儿科发热的诊断及鉴别诊断

1、儿科发烧诊疗及判别诊疗fever 第1页第一部分 概 论第2页一、定义 发烧是临床最常见症状、主诉、客观体征 肛温37.8C，舌下温37.5C 腋下温37.4C 分度：低热 37.5-38C 中度 38.1-39C 高热 39.1 40.4C 超高热 40.5C第3页小儿体温调整特点 体温调整中枢-下丘脑，散热中枢和产热中枢，二者相互协调，维持体温相对稳定。小儿体温调整中枢发育不完善，体温轻易波动。汗腺发育相对不足，使蒸发散热受到限制。 第4页小儿发烧特点发烧与病情轻重不一定平行体弱儿,新生儿,即使感染重,可不发烧或体温不升 婴幼儿对高热耐受性强 年长儿体温较稳定第5页发烧对机体影响 发烧是机

2、体本身抵抗病原微生物侵袭，适应内外环境改变，保护机体生理性防御反应，发烧仅是一个症状。有利方面 advantageous aspect 吞噬细胞活动性增强； 抗体生成增多； 白细胞内酶活力增强； 肝脏解毒功效增强等。 第6页发烧对机体影响不利方面 disadvantageous aspect 代谢加紧,耗氧量增加； 脂肪分解产生酮血症； 蛋白质分解破坏造成消瘦； 大脑兴奋性增加,造成惊厥； 消化液分泌降低,消化酶活力降低,胃肠道功效紊乱。发烧是人体对致病因子全身反应 病因复杂 诊疗困难第7页二、发 生 机 制 1、致热源性 (多数患者发烧是因为致热源引发)外源性致热源内源性致热源体温调整中枢微

3、生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素 经过血脑 屏障发 热经过激活 白细胞(不能直接作用于体温调整中枢)产热散热第8页2、非致热源性发烧体温调整中枢直接收损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多疾病：如癫痫连续状态、甲亢等散热降低疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等第9页三、常见引发发烧疾病总体分类发烧性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发烧 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药品热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 Still病、川

4、崎病等、 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 创伤及烧伤等 神经源性发烧 脑出血、脑干伤、植物神经功效紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死非 感 染 性 发 热感染、肿瘤、结缔组织病最常见第10页四、判别发烧总体上应把握两个关键点1. 即使是疑难病人，非特征性表现常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病非特征表现 比如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等2. 注意发觉“定位”线索，对可疑诊疗作初步分类不论是感染或非感染性疾病，往往含有其常见受累部位，即含有一定特征性“定位”表现第11页第二部分 诊疗步骤第12页详细采集病

5、史主要性 是否发烧热型热程与热度病史线索 ？伴随症状第13页一、采集病史与体格检验两 个 原 则有放矢标准“重复”标准第14页. 有放矢标准问询病史和查体时，也要带有这么明确目标性。 “我希望发觉什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊疗？”采集病史与体格检验第15页分析举例重复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶问询、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检验第16页. 有放矢标准. “重复” 标准采集病史、查体、主要检验采集病史与体格检验入院早期问询病史和检验有时不可防止地会有所遗漏医生遗漏或忽略病人遗忘、忽略，甚至隐

6、瞒疾病发展有其本身时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来第17页采集病史与体格检验（一）起病急缓普通感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，能够表现为急骤起病，且病情凶险第18页二、热 型 第19页4039383736C稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数体温39.0-40.0，达数天或数周，二十四小时内体温波动小于1度见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；第20页4039383736驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1

7、3 14 15 16 17 天数体温二十四小时内波动达2度或更多风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等第21页4039383736间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数见于疟疾、肾盂肾炎等第22页4039383736不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。第23页热 型 大多数病例发烧高低、热型和间歇时间与诊疗无关动态观察热型改变可能对诊疗更有帮助体温单和医嘱统计单中往往隐藏着主要诊疗线索勿滥用退热药应注意

8、：第24页提醒：治疗得当，病情恢复情 况 1第25页情 况 2提醒： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药品时第26页情 况 3提醒： 细菌感染诊疗是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药品耐药； 是否出现药品热第27页热 型 许多病人经常在病程中曾经使用过不止一个抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线改变情况可能会发觉主要诊疗线索。第28页（三）热度与热程1. 急性发烧：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发烧病毒是主要病原体非感染者仅占少数：暑热症、新生儿脱水热、惊厥及癫痫大发作、输液输血反应等第29页2.原因不明发烧（Fever of Unknown O

