心肌损伤标记物和ami

1、心肌损伤标记物和amiPART1:心肌坏死生化标记物感 染高血压心肌损害心功能衰如何诊断？AMI瓣膜病先心病其他：中毒，免疫肺高压概述 心脏疾病心脏损害心电紊乱EKGClassical “cardiac” markers (70s/80s)- GOT- a-HBDH（hydroxybutyrate dehydrogenase，羟丁酸脱氢酶）- Lactat Dehydrogenase (LDH, LD)- Lactat Dehydrogenase Isoenzyme 1 (LD1)- Creatin Kinase (CK) activity（肌酸激酶活性）- CK-MB activity（肌酸

2、激酶同工酶活性）New cardiac markers (90s)- CK-MB mass（肌酸激酶同工酶）- Myoglobin（肌红蛋白）- Troponins (TnT TnI)（定性检查定量）The new gold standard in the new millenium (2000 +): Troponins (TnT TnI 定量) Biochemical Markers for AMI:The past and the future心脏损伤标记物Release kinetics of biochemical markers after AMI50201510512243648

3、7268607HoursDaysafter onset of chest painTroponin TTroponin ICK/CK-MB activityMyoglobinCK-MB massMultipes of upper reference limit晚近的临床应用芝加哥洛约拉大学临床比较：CK-MB mass比较CK-MB和CK-MBactivity：出现至异常时间、上升至峰值、峰值持续时间、下降至正常时间明显缩短cTnI比较cTnT：可重复性、对肝素稳定性好；可标本采集后30min内完成检查。cTnI存在形式：游离cTnI 游离cTnT二聚体复合物 cTnITnC二聚体复合物 cT

4、nIcTnT三聚体 cTnTcTnITnC还原/氧化cTnI磷酸化/非磷酸化cTnI片段。心肌肌原纤维细胞质血液cTnI（游离）cTnTcTnI-T-CcTnIcTnCcTnT+cTnI-CcTnTcTnI-CTroponins I:监测方法：（推荐方法）AxSYM troponin I（美国雅培公司的AXSYM）三个单克隆抗体结合在troponin I分子稳定的部位两个单克隆抗体包裹微粒一个单克隆抗体使之产生变化12440 414987 91210mAb1mAb2mAb3微粒体抗体：mAb2 & mAb3结合点抗体：mAb1N-termC-termPART1 总结症状+体征检查：EKG+胸片

5、+hsCRP+血常规 +cTn I+CK-MB MASS +D-Dimer正常复查阴性可排除AMI异常AMI进入抗凝与再血管化资料正常排除：DVT+PE心血管超声胸痛/胸闷&心慌ACS？PART2:心功能损害生化标记物BNP家族的生物化学Natriuretic Peptide,NP（钠尿肽）家族ANP or ANF：Atrial natriuretic peptide (ANP), atrial natriuretic factor (ANF), atrial natriuretic hormone (ANH)，主要表达于心室BNP:主要在心室表达，在血浆中的半衰期长于ANP。左心室功能不全时

6、,由于心肌扩张而快速合成与释放入血. CNP:c-type natriuretic pep-tide 主要表达在血管组织。 明确的功能尚不清楚Urodilatin：在肾脏产生，随尿液分泌排泄。明确的功能尚不清楚COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPN端-proBNPBNP家族的生物化学由proBNP裂解为 NT-proBNP和

7、 BNPpro-BNP (aa1 - aa108)BNP (aa77 - aa108)NT-proBNP (aa1 - aa76)心肌细胞pre-proBNP血液信号序列proBNP NT-proBNPBNP-26 amino acid 108-26 -11 1081 7677 108BNP家族的生物化学：由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNPNT-proBNP ： N-端脑钠肽前体ANPNT-proANPBNPNT-proBNPCNP28983.08210.615 有 无2.5602014032763.4658.457 心 室 有 无2060 1206.515222.199血管内

8、皮 有?8氨基酸分子量 (Dalton)合成部位生物活性在血浆中的半衰期( 分钟)血浆浓度 *(pmol/L)*健康人心房及部分心室钠尿肽家族比较BNP的生理功能参与钠调节、维持血压动态平衡的组织促利尿、排钠扩血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）充血性/慢性心衰患者血中BNP含量增高临床应用的可比性好更长的半衰期: 60 - 120 分钟更高的血浆浓度: 更容易检测更低的个体变异更好的体外稳定性: 对标本运送、保存等非常重要不受生理性节律影响不受标本采集条件(卧、坐、运动后）限制不受标本类型（血清、各种血浆）影响NT-pro BNP无生理功能NT-proBNP 在CHF中作为预后指

