《燃气经营许可证》

1、 燃气经营许可证申请表企业名称： （公章）法人代表（姓名）： 填表日期： 企 业 基 本 情 况企 业 名 称联系电话地 址邮编法人代表或者授权负责人身份证号联系电话经营燃气类型供气方式经营许可证号工商注册时间营业执照编号开户银行帐 号注册资本金（万元）固定资产（万元）年销售收入（万元） 在岗职工人数 职工持证上岗人数安全管理人员数安全管理人员持证上岗人数燃气专业职称人数燃气相关技术职称人数高级职称人数中级职称人 数初级职称人数管道燃气经营区域批准部门批准文号注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书

2、形式确定授权负责人。企 业 主 要 负 责 人项 目姓名性别职称职务考核证号联系电话法人代表董 事 长经 理安全负责人技术负责人财务负责人经营负责人行政负责人安全管理人员和抢险抢修人员序号姓 名性别年龄岗 位工作年限证书编号备 注1234567891011121314151617 燃气设施及供气情况天然气（管输）（万m3）项 目居 民商 业工 业采 暧空 调供气量用户数供气总量（万m3）总用户数（户）管道长度（公里）高压门 站 数次高压调压站（柜箱）数中压阀井（室）数低压人工煤气(万m3)项 目居民商 业工业采暧空 调发 电用气量用户量供气总量（万m3）总用气户数（户）管道长度（公里）中压调压

3、站（柜箱）数低压阀井（室）数液化石油气（LPG）单位：吨项 目居民商业工业采暧汽车其 他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数（个）储气能力（吨）瓶组站（座）压缩天然气（CNG）储配站（万m3）项 目居民商业工业采暧汽车其 他用气量用户数售气总量用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）瓶组站（座）压缩天然气(CNG)加气站CNG加气站个数母站CNG加气站供气量（万m3）母站子站子站常规站常规站液化天然气（LNG）储配站（吨）项 目居民商业工业采暧汽车其 他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）瓶组站（座）液化天然气（LNG）加气站LNG加气站个数一级站LNG加气站

4、供气量（吨）一级站二级站二级站三级站三级站液化天然气（LNG）生产厂、接收中转储配站售气总量（吨）储气能力（吨）储罐数审 查 审 批 意 见经办人意见 （章） 年 月 日燃气站主管部门意见 （章） 年 月 日 队主管部门意见 （章） 年 月 日备 注燃气设施改动审批申请表第 号 申请人情况单位名称 申请日期单位地址法定代表人联系电话联 系 人申请设置事项改动燃气设施项目名称设计单位施工单位改动原因 设施地点设施改动施工负责人 现场勘察意 见 队主要领导意 见 局领导意 见因工程改装、拆除或者迁徙城市公共供水设施审批表 第 号申请单位（个人）联系电话 改装、拆除位置用 途类 别期 限临时占用保证

5、事项一、占用单位或个人须持有占用许可证并接受监督检查；二、按照管理部门批准的位置、面积、用途和规定的期限占用；三、临时占用的位置要自备垃圾回收容器，及时收集活动周围垃圾，保持卫生清洁，并做好周边安全防范措施；四、临时占用期满应及时撤除或清理现场干净，恢复原状；五、临时占用的位置不准超范围搞规定以外的活动。 保证人： 年 月 日审批时间经办人自来水厂主管领导意见局主要领导意见由于工程施工、设备维修等原因确需停止供水的审批表 第 号申请单位（个人）联系电话 停水供水位置用 途类 别期 限临时占用保证事项一、占用单位或个人须持有占用许可证并接受监督检查；二、按照管理部门批准的位置、面积、用途和规定的

6、期限占用；三、临时占用的位置要自备垃圾回收容器，及时收集活动周围垃圾，保持卫生清洁，并做好周边安全防范措施；四、临时占用期满应及时撤除或清理现场干净，恢复原状；五、临时占用的位置不准超范围搞规定以外的活动。 保证人： 年 月 日审批时间经办人自来水厂主管领导意见局主要领导意见申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请延期申请中华人民共和国建设部监监制填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、申请编

7、号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。一基本情况申请单位地址邮编法定代

8、表人电话手机联系人电话手机排水（建设）项目名称：用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产(含餐饮)污水量其中生活污水量污水处理方式（中打“”）自行处理污水处理工艺委托处理住宅类（包括商住、商办等）基础面积（m2）总建筑面积（m2）住宅面积（m2）商场面积（m2）办公楼面积（m2）餐饮面积（m2）产业类（包括宾馆、医院、餐饮等）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）有无专用检测并（或在线监测装置）

