简化护士书写的具体做法(葛)课件

1、 简化护理书写 开展优质服务 无锡市第四人民医院 葛文娥 二0一0年九月江苏省三级医院护士长岗位培训主要内容学习领会江苏省卫生厅有关简化护士书写实施意见贯彻落实省厅简化护士书写实施意见的具体做法 省厅简化护士书写的实施意见第一部分 指导思想让患者得到实惠减轻护士负担落实床边护理开展优质服务 患者 实惠病历书写基本规范规定护理文书（归档）包括：体温单医嘱单病程记录中的手术清点记录病重（病危）患者护理记录 严格控制记录（教学和质控需要）护理文书（不归档）包括：整体护理大病历护理评估单交接记录单护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单巡视单等 医嘱执行记录（签名和执行时间）长期医嘱单由“处理医嘱

2、”的护士签名和记录执行时间，涉及长期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单”进行记录 临时医嘱单由“执行医嘱”的护士直接签名和记录执行时间不需另行书写护理记录 病情较轻或者病情稳定的一般患者（其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合）简化护理管理文书基本目录 计划与总结（年/月） 排班记录 护理质控记录 护理查房记录 业务学习记录 绩效考核记录 简化记录遵循原则根据患者病情的需要。根据实际情况灵活掌握判断何时书写护理记录，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。 医、护记录互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变

3、化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。 科学合理设计表格。设计表格要科学、简明、易懂，要突出重点内容，避免繁复，不可能穷尽原来一般护理记录的所有文字内容，留有一定的余地，允许医院根据临床科室实际，自行补充完善。 服务的真谛是什么？温馨、便捷、专业、规范、人文满意简化书写 把时间还给护士贴近患者满意实施步骤 组织培训，统一思想； 梳理记录，明确取舍； 设计表格，审批备案； 试点实施，稳步推进； 掌握原则，科学记录。实施步骤一 组织培训，统一思想克服“不敢减”的两大思想误区 & 应对检查、纠纷等无招（解释理由：强化循证意识，以卫生部、省厅的护理书写实施意见为指导） & 不

4、记录护士就不会主动去做，护理质量、安全难以保障（解决办法：转移考核重心，加强现场督查，正确引导，与绩效挂钩，实现“以做代写”的工作转变）实施步骤四 试点实施，稳步推进示范病区先行，减轻护士负担， 保障基础护理落实 保障运行“五提醒”： 试点病区有代表性（手术、非手术科室） 基础护理责任转移（家属、护工护士） 现场指导防止偏差（养成“以做代写”习惯，及时纠正繁琐记录） 质量督查重点转移（记录床边现场督查护理质量 护理记录考核标准修订 基础护理工作量化考核、通报、评优） 不断总结注重成效（护士记录时间、家属和护工陪护是否减少？ 病人满意度是否提高？） 创温馨病房 展优质服务创温馨病房 展优质服务创

5、温馨病房 展优质服务实施步骤五掌握原则，科学记录灵活把握标准，不机械最大的困惑？判断哪些病情变化需要记录？答案在哪里？主观分析题，不存在标准答案！取决于护士：评判性思维病情观察及时、准确性对病情危害程度预见性实施步骤五掌握原则，科学记录灵活把握标准，不机械列举分析住院患者几种情况记录（仅供参考）实施步骤五一、入院当日新病人：临床护士通过全面的护理评估后入院评估要做但无需记录评估单1、急、危、重病人需要及时、准确记录相关的病情及措施2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人可以不需记录，一级护理患者视病情和患者综合情况，如年老、体弱、诊断不明、有心肺脑血管夹杂病、生命体征不平稳或有潜在改变可能等患者，

6、建议记录相关病情3、患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识及防护措施，不需记录4、入院宣教、健康指导等不需记录实施步骤五二、特殊检查、治疗患者（手术、放化疗等）：1、手术、放化疗前：1）临床护士根据专科护理常规进行术前准备，健康教育、用药指导 不必记录2）治疗前一日观察体温、血压、心理、睡眠等病情，有异常及时汇报、处理、记录2、手术、放化疗后：1）根据医嘱记录病情观察2）如非危重病人、无特殊病情变化（见后），落实专科护理常规，提供与级别护理相符的基础护理，可不作记录实施步骤五三、转科、出院患者：1、急、危、重病人简要记录 入院时存在阳性问题（护理相关性强）经过治疗护理后的效果

7、，如压疮等。 现存主要问题及注意事项，包括生命体征、管道、治疗等情况，客观记录，便于下一步治疗交接。2、病情平稳或较轻患者可不作记录，但需做出院指导。实施步骤五简化护理记录后，在病情观察、处理上医护配合更加密切，流程：发生急、危、重病情变化 监测生命体征等，给予必要的紧急处置，及时记录 汇报医生，协助处理，观察效果，记录 督促医生及时更改医嘱，如护理级别、病危、病重等与病情相符的医嘱，包括心电监护，监测生命体征、血糖等医嘱，根据医嘱记录实施步骤五避免两种执行简化书写实施意见的极端做法：其一：护理记录只有病危、病重病人需要记其二：二、三级护理病人一律不需要记录病情变化：没有明确界限 动态转变过程 危重二、三级护理一级护理一级护理护理管理台帐护理管理文书目前可以减少：1、季度计划、总结：2、护理查房、病例讨论：按时按需组织 注重实效，根据病情需要组织危重病人护理查房或讨论， 避免形式化，