百普达人秀病例x2课件

1、 一例贲门癌术后营养支持治疗(zhlio)心得 重症医学科 许俊 第一页，共三十二页。百普达人秀病例x2病情介绍(jisho)患者：徐某某，男性，68岁，于14-04-19入院主诉：因“进食后梗阻不适(bsh)一年余”查体：腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛第二页，共三十二页。百普达人秀病例x2体格检查T：36.7，P：79次/分，R：20次/分，BP：140/92mmHg神志清楚，心肺未及异常(ychng)腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛，无反跳痛胃镜：贲门癌，病理示贲门口低分化癌入院(r yun)诊断：贲门癌第三页，共三十二页。百普达人秀病例x2手术(shush)治疗4月23日（入院第4天）

2、全麻下行“贲门癌根治术（全胃切除术）+空肠营养管置入”术后顺利撤机拔管 术后予“头孢匹胺”预防(yfng)感染、静脉营养第四页，共三十二页。百普达人秀病例x2术后第一天：发热(f r) T 38.6，呼吸平稳 肠鸣音有恢复，约1-2次/分，短促(dunc) 尿量2100ml/24h 腹腔引流180ml/24h，血性液体 血常规： WBC 3.25*109/L，N 75.8%，HB 95g/L -外科医生考虑术后热第五页，共三十二页。百普达人秀病例x2术后第二天：呼吸(hx)急促、尿少持续发热，T最高达38.8心率110次/分，呼吸急促，吸氧4L/min，SpO2 90%腹部较前膨隆深压痛，肠鸣

3、音弱，腹腔引流淡血性，量不多尿量减少，30ml/h，BUN 19mmol/L，SCr 306umol/L血常规： WBC 2.86*109/L，N 80.54%，HB 101g/L， PLT 76*109/L。 -未引起(ynq)外科医生的重视，考虑容量性因素，扩容，送腹水培养第六页，共三十二页。百普达人秀病例x2术后第三天：血压(xuy)下降，呼吸窘迫血压下降，最低时85/58mmHg，心率120次/分，体温(twn)38.9，张口呼吸，鼻翼扑动，面罩给氧8L/min下，SpO2 85%，两肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音，腹部略膨隆触之软，有压痛，无反跳痛，肠鸣音消失血常规： WBC 15

4、.7*109/L，N 88.75%，HB 92g/L， PLT 72*109/L动脉血气分析PH 7.34，PCO2 34mmHg，PO2 66mmHg，BE -7.2mmol/L，K 5.4mmol/L，Na 140mmol/L，Lac 4.9mmol/L。 -转入ICU第七页，共三十二页。百普达人秀病例x2转入(zhun r)ICU诊断： 1、ARDS 2、感染性休克 3、吻合口瘘？腹腔感染？ 4、贲门癌根治术后第八页，共三十二页。百普达人秀病例x2转入(zhun r)ICU后的处理液体复苏：根据EGDT治疗指南积极扩容、补充人血白蛋白（20-25g/d）血管活性药物：去甲肾上腺（0.4-

5、0.6ug/kg.min）；血流动力学监测：CVP 8mmHg，ScvO2 60%；气管插管，机械(jxi)通气：PCV，FiO2 45%，PEEP 5.0cmH2O腹腔压力监测：IAP 10mmHg；抗感染：头孢他啶+左氧氟沙星营养支持与评估：TPN治疗；AGI评分1级第九页，共三十二页。百普达人秀病例x2ICU治疗(zhlio)48小时后1、循环：去甲肾上腺素0.1-0.15ug/kg.min，MAP 75-85mmHg，CVP 13mmHg；ScvO2 70%，Lac 1.8mmol/L2、呼吸：氧合指数200mmHg，体温38.2-38.63、血常规： WBC 13.8*109/L，N

