甲状腺结节诊治思路

1、甲状腺结节诊治思路甲状腺结节诊治思路第1页尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发觉非触及：20-60%甲状腺结节恶性率：6%左右甲状腺结节患病率甲状腺结节诊治思路第2页 年纪：小儿患病率在0.051.8%，随年纪增大而增加 性别：男女比可到达1:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年 递增，10-15年达高峰 检验方法：超声触诊；尸检：50%（60岁） 饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率原因甲状腺结节诊治思路第3页甲状腺结节诊疗思绪 确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节功效状态与性质 了解结节是否恶性病变 甲状腺结节诊治思路第4页确定颈部包块是否源于甲

2、状腺 触诊B超核素扫描包块穿刺病理学检验 甲状腺结节诊治思路第5页确定甲状腺结节功效状态 甲状腺结节患者均应常规检验甲状腺激素谱和TSH多数病人甲状腺功效正常功效自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常少个别滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢血清学改变若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可展现出甲减激素谱甲状腺结节诊治思路第6页试验室检验临床症状对于甲状腺功效判断并不敏感TSHFT3, FT4假如异常（10%）核素抗体良性结节排除桥本判断甲亢或甲减程度FNAB 淋巴瘤（占全部甲状腺癌5% 但可合并桥本）正常几乎全部甲状腺癌甲功均正常

3、甲状腺结节诊治思路第7页了解结节是否恶性病变 病史及症状 体征辅助检验血清学检验影像学检验病理细胞学检验试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）甲状腺结节诊治思路第8页甲状腺结节诊疗关键-区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿家族史有甲亢或甲减症状痛性结节或质地柔软结节 甲状腺结节诊治思路第9页年轻（70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差结节甲状腺结节恶性指征甲状腺结节诊治思路第10页血清学指标-甲状腺激素谱 大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正

4、常范围之内甲状腺功效异常者较少为甲状腺癌甲状腺结节诊治思路第11页血清学指标-甲状腺特异性抗体 甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提醒Graves病 其它抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对判别良恶性无特殊临床意义甲状腺结节诊治思路第12页血清学指标-甲状腺球蛋白(TG) 各种原因造成甲状腺结节均可见TG升高甲状腺癌者TG水平与其它疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌诊疗意义不大观察TG动态改变，有利于早期发觉甲状腺癌术后复发甲状腺结节诊治思路第13页血清学指标-降钙素有利于早期确诊甲状腺髓样癌不作为常规检验指标甲状腺结节诊治思路第14页 筛查及随诊 区分

5、囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺范围和辅助穿刺定位甲状腺超声检验意义甲状腺结节诊治思路第15页缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节癌变征象甲状腺结节诊治思路第16页甲状腺核素检验甲状腺结节诊治思路第17页不能发觉小于10mm结节对癌症诊疗敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功效腺瘤(良性居多) 检验颈部转移甲状腺核素扫描甲状腺结节诊治思路第18页甲状腺核素检验高功效性结节不论是有没有结节外抑制，几乎均为良性无功效结节占90%以上，其中5%可能性为恶性TSH下降，核素检验证实高功效结节，无需再行FNAB能够看到结节在胸骨后个别普通不用于测量结节大小更倾

6、向于使用I123及I131显像甲状腺结节诊治思路第19页颈部/胸部平片不常规使用能够看到: 气管移位 肺脏转移 钙化 (提醒乳头状癌或者髓样癌)甲状腺结节诊治思路第20页影像学检验-CT及磁共振对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值不能确定结节性质，临床上无须常规使用甲状腺结节诊治思路第21页其它影像学检验CT和MRI对于良恶性判断亦无确定意义CT和MRI极少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，能够评价气管受压情况PET能够区分良恶性，不过价格昂贵，普通单位无此设备，且不能替换活检甲状腺结节诊治思路第22页甲状腺细胞学检验 可采取手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，经过病理细胞学检验确

7、定结节性质。此法是区分良恶性病变最有价值伎俩甲状腺细针穿刺细胞学检验（FNAC） 甲状腺结节诊治思路第23页准确性95%特异性92%敏感性83% 假阴性5% 假阳性0-3%失败率5-15%FNAC甲状腺结节诊治思路第24页甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95%对癌变诊疗价值 美国 结节手术率 手术甲癌发觉率1980年 89.9% 14.7%1993年 46.6% 32.9%甲状腺结节诊治思路第25页甲状腺细针穿刺检验2-4次抽吸能够使80%样本含有诊疗价值，重复穿刺可使诊疗价值提升超声引导能够使诊疗价值样本数量大大增加，尤其在混合性结节时诊疗准确性依赖于

8、对于可疑病变处理穿刺显示滤泡样增生核素高功效防止手术对于混合性，实质个别必穿除降钙素免疫染色外，无其它免疫组化或分子伎俩能够区分良恶性甲状腺结节诊治思路第26页甲状腺穿刺细胞学 能够必定诊疗疾病乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌未分化癌 桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状腺结节诊治思路第27页用生理剂量L-T4(优甲乐100 g/天)可反馈抑制TSH抑制效果：弥漫性多结节，多结节单结节一些甲状腺癌亦可个别抑制T4抑制试验甲状腺结节诊治思路第28页甲状腺激素试验性治疗 以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，而甲状腺良性结节可显著缩小 1315%甲状腺癌患者对