9、12345678排水管网平面图（可附图）：二、排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1温度（度）19总铅2HP值20总铜3悬浮物21总锌4易沉固体（15min）22总镍5油脂23总锰6矿物油类24总铁7笨系物25总锑8氰化物26阴离子表面活性剂（LAS）9硫化物*27六价铬10挥发性酚28硫酸盐11生化需氧量（BOD5）29硝基本类12化学耗氧量（CODcr）30氨氮13溶解性固体31总砷14有机磷32总铬15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐（以P计）17总汞35色度（倍）18总镉备注三、审核、审批情况审核部门意见经办意见：经办人：年月日审核意见：经办人：

10、年月日局领导意见（审批机构章）负责人：年月日备注那坡县城区临时占道审批表 第 号占道申请单位（个人）联系电话 占道位置占道用途道路类别占道期限临时占道保证事项一、占道单位或个人须持有占道许可证并接受监督检查；二、按照管理部门批准的位置、面积、用途和规定的期限占用道路；三、临时占道的摊点要自备垃圾回收容器，及时收集经营摊点周围垃圾，保持卫生清洁，并做好周边安全防范；四、临时占道期满应及时撤除或清理干净现场，恢复原状；五、临时占道的摊点不准超范围经营规定以外的商品。 保证人： 年 月 日经办人意见队主管领导意见局主要领导意见 城市桥梁上架设各类市政管线审批表 第 号申请单位（个人）联系电话 施工单

11、位依附设置桥名及地址依附设置桥涵性质影响交通、市政设施情况申请理由 示意图设施管理部门查意见局主要领导意见依附城市道路建设各种管线、杆线等设施审批表 第 号申请单位（个人）联系电话 施工单位依附城市道路建设地址依附设置城市涵性质影响交通、市政设施情况申请理由 示意图设施管理部门查意见局主要领导意见从事城市生活垃圾经营性审批表 第 号申请单位（个人）联系电话 申请位置垃圾来源产品类别期 限临时占用保证事项一、占用单位或个人须持有占用许可证并接受监督检查；二、按照管理部门批准的位置、面积、用途和规定的期限占用；三、临时占用的位置要自备垃圾回收容器，及时收集活动周围垃圾，保持卫生清洁，并做好周边安全

12、防范措施；四、临时占用期满应及时撤除或清理现场干净，恢复原状；五、临时占用的位置不准超范围搞规定以外的活动。 保证人： 年 月 日审批时间经办人环卫站主管领导意见局主要领导意见那坡县城市建筑垃圾占道审批表占道申请单位（个人）联系电话 占道位置占道用途占道面积占道期限道路类别经办人意见环卫站主管领导意见市政管理局审批意见临时占道保证事项一、占道单位或个人须持有占道许可证并接受监督检查；二、按照管理部门批准的位置、面积、用途和规定的期限占用道路；三、临时占道期满应及时撤除或清理干净现场，恢复原状；四、施工方应当向主管部门交纳临时占道保证金；五、施工工地应遵守的规定。（附表后）保证人： 年 月 日

13、第 号关闭、闲置或者拆除城市生活垃圾处置设施、场所审批表 第 号申请单位（个人）联系电话 关闭、闲置、拆除位置申请理由产品类别期 限临时占用保证事项一、占用单位或个人须持有占用许可证并接受监督检查；二、按照管理部门批准的位置、面积、用途和规定的期限占用；三、临时占用的位置要自备垃圾回收容器，及时收集活动周围垃圾，保持卫生清洁，并做好周边安全防范措施；四、临时占用期满应及时撤除或清理现场干净，恢复原状；五、临时占用的位置不准超范围搞规定以外的活动。 保证人： 年 月 日审批时间经办人环卫站主管领导意见局主要领导意见那坡县城区户外广告（招牌）审批表 编号申请人（单位）联系电话申 请制 作广 告（招

14、牌）时 间地 点名 称规 格根据广西壮族自治区实施城市市容和环境卫生管理条例办法第十三条规定。城市户外广告牌的设置必须征得市容和环境卫生行政主管部门同意后，按照有关规定办理审批手续。设置户外广告应当遵守以下规定：（一）户外广告应当图案清晰、工序样美观，与周围环境相协调，并保持安全牢固、整洁完好；（二）户外广告设置单位应及时修复，更新陈旧、破损的广告，违反上述规定的，按本条例办法第四十三条给予处罚。经办人初审意见 年 月 日大队领导审批意见 年 月 日备注：城市户外广告设施是指在城市内利用建（构）筑物、市政公用设施，交通工具，空飘物等载体，设置的电子显示屏，霓虹灯、灯箱、阅报拦、画廊、橱窗、门面