9、rigin，FUO）：定义：指发烧连续23周以上，经完整病史问询、体格检验以及常规试验实检验不能明确诊疗者。FUO 病因感 染 肿瘤性疾病结缔组织病最终诊疗不明者 80%510%细菌: 败血症、沙门菌、结核病毒：EBV、CMN支原体霉菌寄生虫第30页FUO不一样年纪组 FUO 病因含有各自不一样规律：6岁以下患儿感染性疾病发病率最高，尤其是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见病因；14岁以上成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病发病率显著增高。第31页（四）伴随症状与体征1. 寒 战以一些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病

10、毒感染者罕见有 寒战，普通也不见于风湿热。第32页感染性疾病引发寒战与输液反应相判别：输 液 反 应输液后很快即开始输液前无重复发作病史颤动更猛烈，而无显著乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现停顿补液并给予糖皮质激素等处理后，10 15分钟内寒战即可终止。第33页2.皮疹、粘膜疹常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药品热等。 特殊体征： 麻疹-柯氏斑；伤寒-玫瑰疹 猩红热-鸡皮样疹 第34页水痘 红色斑疹-丘疹水疱-结痂，四个疹形同时存在发烧1天后出疹伴粘膜出疹第35页 猩红热 全身皮肤潮红，伴鸡皮样皮疹第36页 杨莓舌第37页3.淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症

11、、结核病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：不足感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检验引流区第38页恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%30%患者以发烧为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累有些病例肿大淋巴结甚至能够一过性自行缩小， 易误诊浅表淋巴结肿大程度与发烧高低不一定呈正比。第39页5. 其它伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者，应尤其注意了解皮肤、关节、肌肉等部位表现。第40页二、辅助检验及化验常 规血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养； 病原抗体检测、结核菌素试验、病原PCR检

12、测等；C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检验感染病灶等结缔组织病本身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶 性肿 瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检验；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检验；骨髓、淋巴结及对应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本周蛋白等第41页辅助检验及化验尤其提醒：有时骨髓穿刺应多部位、屡次复查血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期屡次采血 采血量应在3 ml以上，必要时兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接收抗菌素治疗病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养第4

13、2页三、诊疗性治疗不能单纯依据治疗结果来必定或排除所怀疑疾病，尤其应该防止无标准地或在未经严格观察情况下对无明确适应症发烧病人使用糖皮质激素作所谓诊疗性治疗。就诊疗价值而言，对特效治疗反应，普通否定意义较必定意义为大第43页第三部分 常见病因分析举例第44页一、感染性疾病（一）细菌感染 结 核 病结核病是FUO 中最常见全身性感染之一近年来，国内外结核发病率有升高趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐不经典结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约 50% 胸部放射学检验正常第45页 近年发觉，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大百分比。 对于局灶性感染

14、，最常见线索是菌血症表现。而不一样感染部位又各有其对应特点第46页（二）病毒感染特 点：畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不显著（传染性单核细胞增多症、乙型脑炎、肾综合征出血热等除外）自然病程较短，普通不超出2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离第47页二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊疗往往依赖病人特征性关节、皮肤或血管损 害表现，并结合对应免疫学检验。第48页1. 药品热致热药品：较常见有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药品都能够引发发烧，包含哪些曾长久 使用

15、或以前曾使用过而未出现过问题药品。尤其常 见是，在使用-内酰胺类似物引发药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可连续发烧人体在过敏条件下，对许多平时不过敏物质也易产 生过敏反应第49页药品热药热临床特征：普通于用药后710天出现，短者仅4872小时起病常为原发疾病所致发烧掩盖热型无特殊可伴有药品疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多普通停药后2472小时热退，但退热时间与药品代谢 和排泄速度相关 在严密观察下停药经常是判别药品热惯用而有效伎俩，尤其是对那些长久使用各种抗菌素治疗无效病人。第50页2.变应性亚败血症（Still病）临床表现与败血症极为相同，症状无特异性普通以发烧伴多形性皮疹为常见表现非甾体消炎药及糖皮质激素治疗有特效诊疗应慎重，须严格排除感染性疾病及肿瘤可能第51页三