9、抑制性治疗展现一定反应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗后并不见显著改变对甲状腺结节随访15年，发觉53%病人结节自发缩小，19%不再触及，11.4%经B超检验已经消失，仅13%结节变大，其中26.3%为甲状腺癌甲状腺结节诊治思路第29页诊疗思绪小结诊疗三步骤关键是判别良性和恶性恶性甲状腺结节判别需要综合考虑，要借助病史、临床表现和一些特殊检验甲状腺结节诊治思路第30页难题恶性结节中只有极少一个别有上述表现上述表现也见于很多良性结节甲状腺结节诊治思路第31页不过两个或者更多危险原因高度怀疑活检有利于手术方式选择甲状腺结节诊治思路第32页经验之谈临床高度怀疑恶性手术，不论FNAB结果TS

10、H下降核素扫描高功效结节排出恶性无诊疗价值FNAB 重复50%满意结果假如超声检验发觉另外10mm结节FNAB复发囊肿FNAB,手术,乙醇注射不推荐甲状腺激素抑制治疗甲状腺结节诊治思路第33页甲状腺结节治疗大多数结节转归并不清楚大多数良性无功效性结节都在生长，尤其是实质性生长可能性与结节大小正相关，与TSH水平负相关甲状腺结节诊治思路第34页Four-year follow-up of thyroid incidentalomas武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节临床筛查及随访，中国实用内科杂志，；25（9）：823-824 甲状腺结节诊治思路第35页基础治疗办法随访观察外科手术酒精介入疗

11、法放射性碘治疗激光凝固治疗高频超声治疗甲状腺激素抑制疗法甲状腺结节诊治思路第36页甲状腺激素抑制最近荟萃分析表明将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无显著缩小，即使50%病人结节变小抑制TSH抑制到0.1以下能够显著降低新发结节，不过房颤等心脏病变风险增加治疗停顿后可出现再长抑制与甲状腺囊肿抽吸后复发无关甲状腺结节诊治思路第37页手术主要指证：临床或者组织病理怀疑或证实恶性；或者因结节引发症状术前组织病理提醒良性，可行一侧切除甲状腺激素替换仅用于术后甲减专业培训手术者术后甲旁减及喉返神经损伤可能性均为1%甲状腺结节诊治思路第38页核素治疗不论有没有生化甲亢，核素均可用于功效性结节

12、妊娠及哺乳妇女禁用一次使用I131以100Gy，75%到达核素扫描及TSH正常，40%甲状腺大小缩小最主要副作用为甲减，五年内为10%，并伴随时间推移增加；与剂量无关，而与TPoAb及结节外组织摄碘相关大多数结节并不消失而是触诊变硬每年复查甲功有没有甲减发生核素治疗结节普通不再长大，假如长大应行FNAB甲状腺结节诊治思路第39页经皮乙醇注射对于各种良性结节都有效机制与凝固坏死和小血管栓塞相关之前必备良性细胞学证据、技能和经验副作用主要有局部疼痛及其它严重并发症风险甲状腺结节诊治思路第40页经皮乙醇注射平均四次注射可使2/3高功效结节及3/4良性有功效结节不伴甲亢患者恢复TSH及核素检验正常对于

13、良性无功效结节一次注射可使结节体积下降50%，再次注射效果有限对于囊性结节一样十分有效甲状腺结节诊治思路第41页 对绝大多数患者而言随访即可，随访过程中结节 增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术 多发结节可采取L-T4抑制治疗 对高功效腺瘤可采取放射治疗 可手术治疗：一侧或一侧大部切除良性甲状腺结节处理标准甲状腺结节诊治思路第42页甲状腺囊性病变处理标准 保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，个别 囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2- 4周后再次穿剌；经2-3次单纯抽吸治疗后仍 复发者可行硬化治疗 硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四 环素生理盐水(浓度100mg/ml)或者无水乙醇 (每

14、10ml囊液：1ml硬化剂)甲状腺结节诊治思路第43页 吸出囊液行常规病理检验，必要时行T3、T4及 PTH等激素分析 囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针 穿剌确定性质 囊液中或遗留结节穿出物发觉癌细胞或可疑癌 细胞者均应手术治疗 遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗甲状腺囊性病变处理标准甲状腺结节诊治思路第44页可疑癌性病变癌性病变手术治疗：单侧切除，普通不需冰冻切片短期治疗观察：结节显著缩小或消失可排除手术治疗甲状腺可疑癌性/癌性病变处理甲状腺结节诊治思路第45页甲状腺结节诊治流程 甲状腺结节病史、体检、TSH测定TSH正常或者升高TSH减低核素扫描自主功效结节同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、激