建立新的诊断理念,服务于临床(2014.4.12乐至会议). 自动保存的课件

1、建立新的诊断理念,服务于临床四川省医学科学院.四川省人民医院 喻华 Email:细菌耐药已成为全球关注的焦点Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌) Onigman P. MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3. 2.Qiu

2、LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1筛选出耐药菌株MDR、XDR、PDR菌株筛选出真菌菌株、引起二重感染筛选出难辨梭菌、引起抗菌药物腹泻筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应： 附加损害抗生素使用不当，与耐药菌医院感染的发生直接相关David L. Paterson, CID 2004:38(Suppl 4):S341-53zhu_dm新的感染特点感染症状不典型或不明显.未知病原,条件致病或非致病病原引起感染多来势猛死亡率高微生物室面临多重挑战 面临挑战日

3、趋严格的管理法规越来越高的临床要求标本数量的剧增和复杂来源有限的人力资源四川省人民医院（本部）四川省人民医院（草堂病区） 形态学检查 细菌培养鉴定、药敏试验 厌氧菌培养 血清学试验 双相真菌培养、药敏试验 结核分枝杆菌培养 医院感染监测日平均微生物检验标本700-800份 必须保证微生物检验 结果准确、可靠 流程简化、方便 临床对临床微生物检验服务的需要如何做?规范操作: 提供正确的检验结果建立有导向性诊断试验,提供早期诊断的依据加快分离和鉴定的速度,尽快提供修正治疗的依据标准操作程序标本收集与处理试剂处理及配制各种记录表格手工项目质量控制与质量保证仪器设备人员培训管理性文件建立实验室的SOP

4、 注意各项记录的保存 如何做?规范操作: 提供正确的检验结果建立有导向性诊断试验,提供早期诊断的依据加快分离和鉴定的速度,尽快提供修正治疗的依据自动化染色仪手工染色标准、清洁、安全用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格 不合格标本合格标本 吞噬现象伴行现象可疑致病菌的确认包裹现象涂片是最简单的导向性病原学检测方法氟康唑伏立康唑伊曲康唑两性霉素B氟康唑两性霉素B5氟胞嘧啶2022/9/52013年从病人骨髓中培养鉴定出链格孢菌涂片是最简单的导向性病原学检测方法2022/9/5开下列培养时,应当同时开革兰染色CSF或无菌体液眼、脓性渗出伤口组织痰或气管吸取物所有外科标本尿道分泌物（仅男性，细胞内淋球

5、菌）阴道标本降钙素原（PCT）的临床价值脓毒血症/败血症SIRS+感染SepsisSIRS感染/外伤Severe Sepsis 严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少1个以上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克 严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压Chest 1992; 101: 1644-55CardiovascularKidneyHematologicalLiverCNSRespiratory 脓毒血症的发展脓毒血症是一种进行性的疾病!Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体

6、温 38 or 90/min呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细胞临床细菌性感染/脓毒血症的挑战 手术后的头号对手：感染 细菌性感染？细菌污染手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热临床医生的准确决策 是否启用抗生素？WBC 白细胞计数Endotoxin 内毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原CRP C反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1. 临床常选择的实验室指标Report of the 5th Toronto

7、Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能诊断预后监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断0.1PCT参考范围（ng/mL） 细菌病因学的解释 抗生素治疗的推荐意见 临床评估 非常不可能 强烈反对

8、 6-24小时后监控PCT 不可能 反对 6-24小时后监控PCT可能 推荐考虑PCT过程 非常有可能 强烈推荐考虑PCT过程 指导抗生素的治疗细菌感染/脓毒血症治疗效果监测及预后评估(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后细菌感染/脓毒血症治疗效果监测及预后评

9、估严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后细菌感染/脓毒血症治疗效果监测及预后评估46岁中年女性进入急诊科时主要的临床症状 左小腿局部呈红斑状，无波动感，并且疼痛、肿胀2天，但没有发热、畏寒、咳嗽、咯痰、排尿困难等临床指征，也没有其他基础性疾病病史基础生命指征 BT 37.2 HR97/min RR17/min BP142/91mmHg 临床病例实验室检查数据CBC/DCWBC14,700/uLRBC3.32 million/LHb8.8g/dLPlatelet42,000/uLSeg89%Ly

