肺动脉高压分类和诊疗

1、肺动脉高压分类和诊疗Dr. McLaughlin接受来自 Glaxo Wellcome, United Therapeutics, Actelion, Myogen, Pfizer, Accredo Therapeutics, CoTherix, and Encysive的研究支持 另外，她还是Actelion, Encysive, CoTherix, Myogen, Pfizer, Priority Health Care, Caremark, and United Therapeutics.的顾问和指导委员会成员，办公室发言人。肺动脉高压的分类1.肺动脉高压2.肺静脉高压3. 与呼吸系统疾

2、病和/或低氧血症并发的肺动脉高压4.慢性血栓形成和/或栓塞性疾病导致的肺动脉高压5.直接影响肺血管的疾病导致的肺动脉高压世界卫生组织19982003年Venice 肺动脉高压（PAH）分类散发的肺动脉高压（IPAH）家族性的肺动脉高压（FPAH）与以下情况有关：结缔组织疾病先天性心脏病HIV感染药物和毒物其他肺动脉高压合并显著的静脉和/或毛细血管异常肺静脉阻塞性疾病肺毛细血管的多发性血管瘤永久性的胎儿循环肺动脉高压的发病机理Gaine, JAMA 2000;284:3164正常可逆性病变不可逆性病变有哪些依据可以考虑PAH？临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图有哪些依据可以考虑P

3、AH？临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图呼吸困难心绞痛晕厥浮肿雷诺氏现象有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图家族史结缔组织疾病先天性心脏病门脉高压 OLT的候选者深静脉血栓形成/肺栓塞病史食欲抑制剂/药物的使用HIV有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图肺动脉高压的特征P2亢进右心室扩张三尖瓣返流的收缩期杂音肺动脉瓣返流的舒张期杂音右心室 S4右心衰竭的特征颈静脉扩张V波右心室S3肝肿大浮肿腹水肺门扩大外周血管稀疏（剪枝状）右心室扩大到胸骨后的空间有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），

4、体检，X线胸片，心电图RVHRV strainRADRAE有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PAH?超声心动图YesNoTR 血流速度测量RVSP;RVE; RAE; RV功能失常Rationale胸骨旁长轴切面胸骨旁短轴切面心尖四腔切面三尖瓣返流有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesNoTR 血流速度测量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常RationalePH 是由LH疾病引起的吗?

5、超声心动图Yes有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesNoTR 血流速度测量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常Rationale LV收缩、舒张功能失常; 瓣膜疾病: 适当的治疗YesPH 是由LH疾病引起的吗?超声心动图Yes PH 是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究No异常的形态学、分流: 外科、药物治疗 PAH 或进一步评价其他的病因Yes PH 是由CTD, HIV引起的吗?血清学检查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 药物治疗 PAH并且进一步评价其他的原因NoYesHIV导致的PAH在组织学

6、和对治疗的反应与特发PAH相似有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesNoTR 血流速度测量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常RationaleLV收缩、舒张功能失常; 瓣膜疾病: 适当的治疗YesPH 是由LH疾病引起的吗?超声心动图YesPH 是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究No异常的形态学、分流: 外科、药物治疗 PAH 或进一步评价其他的病因YesPH 是由CTD, HIV引起的吗?血清学检查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 药物治疗 PAH并且进一步评价其他的原因NoYes是慢性PE吗?VQ

7、 扫描No肺通气/灌注扫描慢性肺栓塞原发肺动脉高压有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图TR 血流速度测量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常PH 是由LH疾病引起的吗?超声心动图LV收缩、舒张功能失常; 瓣膜疾病: 适当的治疗PH 是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究异常的形态学、分流: 外科、药物治疗 PAH 或进一步评价其他的病因PH 是由CTD, HIV引起的吗?血清学检查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 药物治疗 PAH并且进一步评价其他的原因是慢性PE吗?VQ 扫描 PH是肺疾病引起的吗?PFTs,

8、 动脉血氧饱和度解剖学检查 (CT, MRI 能提供有用的、但不确定的诊断信息):可行血栓动脉内膜剥脱术和药物治疗慢性 PE能 确定可以作手术吗?肺动脉造影YesNoRationaleYesNoNoYesYesNoYesNoNo VQ normalYesPH是肺疾病引起的吗?PFTs, 动脉血氧饱和度YesNoPH导致哪些的限制?功能分级; 6分钟步行试验6MW 距离是生存率的强烈预测因子:332: 92% 3年存活率Miyamoto et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:487-492实质性肺疾病、低氧血症、睡眠紊乱: 药物治疗、吸氧, 适当的

9、正压通气, 并进一步评价其他的致病因素不论PH的病因是什么，记录运动能力: 记录最初的情况、预后及疾病进展以及对治疗的反应Yes肺动脉的血液动力学情况?RHC记录PA 压力, PCWP (LV o或 LA压，如果 PCWP 不能取得或不确定), transpulmonary gradient, CO, PVR, MVO2, 对血管扩张剂的反应: 诊断 PAH, 或者如果没有其他明确的病因可诊断 IPAHNo实质性肺疾病、低氧血症、睡眠紊乱: 药物治疗、吸氧, 适当的正压通气, 并进一步评价其他的致病因素PH是肺疾病引起的吗?PFTs, 动脉血氧饱和度不论PH的病因是什么，记录运动能力: 记录最

