用换用与原有药物化学结构不同的药物换用与原用药物主要不良反应不同的药物，尤其因不良反应严重而换药时 换用与原有药物给药途径不同的药物或长效制剂第十三页，共八十四页。4.合并用药原则：单一药物治疗无效时，同类药物联用合用作用机制不同的药物，疗效可能互补合用药物应选择作用机制、不良反应不同的药物，适当减少合用药物的剂量、注意药物间的相互作用常用的合并用药有两种吩噻嗪类药物、吩噻嗪类和其他(qt)抗精神病药物联用、长效制剂和短效制剂联用等。第十四页，共八十四页。5.缓慢加减药物剂量与安全原则：一般从小剂量开始，缓慢加量

5、，加量速度视药物特性及患者体质而定，一般2周左右加至治疗量，待病情(bngqng)缓解后，逐渐减少剂量至维持量一般情况下不能突然停药加减剂量应缓慢，须密切观察，正确评价疗效，注意药物不良反应并及时处理第十五页，共八十四页。6.个体化用药原则：药物种类、剂量和用法均应注意个体化加减剂量应缓慢，须密切观察，正确评价疗效，注意药物不良反应并及时处理7.早发现、早治疗原则：第一次发病是治疗的关键，对抗精神病药物的治疗反应最好，所需剂量也少，复原机会最大，长期预后也好8.全程治疗原则：包括(boku)急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期第十六页，共八十四页。黑质-纹状体通路调节(tioji)锥体外系（协调

6、运动）功能中脑(zhngno)-皮层通路调控认知、思想、感觉和推理能力中脑-边缘系统通路(tngl)调控情绪反应结节-漏斗通路调控垂体激素的分泌精神分裂症发病机制学说及抗精神病药作用机制D2第十七页，共八十四页。抗精神分裂症药分类吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类苯甲酰胺类其他第十八页，共八十四页。 抗精神分裂症药物的作用(zuyng)机制经典非经典作用(zuyng)机制阻断(z dun)中脑-边缘系统和中脑-皮质系统多巴胺受体经典作用方式，如氯丙嗪药物选择性不高，会产生锥体外系副作用。阻断5-羟色胺受体非经典方式。如氯氮平利培酮、奥氮平等。较少产生锥体外系副作用。第十九页，共八十四页。吩噻嗪类硫杂蒽类

7、丁酰苯类其他药物氯普噻吨氟哌啶醇五氟利多二甲胺类 氯丙嗪*哌嗪类 奋乃静哌啶类 硫利达嗪抗精神病药第二十页，共八十四页。吩噻嗪类氯丙嗪第二十一页，共八十四页。氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠灵wintermine）是第一个抗精神病药，开创了药物治疗精神疾病的历史。氯丙嗪的发现(fxin)具有里程碑式的意义。阻断DA受体，发挥抗精神病作用有明显的锥体外系副作用和低血压反应。尽管选择性低仍在应用第二十二页，共八十四页。氯丙嗪【体内(t ni)过程】Po吸收慢而不规则，存在个体差异im吸收迅速，因刺激性强应深部注射吸收后，约90%与血浆蛋白结合，分布全身可通过BBB，在脑内浓度可达血药浓度

8、的10倍脂溶性高，代谢(dixi)缓慢，作用时间长经肝药酶代谢，肾排泄血药浓度个体差异明显坚持剂量个体化第二十三页，共八十四页。 主要肾脏排泄，排泄缓慢(hunmn)，停药后数周仍可检 测到其代谢产物 口服(kuf)吸收不规则，受多因素影响肌内注射吸收迅速，宜深部肌内注射肝脏(gnzng)代谢吸收分 布代谢排 泄90与血浆蛋白结合，高亲脂性易透过血脑屏障，脑内药物浓度高血药浓度个体差异明显不同个体服用相同剂量，血药浓度可相差10倍以上，坚持剂量个体化【体内过程】第二十四页，共八十四页。黑质-纹状体通路调节锥体外系（协调(xitio)运动）功能中脑-皮层(p cng)通路调控认知、思想、感觉和推