10、mpho3%Mono2%Band4%Meta-myelo2.9%LabdataBUN46Cr0.86bili. T8.9ALT48Na139K3.5NH372Alb2.7CRP14.46mg/L急诊科医师初步诊断：蜂窝性组织炎 一般蜂窝性组织炎主要致病菌是金黄色葡萄球菌，主要引起一些局部的细菌感染，表现出红肿热痛等主要的临床症状 蜂窝性组织炎的治疗策略急诊科医生立即抽血送检血培养，并马上启动经验性抗生素治疗方案之后转送感染科病房，密切监视患者病情变化患者入院后即开始出现发热等临床症状，并持续了3天，期间还伴随出现了血压过低、休克等危急的临床状态三天后：血培养金黄色葡萄球菌（连送2套，2套均培养

11、出相同菌）继续进行抗生素治疗策略PCT:4.35 ng/mL通过PCT浓度的提示，该患者已经发展成为脓毒血症，但其生命体征、临床症状却没有明显的脓毒血症指向.入院治疗19天后痊愈出院此时复查PCT血清浓度： 2天, 每天至少排便3次；一般无粘液脓血- 发热- 食欲下降- 恶心、反胃 - 程度不同的腹痛、腹部压痛- 白细胞升高症状可能出现时间： - 使用抗生素数天后 - 停药后8周（约20%病例）根据ESGCD(欧洲难辨梭菌研究组)推荐的基于毒素A/B检测和难辨梭菌培养的CDAD诊断。约25%的难辨梭菌菌株是不产生毒素的有可能不是导致腹泻的真正原因临床症状 + 抗生素治疗史(4-8周) + 年龄

12、65岁产毒素株培养、毒素检测策略实验室常规检测临床意义分析培养阳性+毒素阳性 = 产毒素的难辨梭菌感染培养阴性+毒素阴性 = 无难辨梭菌感染 / 如无其他明确诊断,加送新鲜样本培养阴性+毒素阳性 = 可用CTA或PCR确认,或再次收集新样本进行培养和毒素检测培养阳性+毒素阴性 = 需要再次收集新样本检测毒素,或直接采用培养菌落进行毒素检测毒素检测毒素检测培养阴性新鲜排泄物筛选平板培养阳性300l菌悬液培养阳性特殊检测样本培养菌落3个麦氏浊度菌悬液5个独立菌落+1ml生理盐水（约3个麦氏浊度菌悬液）A/B毒素 结合临床的相关实验室检查血常规：WBC升高GDH（谷氨酸脱氢酶）检测大便常规：类似其他

13、感染性腹泻大便培养分离到难辨梭菌 - 但不能作为主要诊断依据，只有产毒素的菌株致病粪便滤液细菌毒素测定阳性 - 敏感性、特异性高，但阴性不能完全排除纤维结肠镜发现伪膜金标准细胞培养毒素B的细胞毒性作用PCR基因检测其他： - 腹部平片、CT：非特异性改变，除非并发穿孔、巨结肠等 - 钡灌肠：非特异性改变，有引起穿孔危险真菌快速检测对临床的诊断价值可检测多种真菌感染 ，敏感度62%100%，特异度64%100% 念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌等不能检测：隐球菌和接合菌阳性结果代表存在侵袭性真菌感染，阳性早于血培养阳性和临床症状出现真菌对数生长期释放量最大，可被体内葡

14、萄糖酶降解推荐动态监测，每周检测2次D葡聚糖（G试验）的价值曲霉菌半乳甘露聚（GM）曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原可以从血清、脑脊液、胸水、BALF检测到方法：ELISA（BioRad）：敏感性高 1ng/mlLatex agglutination：15ng/ml曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）可能成为替代检查，可用于早期诊断和治疗监测可以在CSF和支气管肺泡灌洗液中检测结合临床和影像学表现来决定临床疗程建议：GM实验+CT可以作为早期诊断侵袭性曲霉病的依据。2022/9/5真菌血清学抗原及PCR检测比较 GM G PCR 曲霉菌属 + + + 镰刀霉菌 - + + 接合菌纲 - - + 念珠菌属 -

