基层医院微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中疗效分析解读

1、基层医院微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中疗效分析作者：温吉海, 滕占峰 , 曲月波 作者单位：普兰店市中心医院,辽宁普兰店 116200【摘要】目的：探讨微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中的疗 效；方法：微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中 43 例,小骨窗法手术 8 例,骨瓣开颅 2 例,共 53 例病人的疗效进行回忆性分析；结果：微创法死亡率 为 11.6% ,存活者中Kps 评分 70 分以上的占 64.8% ；结论：微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中具有安全、有效、操作简易、死亡率和致残率低等优势,适合国情,值得推广；【关键词】 微创抽吸；血凝块溶解；血性脑卒中“ 十五攻关课题

2、脑卒中规范化外科治疗技术推广应用争论”脑出 血是发病率很高的一种急危重症,其死亡率高,致残率高,发病后 1 个月内死亡率高达 30%-50% 存活者中超过 30%遗留神经功能障碍 1；我院从 1995 年来采用“ 微创抽吸和血凝块溶解疗法” 治疗脑出血近 400 例,取得了中意的 成效； 2022年开头参与国家“ 十五攻关课题脑卒中规范化外科治疗技术推广 应用争论” 又治疗脑出血 53 例,现总结如下；1 一般资料 本组 53 例,男 34 例,女 1 9 例,年龄 11- 73 岁,平均 52.5 岁；高血压病脑出血 43 例,转移癌脑出血 2 例,脑血管畸形出血 2 例,不能确定缘由 出血

3、 6 例；出血部位：皮层下出血 6 例,壳核出血 21 例,丘脑出血 16 例,尾 状核出血 5 例,脑室出血 3 例（单纯）,小脑出血 2 例；出血量为 4- 100mL , 平均 42.5m L；GCS分： 3. 8 分 6 例,9. 12 分 35 例,13. 15 分 12 例；2 手术方法 微创抽吸和血凝块溶解疗法（以下简称微创法） 43 例；小骨窗开颅血肿清除术（以下简称小骨窗法）8 例；骨瓣开颅2 例；发病距手术时：微创法： 5h 内手术 5 例,6. 12h 内 32 例,31. 168h 6 例；小骨窗法5h 内 7 例,12h 以后 1 例；骨瓣法均于 2h 内手术 2 例

4、；况 微创法 1. 4d 血肿清除超过 95%以上； 3.2 Kps 评分 3 个月随访结果3 结果 3.1 血肿清除情 微创法：存活 37例,100 分 3 例,90. 99 分 7 例,80. 89 分 5 例,70. 79 分 9 例,60. 69 分 7 例,40. 59 分 6 例,70 分以上为生活自理24 例,占 64.8% （24/37 ）；小骨窗法：存活 6 例,100 分 1 例,80. 89 分 1 例,70. 79 分 1 例,60. 69 分 2 例,40. 59 分 1 例,70 分以上 3 例占 50% 3.3 死亡率 微创法死亡 5 例,其中,由于再出血脑疝家属

5、舍弃治疗 1 例,因养分衰竭死亡 1 例, 总死亡率为 11.6% （5/43）；小骨窗法,死亡 2 例,死亡率为 25%（2/8 ）；骨 瓣法 2例均死亡,死亡率为 100% ；3.6 并发症 术后再出血共 5 例,其中微创法 3 例,小骨窗法 2 例；颅内感染：微创法 4 例,小骨窗法 1 例；肺内感染 8 例,其中气管切开 5 例；消化道出血 6 例；糖尿病 2 例,肾 功能衰竭 3 例,肝硬化腹水 1 例；4 争论 4.1 手术疗效评价 近些年来高血压脑出血的外科治疗进展快速,目前多数看法趋向微侵袭神经外科方法清除血肿,降低颅内压,尽早复原脑组织功能,从而降低病 死率和重残率 2,不失

6、为传统骨瓣开颅血肿清除术的进展和补充；骨瓣法和 小骨窗法血肿清除术对脑损耗大,术后并发症多,手术成本高,需全麻或输 血,要求设备条件比较高等；微创抽吸和血块溶解疗法引流快捷有效地为此种病人救治开创了新途径,其优点是手术器械简洁,方法简便,损耗小,手术时间短（ 30 .50min ） ,易于操作,安全有效,费用低,易推广,只需局麻,特殊是对心肺疾病患者,深部血肿及糖尿病,高龄等患者仍可安全手术,血肿清除 速度和清除量可由手术者掌握,一般首次抽吸血肿量 65%. 75%即可,而后用血块溶解剂溶解引流几天内就能清除血肿；其死亡率低,本组微创法死亡率为11.6% ; 生活质量明显提高, 3 个月 kP