9、理能力中脑-边缘系统通路(tngl)调控情绪反应结节-漏斗通路调控垂体激素的分泌精神分裂症发病机制学说及抗精神病药作用机制D2、M受体第二十五页，共八十四页。中枢(zhngsh)DA药理作用临床(ln chun)应用不良反应受体M受体边缘系统皮层(p cng)通路结节-漏斗黑质-纹状体第二十六页，共八十四页。对内分泌系统的作用对中枢神经系统的作用对自主神经系统的作用抗精神病作用镇吐作用对体温调节的作用加强中枢抑制药作用氯丙嗪药理作用与不良反应有关(yugun)第二十七页，共八十四页。1 .对中枢神经系统的作用 （1）安定、镇静、抗精神病作用： 精神病人：迅速控制兴奋躁动,使幻觉、妄想、躁狂等症

10、状逐渐消失, 恢复理智，生活(shnghu)自理。 氯丙嗪与中枢(zhngsh)抑制药合用时，后者应适当减量第二十八页，共八十四页。 治疗各型精神分裂症：对型疗效好 治疗躁狂症 其他精神病伴有的兴奋、紧张及妄想(wngxing)等症状【应用(yngyng)】第二十九页，共八十四页。（2）镇吐作用 止吐作用强，小剂量：阻断延髓第四脑室底部的催吐化学感受区的D2受体, 对抗DA受体激动剂去水吗啡引起(ynq)的呕吐 大剂量：直接抑制呕吐中枢 不能对抗前庭刺激引起的(晕车) 顽固性呃逆-抑制位于延髓催吐化学感受区旁的呃逆调节中枢 第三十页，共八十四页。（3）对体温调节的作用： 抑制(yzh)下丘脑部

11、的体温调节中枢体温调定点失灵 特点：体温随环境温度变化而变化能降低发热和正常人的体温 第三十一页，共八十四页。 低温(dwn)麻醉 减轻机体(jt)对伤害性刺激的反应用作严重感染、创伤(chungshng)、中毒性高热及甲状腺危象等病的辅助治疗 人工冬眠 氯丙嗪+哌替啶+异丙嗪配合物理降温体温基础代谢组织耗氧量提高机体对缺氧的耐受力冬眠合剂第三十二页，共八十四页。 (4) 加强中枢(zhngsh)抑制药的作用： 与全麻药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇等合用时有协同作用注意调整(tiozhng)剂量+第三十三页，共八十四页。2 .对自主神经系统的作用 (1) 阻断(z dun)受体： 使血压下降（致

12、体位性低血压，对 抗药物？如何预防？） 易产生耐受性，不用于高血压 (2) 阻断M受体：较弱，大剂量可引起口干、视物模糊、便秘、尿潴留等不良反应第三十四页，共八十四页。3 .对内分泌系统的影响 机制：阻断结节-漏斗系统的D2受体 催乳素抑制因子 催乳素抑制 促性腺激素 延迟(ynch)排卵 生长激素 糖皮质激素 乳房(rfng)肿大泌乳FSH、LH第三十五页，共八十四页。精神分裂症呕吐(u t)、呃逆低麻与冬眠(dngmin)主要(zhyo)；差，加重急性好；慢性差药物或疾病引起呕吐冬眠合剂前庭刺激所致呕吐无效不能根治、长期或终生物理降温氯丙嗪临床应用人工冬眠严重创伤和感染等第三十六页，共八十

13、四页。治疗精神病治疗神经官能症呕吐和顽固性呃逆( n)人工冬眠氯丙嗪临床(ln chun)应用对精神分裂症主要用于型，对 型疗效差甚至加重病情对急性患者(hunzh)效果显著，对慢性疗效差不能根治，需长期用药甚至终生治疗对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）1.多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐2.对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，应用M-R阻断剂3.前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕可是人体体温降至正常范围以下（注意与解热镇痛药比较），使机体进入冬眠状态；第三十七页，共八十四页。氯丙嗪不良反应1.一般(ybn)不良反应2.锥体外系反应(fnyng)3.精