15、 + + 隐球菌属 + - + 青霉菌 + + + 拟青霉菌 + + + 荚膜多糖抗原检测报告隐球菌感染怀疑隐球菌感染怀疑侵袭性真菌感染怀疑侵袭性曲霉菌感染怀疑侵袭性念珠菌感染G试验甘露聚糖检测G试验GM试验报告侵袭性念珠菌感染报告侵袭性曲霉菌感染+快速分离、快速鉴定、快速报告！及时修正错误的初始治疗胶乳凝集试验 肺炎链球菌乳胶凝集试验 -溶血链球菌乳胶凝集试验 MRSA乳胶凝集试验 隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验 SLIDEX STREPTO GROUPING KIT革兰 + 阳性（G+）触酶 （H2O2）-Slidex Strepto KITStrepto AStrepto BStrept

16、o CStrepto DStrepto FStrepto G胶乳凝集试验 阳性凝集 阴性 (positive) (Negitive) MRSA胶乳凝集试验 隐球菌乳胶凝集试验 阴性阳性 胶乳凝集试验 标本为脑脊液或血清；操作简便、快速，可用于隐球菌感染的早期诊断 灵敏度和特异性均在95%以上，有估计预后和疗效的作用。隐球菌胶乳凝集试验显色培养基的应用ChromID ESBL鉴定分离超广谱-内酰胺酶Chrom Id Candida分离鉴定念珠菌ChromID MRSA 鉴定分离耐甲氧西林金葡菌ChromID VRE 鉴定分离万古霉素耐药的肠球菌显色培养基的应用多重耐药菌主动筛查与去污染（尤其是I

17、CU病人）鼻拭子 MRSA肛拭子 ESBLs VRE 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌2022/9/5产超广谱酶 :大肠：红色; 肺炎克雷伯 菌：绿色; 变形杆菌:棕色显色培养基的应用MRSA: 绿色VRE粪肠球菌:紫色 屎肠球菌:蓝绿色显色培养基的应用 白色念珠菌: 蓝绿色显色培养基的应用ID32C 酵母鉴定系统APIAUX酵母鉴定系统如何做?规范操作: 提供正确的检验结果建立有导向性诊断试验,提供早期诊断的依据加快分离和鉴定的速度,尽快提供修正治疗的依据微生物检测的治疗价值被忽视2022/9/5三级综合医院评审标准对微生物要求2022/9/52022/9/5渐进式的微生物实验室自动化关键仪器的全

18、自动化1前处理系统的全自动化2信息流通和记录的全自动化3血培养菌血症诊断金标准培养瓶肉汤培养能力；仪器侦测微生物阳性生长的能力；操作的简便、自动化和连线报警；方便夜班和24小时处理，时间节点记录；生物安全；报警时间48h 98 72h 99天株数 第三代血培养系统的速度自动化鉴定药敏分析仪简单、准确、快速数据自动、多角度审核；个性化设置方案；及时升级；数据导出与分析；80% 临床分离株鉴定: 平均检测时间 = 5 小时 苛养菌鉴定时间6小时鉴定 + 药敏: 平均检测时间 = 68 小时 快速鉴定、快速药敏 现在，我们有机会为大部分临床医生提供48小时快速报告！快速鉴定、快速药敏种属株数 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h金黄色葡萄球菌 0 28.6 42.9 90.5 90.5 95.2 100 100 100表皮葡萄球菌 0 0 50 100 100 100 100 100 100粪肠球菌 73.3 80 80 100 100 100 100 100 100肺炎链球菌 0 33.3 100 100 100 100 100 100 100化脓链球菌 25 25 50 100 100 100 100 100 100大肠埃希菌 5.3 63.2 100 100 100 100 100 100 100肺炎克雷伯菌