15、牌匾、标志牌，标语、条幅、充气物，模型等广告、宣传标志性设施。大型户外广告申请表申请人情况单位名称 申请日期单位地址法定代表人联系电话联 系 人申请设置事项广告内容规 格数 量广告性质 经营性（ ） 公益性（ ） 广告主自设（ ）设置地点设置时间 年 月 日 至 年 月 日需提交的有关材料1、填写户外广告设置申请表2份；（ ）2、营业执照复印件（或企业名称核准书）1份；（ ）3、户外广告设置位置房屋产权证复印件或租房协议等证明1份；（ ）4、户外广告设计彩色效果图1份（注明规格）；（ ）5、户外广告设置位置的现状照片1张；（ ）6、屋顶广告、高炮广告及招牌外挑距离60mm的构架支撑类设施还须提

16、供构架结构图；（ ）7、申请设置氢气等易燃气拱门、气球广告的还需提供制作单位资质证明；（ ）8、请在条幅右下角注明：监制单位及制作广告公司（ ）现场勘察意 见 队主要领导意 见 局领导意 见临时占用(占道经营)临时堆放物料审批表 第 号占道申请单位（个人）联系电话 占道位置占道用途道路类别占道期限临时占道保证事项一、占道单位或个人须持有占道许可证并接受监督检查；二、按照管理部门批准的位置、面积、用途和规定的期限占用道路；三、临时占道的摊点要自备垃圾回收容器，及时收集经营摊点周围垃圾，保持卫生清洁，并做好周边安全防范；四、临时占道期满应及时撤除或清理干净现场，恢复原状；五、临时占道的摊点不准超范

17、围经营规定以外的商品。 保证人： 年 月 日经办人意见股室主管部门意见局主要领导意见砍伐、移植、修剪城市树木审批表 第 号申请单位（个人）联系电话 申请事项树木种类数量申请地点申请材料书面申请表2份营业执照、法人代表身份证复印件各一份建设工程规划许可证或政府有关文件一份、占用事由有关证明文件1份砍伐树木应提交补载计划、移植树木应提交移植后养护1份申请理由股室主管部门意见局主要领导意见 城市道路禁挖期内特殊情况挖掘城审批表 第 号占道申请单位（个人）联系电话 用途及原因挖掘地点路面类别挖掘起止日期临时占道保证事项一、占道单位或个人须持有占道许可证并接受监督检查；二、按照管理部门批准的位置、面积、

18、用途和规定的期限占用道路；三、临时占道的摊点要自备垃圾回收容器，及时收集经营摊点周围垃圾，保持卫生清洁，并做好周边安全防范；四、临时占道期满应及时撤除或清理干净现场，恢复原状；五、临时占道的摊点不准超范围经营规定以外的商品。 保证人： 年 月 日经办人意见队主管领导意见局主要领导意见供水水质不能达到标准确需停止供水审批表 第 号申请单位（个人）联系电话 停水位置用 途类 别占用期限临时占用保证事项一、占用单位或个人须持有占用许可证并接受监督检查；二、按照管理部门批准的位置、面积、用途和规定的期限占用；三、临时占用的位置要自备垃圾回收容器，及时收集活动周围垃圾，保持卫生清洁，并做好周边安全防范措

19、施；四、临时占用期满应及时撤除或清理现场干净，恢复原状；五、临时占用的位置不准超范围搞规定以外的活动。 保证人： 年 月 日审批时间经办人自来水厂主管领导意见局主要领导意见燃气工程竣工验收合格备案表单位名称： （公章）工程性质： 负 责 人: 联系电话： 填表日期： 燃气工程竣工验收合格备案表工程名称联系人地 址邮编法人代表或者授权负责人身份证号联系电话经营燃气类型供气方式经营许可证号工商注册时间营业执照编号开户银行帐 号注册资本金（万元）固定资产（万元）年销售收入（万元） 在岗职工人数 职工持证上岗人数安全管理人员数安全管理人员持证上岗人数燃气专业职称人数燃气相关技术职称人数高级职称人数中级

20、职称人 数初级职称人数管道燃气经营区域批准部门批准文号注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。企 业 主 要 负 责 人项 目姓名性别职称职务考核证号联系电话法人代表董 事 长经 理安全负责人技术负责人财务负责人经营负责人行政负责人安全管理人员和抢险抢修人员序号姓 名性别年龄岗 位工作年限证书编号备 注12345678910111213141516 审 查 审 批 意 见经办人意见 （章） 年 月 日燃气站主管部门意见 （章） 年 月 日 队主管部门意见 （章） 年 月 日备 注在管道燃气设施安全保护范围内进行施工作业审批表工程名称联系人地 址邮编法人代表或者授权负责人身份证号联系电话经营燃气类型供气方式经营许可证号工商注