病历质量持续改进记录（PDCA）

1、西安市第五医院陕西省中西医结合医院病历质量持续改进记录（PDCA）项目名称规范风湿免疫科七病区住院病历书写问题陈述针对病历质控发现的共性缺陷，如：病案首页缺项、病方大段复制粘帖、未按时书写、科室质控不严等。 借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，预期目标到2016-11-31日全院病历质量明显提高，甲级率呈95%。项目责任人李贵安组员：左红宁、陈鸿筠、王爽、肖文娟、师幕、汤校 绒、孙珊珊。P根本原因 分析（围绕 人、制度、流 程、工作环境 进行分析）1、原因分析：从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响住院病历 书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。人：住院医师：低

2、年资住院医师病历书写基本功较弱，致使病历 内涵不足；住院病人多，各病区床位使用率均在115%以上，管床 医师相对少，有的医师管床15张，工作量较大；责任心不强，大 段粘帖后未能及时修改补充。上级医师：主任（副主任）医师除门诊、收病人、查房确定 治疗方案外，很少有时间审核病历书写，只签字；多年基本脱离 病历书写工作，对病历书写基本规范的细节要求掌握较少， 理解/、足。质控医师：均兼职，除管床书写病历外基本无闲时间质控科室病历质量，“住院病历质量评价表”流于形式。程序（电子病历系统）：信息化尚处在初级阶段，病历系统存在大段粘帖问题、缺项 问题。系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功

3、能，包括质控提醒功能。病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统 一模板。环境：医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少 解决临床问题的快速平台。2、确定主因从鱼骨图中可以得出，影响病历书写规范与质量的原因有： 低 年资医师书写，高年资医师极少检查；模板量多质量不齐，未 统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：D分阶段实施内容起始时间责任人实施措施2016年9月份李贵安参照卫生部印发病历书写基本规范（全文）书写 标准，完成各级医师的病历书写知识培训，注重病历 质量重点的培训。2016年10月份陈鸿筠1.根据2016-3至2011-8月质控科病历质量扣分的相

4、关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重 百八、52.将病历书写扣分在10分以上的部分进行梳理，下 科室面对卸进行沟通。2016年11月份陈鸿筠左红宁.王爽1.建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历 书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显 减少大段复制不修改问题.模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏 洞，更进一部提高病历书写质量。.针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中 存在与大病方大段粘帖，未精简”问题，在首.次 病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在 入院1, 2大书写病程记录需要检查、影像结果， 加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。.参考其它医院优秀模板，如

5、北大医院知情同意书 等，取长补短，进一步提高模板质量。2016年12月起陈鸿筠.每月评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的 奖金将给获胜者。.科务会上汇报每周病历质量检查情况及拟改进内 容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习， 分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议 并落实。.随机抽查质控：由科主任、质控科进行不定期抽 查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在 科务会上公布。评估改进效果C李贵安本科住院病历书写质量甲级率从 2016年8月份的93%,提高达到2016年12月的95%以上。标准化和项目分享A通过项目改进，建立了风七住院病历标准化书写 规范：.建立结构化通用高质量模板；.定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一步提高病历书写质量。遗留问题有待进一步解决：通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部 下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写 及时性等方面，项目组