10、初的情况、预后及疾病进展以及对治疗的反应PH导致哪些的限制?功能分级; 6分钟步行试验心导管检查排除先天性心脏病测量肺动脉楔嵌压或LVEDP 查明病情的严重性和预后测定血管扩张药的疗效几乎对每一个怀疑肺动脉高压的患者都要进行心导管检查肺动脉高压进展的原理图TimePAPPVRCO无症状的/ 代偿的有症状的/ 失代偿的症状阈值右室功能不全恶化/ 失代偿的CO=TPGPVR测定肺动脉的扩张储备试验药物静脉注射腺苷静脉注射前列腺环素吸入一氧化氮Rich S et al. N Engl J Med. 1992;327:76-81.01224364860Months406080100%Survival5

11、07090RNRUICNIH大剂量CCBs 对PPH生存率的影响根据反应情况(Years)长期治疗CCB有效者长期CCB治疗无效3833302213833211912740Subjectsat risk, n累及生存率长期治疗CCB有效者长期治疗CCB无效者0.2.4.6.81024681012141618O. Sitbon et al. Circulation 2005: in pressIPAH的生存率长期CCB的治疗反应p=0.0007 治疗有效的定义平均PAP 降低最少20% 平均PAF降低到35-40 mmHg CO含量不变或增加随访服用CCB的患者了解安全性和治疗的有效性是非常重要

12、的Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62S口服CCB B for IPAH, E/B for other PAH继续CCB治疗持续有效 (3)阳性NegativeAtrioseptostomy +Lung TransplantationNo improvementor deteriorationYesNoPAH的治疗功能分级 II/III/IV (1)急性血管反应试验 A for IPAH, E/C for other PAH (2)一般治疗口服抗凝药 B for IPAH, E/C for other PAH diuretics oxygen E/A digo

13、xinPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) CEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan) AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)Functional Class III (5)Functional Class IV (4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost CBadesch et

14、al CHEST 2004;126:35S-62SPAH的治疗功能分级 II/III/IV (1)一般治疗口服抗凝药 B for IPAH, E/C for other PAH + diuretics + oxygen E/A + digoxin急性血管反应试验 A for IPAH, E/C for other PAH (2)No improvementor deteriorationAtrioseptostomy +Lung TransplantationPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) CFunctional Class IV (4)Chronic IV Epop

15、rostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost COral CCB B for IPAH, E/B for other PAHContinue CCBSustained Response (3)PositiveYesNoNegative血管内皮受体拮抗剂(波生坦 ) Aor长期静脉注射依前列醇 Aor类前列腺素 SQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)功能分级 III级 (5)62.5 mg bid125 or 250 mg bid-40-200204060波生坦 (n=144)安

16、慰剂 (n=69)基线4周8周16周p=0.0002 步行距离(m)Mean SEMBREATHE-1: 步行试验 ITT16周时的变化80Rubin LJ et al, for the BREATHE Study Group. N Engl J Med. 2002;346:896-903. BREATHE-1:结果 随时间延长临床情况恶化无事件生存率 (%)时间 (周)02550751000481216202428p = 0.0015p = 0.003889%63%波生坦 (n = 144)安慰剂 (n = 69)波生坦(n = 35)安慰剂 (n = 13)95%87%* Time to

17、clinical worsening = Shortest time to either death, premature withdrawal or hospitalization due to PHT worsening, or initiation of epoprostenol therapyRubin, et al. N Engl J Med 2002波生坦治疗预计的生存率和实际观察的生存率Event rate / year (exponential): 5.5%061218243036时间 (月)1691671631531132316Patients at risk 0 10 20

18、 30 40 50 60 70 80 90100累积生存率 (%) 预计生存率 (NIH) 波生坦69%57%48%96%89%86%McLaughlin VV, et al. Eur Respir J 2005;25:244-9.波生坦和肝功能试验在PAH研究中波生坦与下列情况有关11% 的患者ALT 和/或 AST 升高 3x ULN 90%发生在治疗开始的 16周呈剂量依赖性，继续用药或停止治疗时可完全逆转很少因胆红素升高而有症状，可缓解不留后遗症PPH患者使用依前列醇的长期结果Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:780-788.No.

19、at risk17812985573621731IV epo135593420114221Hist. control1累积生存率月0.80.60.40.20静脉依前列醇历史对照(n=135)01224364860728496108120月McLaughlin VV et al. Circulation. 2002;106:1477-1482. 预计的观察的 (n=162)*20406080100% 生存率061218243036*p0.001p0.0001药物剂量导致的运动强度改变-20-100102030401st Quartile52nd Quartile 5 to 8.23rd Quar

20、tile 8.2 to 13.8平均变化(m)Simonneau et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:800-804.吸入伊洛前列素和安慰剂后6分钟步行距离的平均变化-40-2002040基线4 周8 周12 周安慰剂步行距离的平均变化(m)伊洛前列素 p=0.004Olschewski H et al. N Engl J Med. 2002;347:322-329.Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62SNegativeEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan) AorC

21、hronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)Functional Class III (5)Oral CCB B for IPAH, E/B for other PAHContinue CCBSustained Response (3)PositiveYesNoPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) C无改善或恶化阴性房间隔开口术 +肺移植功能 IV 级(4)长期静脉注射依前列醇A波生坦 BTreprostinil B长期静脉注射伊洛前列素 CPAH的治疗功能分级 II/III/IV 级(1)一般治疗口服抗凝药 B for IPAH, E/C for other PAH + diuretics + oxygen E/A + digoxin急性血管反应试验 A for IPAH, E/C for other PAH (2)Bad