14、神异常4.过敏反应5.内分泌系统(xtng)反应6.急性中毒皮疹、肝损、粒细胞减少兴奋、躁动、妄想、抑郁等昏睡、血压下降支持对症疗法第三十八页，共八十四页。中枢抑制作用嗜睡、乏力等M受体阻断症状口干、便秘、视力模糊等 受体阻断症状鼻塞、血压下降、直立性低血压及反射性心动过速等避免体位(t wi)性低血压的发生：注射后卧床休息，1-2小时后缓慢起立im刺激性强，应深部注射，iv可引起血栓静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射1.一般(ybn)不良反应第三十九页，共八十四页。长期大量服用(f yn)后最常见的不良反应 （1）药源性帕金森综合征2锥体外系反应(fnyng)肌张力增高(zngg

15、o)，面容呆板（面具脸),动作迟缓,肌肉震颤,流涎等；第四十页，共八十四页。（2）急性(jxng)肌张力障碍长期(chngq)大量服用后最常见的不良反应 2锥体外系反应(fnyng)主要为舌、面、颈及背部肌肉痉挛，患者出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难，多在服药后一周内出现。第四十一页，共八十四页。（3）静坐(jngzu)不能长期(chngq)大量服用后最常见的不良反应 2锥体外系反应(fnyng)表现坐立不安，反复徘徊第四十二页，共八十四页。（4）迟发性运动障碍：长期大量(dling)服用后最常见的不良反应 2锥体外系反应(fnyng)口舌颊不自主的刻板(kbn)运动 第四十

16、三页，共八十四页。锥体外系反应(fnyng)急性(jxng)肌张力障碍静坐(jngzu)不能帕金森综合征?机理：阻断黑质-纹状体DA受体导致胆碱能神经功能相对亢进治 疗迟发性运动障碍减量、停药苯海索治 疗抗胆碱药反而加重症状！抗DA药氯氮平治疗机理:DA受体长期被阻断、受体敏感性增加或反馈性促进突触前膜DA释放增加所致第四十四页，共八十四页。 长期大量服用可出现多种内分泌紊乱症状，包括乳房(rfng)肿大泌乳、月经紊乱、生长减慢等5.内分泌系统(xtng)反应第四十五页，共八十四页。 作用(zuyng)机制第四十六页，共八十四页。中枢(zhngsh)DA药理作用临床(ln chun)应用不良反

17、应受体M受体边缘系统皮层(p cng)通路结节-漏斗黑质-纹状体精神分裂症呕吐中枢呕吐、呃逆结节-漏斗T调节中枢低温麻醉、人工冬眠锥体外系症状内分泌紊乱中枢症状体位性低血压口干、便秘等阿托品样作用第四十七页，共八十四页。禁忌证青光眼、乳腺(rxin)癌、乳腺(rxin)增生、昏迷患者、严重肝功能损害者、癫痫、惊厥病史禁用伴心血管疾病的老年患者、冠心病患者慎用第四十八页，共八十四页。抗精神病药物(yow)的选择1.以幻觉、妄想等阳性症状为主要表现，第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物2.以淡漠退缩、主动性缺乏等阴性症状为主，首选第二代3.以兴奋、激越为主要表现的患者，选用第一代如氟哌利多醇、氯

18、丙嗪肌内注射或第二代口服合并(hbng)苯二氮卓类药物注射4.伴有抑郁症状的精神分裂症患者，宜选用第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平、氯氮平、喹硫平或第一代抗精神病药物如舒必利、硫利达嗪，不能改善合并用抗抑郁药物第四十九页，共八十四页。5.伴有躁狂症状的可首选第二代抗精神病药物，也可选择第一代抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪等，若无效合并使用碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平6.以紧张(jnzhng)症状群为主，首选舒必利静脉注射和肌内注射抗精神病药物(yow)的选择第五十页，共八十四页。7.精神分裂症首发患者对药物不良反应较敏感，药物不良反应的大小直接影响患者对治疗的合作程度和依从性，故首发患者应尽量