7、s 评分 70 分以上为 64.8%, 相比较微创法 与骨瓣法和小骨窗法有明显差别；4.2 手术适应证和手术时机 高血压脑出血手术适应证目前尚无统一标准,但传统骨瓣法对年龄超过 70 岁以及心肺功能不好,糖尿病等均为禁忌；我们认为微创法适应证比较 广,凡高血压脑出血幕上血肿量大于30mL,幕下大于 10mL2, 脑室出 血,外伤脑内血肿,都是适应证,对脑血管动静脉畸形和动脉瘤并血肿也是相对禁忌的,本组有2 例明确诊断,术后复原良好；但对于出血速度快、时间短、表现危重的、以及微创后再出血止血治疗无效的,应选用开颅止血、清血 肿；微创法的手术时机,有学者认为脑出血 1. 3d 为穿刺正确时机 3,

8、也有报道 3. 6h 为宜 4,高血压脑出血患者多为脑内穿动脉破裂出血,多数学者 通过连续 CT 观看认为 80%勺血肿再扩大在6h 以内显现 5,6, 说明出血患 者一般在 6h 内出血完全停止；而 6h 后血肿四周发生水肿逐步加重,血肿压迫的时间越长,血肿四周的不行逆损耗越重,致死、致残率就越高；故我们认为 能在 6. 48h 特殊能在 6. 12h 内清除血肿就可快速解除脑组织的压迫,使继发 性脑水肿、脑缺氧大为减轻,从而有效地爱护神经功能,提高生存质量,降低 死亡率；本组微创法 32 例为 6. 24h 内手术；4.3 再出血缘由及防治 缘由：定位不精确,穿刺误伤血管,抽吸快速过快,抽

9、吸负压过大,抽吸量过多,血压过高,或波动较大,躁动担心,术后强力应用甘 露醇,凝血功能障碍等；防治：第一定位要准,躲开血管区,抽吸要缓 慢,首次抽吸血肿量不能过多,一般 65%. 75%即可,仍要依据发病到手术的时 间长短而定；时间短抽吸量要少,时间长可适当多抽吸,术后防止血压过高和躁动,适当应用甘露醇、速尿或甘油类脱水药物；发觉再出血时,用肾脏上 腺素 0.5. 1mg+ 生理盐水 5mL注入血肿腔,或用生理盐水 5mL+ 立止血,或凝血 酶原夹管 5min 后引流,如无效应开颅手术；防治：颅内感染防治：本组 5 例颅内感染,微创法 4 例,小骨窗法 1 例,缘由分析主要是每日更换引 流袋和

10、由引流管注入尿激酶时操作污染所致,手术过程中引起的可能性甚小；防治：在更换引流袋和由引流管注入尿激酶的操作过程中要保证无菌是关键 ; 选用有效抗生素或椎管内给药等；肺内感染缘由防治：本组 8 例肺内感染,缘由是脑出血病人多为老年人,昏迷、呕吐、误吸、卧床、抗击力差以及气管 切开护理污染等；防治方面,要准时翻身叩背,防治坠积性肺炎、并予雾化吸 痰,对痰多呼吸困难者可行气管切开；应激性溃疡：应激性溃疡出血是脑出 血病人常见并发症,留意呕吐物、大便颜色、鼻饲管抽出胃液色泽等可确诊,防治上给胃粘膜爱护、抑酸等药物,如给洛赛克鼻饲一般可有效,必要时可加用 8%正肾冰盐水及云南白药每6 小时胃管注入,需要

11、时可输血等,一般均能有效；肾脏功能障碍：高血压病人肾血管都有不同程度损害,加上术后应用甘 露醇,术后易显现肾功受损,实践证明,停用甘露醇肾功能渐好转,故留意肾 功衰竭发生,术后尽量少用甘露醇；综上所述,微创抽吸和血凝块溶解引流疗法治疗脑出血具有安全有效,损耗小,操作简易,有利危重病人抢 救,死亡率低,严峻致残率低等特点,适合我国国情,值得推广；【参考文 献】1吴桂贤,吴兆苏 .我国 16 省市脑出血流行病学特点 J .中华医学杂志 ,1994,5:281283,325 2 王忠诚 . 神经外科学 M . 武汉: 湖北科学技术出版社,2022 , 864870 3 王国华,李淮玉,任明山,等颅内血肿微创引流术和简易钻颅抽吸术治疗脑出血疗效对比争论 J . 中国危 重急救医学 ,2022,169:556 4 勾俊龙 , 毛群, 邢复明 , 等. 立体定向治疗高血压脑出血60 例临床分析 J . 中华神经外科杂志,2022,19:149 5 Kazui S,Naritomi H.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage,incidence and time course J .Stro