9、标与LVEF的比较NT-proBNP 245 pmol/L 245 p mol /L 随访(月)生存率 %025507510001224LVEF 20 % 20 % 随访 (月)生存率 % 025507510001224(%)Elecsys proBNP 研究数据显示：浓度与心衰分级的关系Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值浓度 (pg/ml)NYHA（纽约心脏协会） 心衰分级271762453781747数据来自2001年12月评测报告Elecsys proBNP 临床应用NT-proBNP与心肌梗塞部位的相关性Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值浓度

10、 (pg/ml)男女梗塞部位p-MI = 后壁心梗a-MI = 前壁心梗男:n = 367; 136; 82; 23; respectively女:n = 273; 21; 18; 2; respectively数据引自S. Holmer,University Hospital,RegensburgbackElecsys proBNP 临床应用NT-proBNP作为预后指标 （ 浓度与生存率的关系）NYHA 功能分级III级, 左室射血分数 45, 随访 653 273 days. 生存率 %NT-pro BNP p mol/l050100400(19)(24)(39)Elecsys proB

11、NP 临床应用11021303950607670抗原决定簇 1:捕捉抗体抗原决定簇 2: 检测抗体N-端 pro BNP Elecsys NT-proBNP 检测位点NT-proBNP潜在的临床应用治疗效果评估 心脏移植术的指征早期检测左心室功能不全,利于采取早期有效治疗 对不稳定性心绞痛患者、介入治疗等进行风险分级分析(可与Troponin T 联合检测) 急性心肌梗塞后心肌重塑，个体复原的评估鉴别其他药物治疗后对心脏的毒性作用(如：抗肿瘤、精神病药物)心源/非心源性疾病的鉴别诊断血清/血浆NT-proBNP水平的变化,可用于评价左心室功能不全的疗效Clinical picture + ca

12、se historyX- Ray ( chest)Echocardio-graphyVentriculo-graphyBiochem marker(NT-pro BNP)早期检测 (敏感度)nofairyesyesyes准确诊断 (特异性)50 %goodgoodgoodgood侵入性/损伤性操作nononoyesno需要大型/昂贵设备 noyesyesyeslimited需要技术经验yesyesyesesno适用于所有病人yesyesnoyesyes结果回报时间 (min.)15 - 30103030 - 609 - 18检测成本lowlow - mediummedium - highhig

13、hlow心衰诊断-各种方法的比较NT proBNP是一种敏感、准确、无创、适用范围广、快速、低成本的检测法Suspected heart failurebecause of symptoms and signsHeart failure unlikelynormalAssess presence of cardiac disease by ECG, X-ray or natriuretic peptides W.J. Remme and K. SwedbergEur Heart J 2001; 22:1530, abnormalImaging by Echocardiography (Nucl

14、ear angiography or MRI where available) continuePART 2 总结ESC guidelines 2001: NP to “rule out” heart failure怀疑心脏损害时：EKG+X-RAY+BRNT-proBNP/BNPcTn I / cTnTIncreasedwall pressure功能损害细胞损伤心肌坏死PART2 总结PART 3： 病例分享病例1主诉：（代诉） 突发“右肩部-后背痛”， 伴“胸闷”40分钟 。病史：男 66岁，吸烟48年、饮酒35年， 夜间阵发性心慌3年，holter：频发早搏EKG:（急诊）EKG：（IC

15、U）ED：捕捉EKG 窦性心律ST 上抬ICU：除颤后捕捉EKG： 窦性心律ST段正常实验室检查（心肌“酶”改变）时间3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月6日T3638.537.737.437.236.8WBC*10-9/L19.99.612.98.88.66.7N(%)75.976.58284.976.574.6PLT*10-9/L252235199173175229CTn-T0.54CKMB（0-25）24.618146.490HR1166658585660SBPi200122130114122101DBPi1166862555654问题：1.观察指标不确定（临床）2.化验室

16、指标不确定（实验室）3.检验结果无厘头4.无连续性观察病例 2主诉： 突发“上腹痛”， 伴“胸闷”2小时 ，转入ICU。病史：男 57岁，农民工，既往健康， 因掉进窨井，呼吸循环衰竭，MOD。 MOD恢复中，进一步检查：Murphy(+)超声提示：胆囊炎。EKG:发作前18/5发作时20/5心包炎？5月/1821222728CK7201211254CK-MB4176.444.6cTn-T0.11.21.62实验室检查cTn-T变化动态 VS 心电图210.5028275月18日-28日cTnT检验结果18202122cTnTTimecTnT呈上升图形，而LVEFEKG明显好转时Why?!LVEF 50%Release kinetics of biochemical markers after AMI502015105122436487268607HoursDaysafter onset of chest painTroponin T