19、选择不良反应小的药物如第二代抗精神病药或第一代抗精神病药中的奋乃静、硫利达嗪等；复发(f f)患者，首选既往治疗反应最好的药物和有效剂量，也可适当增加药物剂量，若治疗有效继续治疗，若治疗无效则可换用其他抗精神病药物。抗精神病药物(yow)的选择第五十一页，共八十四页。8.老人、小儿或伴有心、肝、肾等躯体疾病的患者，宜选用疗效(lioxio)肯定、不良反应小、与躯体疾病治疗药物之间相互作用小的第二代抗精神病药物妊娠或哺乳的患者，权衡利弊，建议选用最小有效量的第二代抗精神病药物或高效价第一代抗精神病药物如氟哌啶醇抗精神病药物(yow)的选择第五十二页，共八十四页。处方(chfng)分析想一想, 合

20、理(hl)否?患者，女，20岁，患精神分裂症急性期，医生处方如下(rxi)，请分析合理否？盐酸氯丙嗪注射液 50mg用法：50mg，静脉注射缓慢盐酸异丙嗪注射液 50mg用法：50mg，静脉注射 缓慢！第五十三页，共八十四页。病例(bngl)分析患者，男，23岁，平素性格内向。三个月前出现异常，表现夜不眠，说话颠三倒四，无原无故发呆，自言自语，多疑，经常认为有人在食物中投毒要害他，说话有时离题万里，情感淡漠，对家人漠不关心。诊断：精神分裂症偏执型。住院后医嘱选择氯丙嗪治疗，一日300mg，半月(bn yu)余后氯丙嗪增加至400mg/d。两天后患者突然出现四肢肌张力增高，双眼上翻，张口、伸舌、

21、斜颈，右侧锥体征（），紧张不安。请分析：1患者服用氯丙嗪后出现了什么不良反应？2如何处理？3应用氯丙嗪治疗时应注意什么？第五十四页，共八十四页。多巴胺（dopamine，DA） D1样受体；D2样受体。 黑质纹状体通路主要存在D1样受体（D1和D5亚型）和D2样受体（D2和D3亚型）； 中脑-边缘(binyun)通路和中脑-皮层通路主要存在D2样受体（D2 、D3和D4亚型）； 结节-漏斗系统主要存在D2样受体中的D2亚型。 第五十五页，共八十四页。 其他抗精神病药物氯氮平（clozapine）： 1.起效快、作用强、对其他药物无效的精神分裂症阴性及阳性症状都有治疗作用。也可用于氯丙嗪引起(y

22、nq)的迟发性运动障碍 2.属于选择性D4亚型受体拮抗药，几乎没有锥体外系不良反应。 3.可引起粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏。第五十六页，共八十四页。利培酮（risperidone）：1.对5-HT受体和D2亚型受体均有阻断作用。 2.适于治疗首发(shu f)急性病人和慢性病人。3.对精神分裂症病人的认知功能障碍和继发性抑郁亦具治疗作用。4. 锥体外系反应轻，抗胆碱及镇静作用弱。第五十七页，共八十四页。第二节 心境障碍第五十八页，共八十四页。心境障碍又称情感性精神障碍，是指各种( zhn)原因引起的以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病，临床主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的

23、认知和行为改变，可有精神病症状如幻觉、妄想。躁狂症、抑郁症和双相障碍等第五十九页，共八十四页。乔任梁第六十页，共八十四页。 与脑内单胺类功能失调有关 5-HT缺乏是其共同的生化(shn hu)基础NA功能亢进为躁狂，NA功能不足则为抑郁。 NA功能亢进5-HTNA功能降低调节(tioji)脑内5-HT 、NA及DA能神经递质的含量而发挥作用第六十一页，共八十四页。5-羟色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT） 5-HT能神经元与NE神经元的分布(fnb)相似，主要集中在脑桥、延髓中线旁的中缝核群。 脑内5-HT具有广泛的功能，参与心血管活动、觉醒-睡眠周期、痛觉、精神情感活动和