6、 85.43%，HB 92g/L， PLT 82*109/L4、肾脏：尿量仍小于30ml/h，肾功能BUN 22.2mmol/L，Cr 238umol/L 5、腹腔：腹腔引流液为乳糜样浅褐色液体，腹水培养“聚团场球菌”，腹水常规见植物纤维(zhwxinwi)及食物残渣；吞钡X片提示“右侧胸腔、膈下、右上腹部可见造影剂”，腹胀，IAP 16mmHg -证实为吻合口瘘AGI评分3级第十页，共三十二页。百普达人秀病例x2进一步治疗(zhlio)方案1、抗感染：根据腹水药敏，调整抗生素“舒普深+左氧氟沙星”3、肾脏(shnzng)替代治疗：CRRT4、气管切开，送检痰培养胸腔引流5、“生大黄、莫沙必利

7、”鼻饲并灌肠第十一页，共三十二页。百普达人秀病例x2 术后第五天（ICU治疗(zhlio)48小时）营养状态40.728.9265382.190.35.121.0262112514第十二页，共三十二页。百普达人秀病例x2患者目前的营养状态(zhungti)应该需要营养支持：肠内营养？静脉营养？需要营养(yngyng)支持吗？时机？ 如何实施营养支持？ 我们经历了什么？ 最终结果怎样？ 第十三页，共三十二页。百普达人秀病例x2 7.AGI患者治疗指南 EF, enteral feeding， 肠内喂养(wiyng)。 EN, enteral nutrition，肠内营养。 PN, parente

8、ral nutrition, 肠外营养。第十四页，共三十二页。百普达人秀病例x2 AGI分级(fn j)和早期肠内营养AGI 1级建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 AGI 2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 AGI 3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养 AGI 4级暂时不给予营养第十五页，共三十二页。百普达人秀病例x2 早期肠内营养制剂(zhj)的选择第十六页，共三十二页。百普达人秀病例x2治疗(zhlio)体会AGI分级腹腔(fqing)高压的处理AGI分级与营养支持第十七页，共三十二页。百普达人秀病例x2ICU治疗72小时：1、去甲肾上

9、腺素降至0.02-0.04ug/kg.min，血压115/75mmHg左右，CVP 10mmHg；2、心率90-98次/分，体温38.0-38.5；3、尿量增加至50ml/h左右；4、IAP 13mmHg，腹胀较前缓解，肠鸣音仍未闻及；5、肾功能BUN 9.8mmol/L，Cr 93.3umol/L，血常规： WBC 4.38*109/L，N 83.14%，HB 88g/L， Hct 26.9%，PLT 62*109/L，血生化ALB 28.9g/L，PA 57mg/L，CHE 2424u/L；6、 IAG评分2级，予5%葡萄糖（加丙氨酰谷氨酰胺）30-50ml/h鼻饲。继续予“生大黄、莫沙必

10、利”鼻饲第十八页，共三十二页。百普达人秀病例x2ICU治疗第4-5天，百普力20ml/h鼻饲，无明显潴留、腹泻，腹胀未增加，IAP11mmHg，停CCRT，尿量约60-80ml/h，BUN 11.8mmol/L，Cr 61.3umol/L，痰培养提示脑膜败血症黄杆菌，对舒普深、左氧氟沙星敏感，继续PN及舒普深、左氧氟沙星治疗、补充人血白蛋白等治疗，腹腔引流液仍呈乳糜样引流液，量较少，约100ml/24h，腹部深压痛，无反跳痛，肠鸣音2-3次/分弱且短促，氧合指数200mmHg左右，体温基本恢复正常，第6天将百普力增加至50ml/h，约12小时后患者出现腹胀增加、肠管潴留大于200ml，肠鸣音较

11、前下降，IAP 17mmHg，体温、血象未上升，考虑AGI 3级，减少百普力至15-20ml/h并持续肛管排气，暂停PN，继续“生大黄、莫沙必利”治疗。第十九页，共三十二页。百普达人秀病例x2 ICU治疗第9天，患者腹胀缓解，肠鸣音逐渐恢复至3-5次/分钟，IAP 12mmHg，血常规WBC 5.49*109/L，N 75.14%，血生化ALB 24.9g/L，CHE 1362u/L，Cr 54.7umol/L，AGI评分2级，在常规补充人血白蛋白、补充电解质等情况下，予重新增加PN并逐步增加百普力剂量至50ml/h，尿量约2200ml/24h，胸腔引流呈浅黄色，小于50ml/24h，第12天