24、下丘脑-垂体的神经内分泌活动的调节。 脑内存在众多的5-HT受体亚型，与不同的信号传导系统耦联。第六十二页，共八十四页。躁狂(zo kun)抑郁症5-HT缺乏(quf)生化(shn hu)基础NA功能不足NA功能亢进情绪低落言语减少运动迟缓自责自罪企图自杀情绪高涨联想敏捷活动增多躁狂抑郁调节脑内5-HT 、NA及DA能神经递质的含量而发挥作用第六十三页，共八十四页。 抑郁症基本表现（1）兴趣下降或缺乏 （2）“三无症状”：即无望、无助和无价值 （3）“三自症状(zhngzhung)”：即自责、自罪和自杀第六十四页，共八十四页。65抗抑郁药1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 2.5-

25、羟色胺和去甲(q ji)肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）3.去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs） 4.三环类抗抑郁药（TCAs）5.四环类抗抑郁药5.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）6.选择性NA再摄取抑制药(NRIs)7. 5-羟色胺再摄取抑制药(SAR第六十五页，共八十四页。抑郁症治疗(zhlio)原则1.药物(yow)选用原则：SSRIs、SNRI s和NaSSAs作为一线药物选用。三环类抗抑郁药如阿米替林、氯米帕明等仍作为治疗抑郁症的首选药物第六十六页，共八十四页。 米帕明（丙米嗪imipramine） 药理作用 1. 对中枢神经系统的作用机制：阻断NE、5-HT在

26、神经末梢的再摄取，使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能。 对抑郁症患者：连续服药后，精神振奋本药作用缓慢，需连续用药2-3周起效，不能作为应急药物应用，对于有严重(ynzhng)自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。一、三环类抗抑郁药第六十七页，共八十四页。临床(ln chun)应用 1. 治疗抑郁症：对内源性抑郁症、更年期抑郁症效果好，对反应性抑郁症次之，对精神病的抑郁成分效果较差。 也可用于强迫症的治疗。2. 焦虑和恐怖症第六十八页，共八十四页。2. 对植物神经系统的作用：明显(mngxin)的M受体阻断作用3. 对心血管系统的作用：心动过速、甚至心律失常。 与阻断单胺类再摄取从而引起

27、心肌中NE浓度增加有关。 第六十九页，共八十四页。 不良反应1.常见不良反应：口干、扩瞳、视力模糊、便秘、排尿(pi nio)困难等 2.中枢神经反应：无力、头晕、失眠、共济失调、反射亢进等3.心脏毒性：心动过速等4.过敏反应：禁忌证 前列腺肥大、青光眼第七十页，共八十四页。 二、NA摄取抑制药 马普替林（maprotiline） 体内过程：口服吸收缓慢(hunmn)而完全 药理作用： 选择性NE再摄取抑制药，对5-HT摄取几无影响。 临床应用： 各型抑郁症，尤其老年抑郁症患者 第七十一页，共八十四页。三、5-HT再摄取(shq)抑制药氟西汀（fluoxetine） 药理作用 强效选择性5-H

28、T摄取抑制药 临床应用(yngyng)1. 治疗抑郁症2. 治疗神经性贪食症3. 强迫症 2014.8.16一个(y )女孩的非正常死亡第七十二页，共八十四页。氟西汀 不良反应 安全范围大，不良反应轻，偶见消化道、中枢兴奋(xngfn)症状，可出现胃痉挛、震颤、尿频、皮肤过敏反应、味觉和视力改变等注意事项：避免饮酒、不要随意服用镇静催眠药或强镇痛药。避免驾驶、机械操作和高空作业。第七十三页，共八十四页。舍曲林抑郁症、强迫症的治疗不良反应：恶心、呕吐等用药注意事项：肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女(fn)不宜使用；癫痫病史者慎用；某些患者可能出现体重减轻第七十四页，共八十四页。5-HT及去甲(q ji)肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛用于各种类型抑郁症障碍(zhng