12、拔除胸胸腔引流管，氧合指数250mmHg左右，出现腹泻，4-5次/d，大便常规脓细胞、红细胞阴性，可见脂肪滴，改百普力为能全力，仍以50ml/h鼻饲，暂停“生大黄、莫沙必利”，加用“蒙脱石散剂、双岐三联活菌散剂”，两日后患者腹泻停止，ICU治疗第15天增加能全力至70ml/h并暂停PN治疗。第二十页，共三十二页。百普达人秀病例x2ICU治疗第21天，尝试脱离呼吸机支持，血常规WBC 8.51*109/L，N71.44%，血生化ALB 37g/L，PA 130mg/L，CHE 2258u/L，BUN 15.4mmol/L，Cr 86.9umol/L，体温正常，腹腔引流液呈淡黄色液体，IAP 6m

13、mHg，痰培养提示鲍曼不动杆菌，抗生素降阶梯为头孢西丁，次日拔除气管套管，ICU治疗第28天转回外科，转回外科后继续以能全力1500ml/d肠内营养支持，1个月后开始经口进食并减少能全力剂量，后康复出院。第二十一页，共三十二页。百普达人秀病例x2该患者(hunzh)抢救成功的心得体会：针对急性胃肠损伤治疗，应及时、有效和连续的肠内营养支持治疗，选用合适的肠内营养制剂，及时处理肠内营养并发症。积极有效的基础病治疗，积极的抗感染、液体复苏、内环境稳定、呼吸支持和有效的感染灶引流。第二十二页，共三十二页。百普达人秀病例x2急性胃肠损伤(snshng)（AGI）定义：1、临床上没有一个统一的定义2、目

14、前多数以重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍为主要表述第二十三页，共三十二页。百普达人秀病例x2AGI分级(fn j)：AGI I级:存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险，常常发生在机体经历打击（如手术、休克等）后，具有暂时性和自限性的特点临床表现早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。处理1、损伤后24-48小时尽早给予肠内营养；2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用 。第二十四页，共三十二页。百普达人秀病例x2AGI分级(fn j)：AGI II级:胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。临床表现胃

15、轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压 (IAH) 级（腹内压 (IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。处理1、IAH的治疗 (1D)；2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)；3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝 试给予少量的肠内营养 (2D)；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养 (2D)。第二十五页，共三十二页。百普达人秀病例x2AGI分级(fn j)：AGI 级胃肠功能衰竭，喂养不耐受持续得不到改善导致MODS进

16、行性恶化临床表现大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至级 (IAP 15-20mmHg) 。处理1、监测和处理IAH 。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 。3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率 。4、需常规尝试性给予少量的肠内营养 。第二十六页，共三十二页。百普达人秀病例x2AGI分级(fn j)：AGI 级胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，随时有生命危险，临床表现为：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) 。处理：外科手术治疗。第二十七页，共三十二页。

17、百普达人秀病例x2早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症；如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓肠内营养；不提倡常规进行幽门后喂养；如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后喂养；如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管进行喂养应激期目标热卡：20-25千卡/KG/DAY；应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值；入住ICU时无营养不良的患者，如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养入住ICU时有营养不良的患者，如果无法给予肠内营养，则应尽早给予肠外营养；肠鸣音消失不是肠内营养禁忌症，在IAP小于12mmHg以下时考虑短肽预消化营养制剂，如百普力，后期逐步给予含膳食纤维营养制剂，如能全力等；不要轻易的中断肠内营养支持治疗，出现潴留、腹泻、腹压上升等，可采取减少治疗剂量、稀释营养制剂、增加胃肠动力要或者调整营养制剂类型等措施；小结(xioji)：第二十八页，共三十二页。百普达人秀病例x2医患一家亲第二十九页，共三十二页。百普达人秀病例x2再次听到徐老爽朗的笑声，我相信这比任何的荣誉和掌声都有意义，因为，