急性白血病-上交课件

1、白 血 病第一页，共一百八十四页。概述(i sh)是一类造血干细胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同(b tn)阶段。第二页，共一百八十四页。血细胞分化、发育、成熟(chngsh)演变规律示意图第三页，共一百八十四页。 特点(tdin)： 白血病细胞在骨髓和其它造血组织中恶性增植，并浸润其它器官和组织，正常造血受抑。 临床表现： 贫血、出血、染感、浸润。第四页，共一百八十四页。 从1847年德国病理学家鲁道夫魏尔啸(Rudolf Virchow) 首次识别了白血病，关于白血病的诊断(zhndun)、白血病发现迄今已有150 余年历史。 第五页，共一

2、百八十四页。 近160年来,由于骨髓( su)穿刺技术的应用,已使白血病不致漏诊或误诊,形态学依然是主要的诊断依据。 白血病细胞的遗传学、免疫学、基因检测和细胞培养的研究使我们对白血病性质有了更多的认识,但这些方法如脱离了形态学,至少在目前还起不到诊断的作用。第六页，共一百八十四页。人类历史上第一种被攻克的白血病 中国科学院院士陈竺教授介绍，他参与的这一白血病研究工作，将西医和中医的治疗理念结合在一起(yq)，采用维甲酸、砒霜、化疗三管齐下的治疗方案，在临床中已取得了对急性早幼粒细胞性白血病的很高治愈率。据透露，这项成果的新药开发工作我国具有完全自主知识产权。上海血液学研究所在国际上率先开展了

3、维甲酸和三氧化二砷联合应用治疗早幼粒细胞白血病的研究，取得了令人满意的效果，随访61例，30个月，无1例复发。(摘自健康报网)第七页，共一百八十四页。 王振义(1924_ ）血液学专家。 1986年在国际上首先创导应用全反式维甲酸诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病，获得(hud)国际肿瘤研究奖五项，国家级奖七项，1994年当选为中国工程院院士。第八页，共一百八十四页。卫生部长中科院士 陈竺 教授(jioshu)第九页，共一百八十四页。陈竺（1953年 中国科学院院士，美国科学院外籍院士，欧洲(u zhu)艺术、科学和人文学院外籍院士，欧洲(u zhu)科学院外籍院士，第三世界科学院院士，法国科学

4、院外籍院士，1981年获上海交通大学医学院(原上海第二医科大学)硕士学位，1989年获法国巴黎第七大学博士学位。现任中国卫生部部长，国际科学院协作组织主席陈赛娟（1951.5.21中国工程院院士，上海交通大学博士生导师，1981年获医学硕士学位，1989年获法国巴黎第七大学(dxu)科学博士。现任中国科协副主席，上海血液学研究所执行所长，医学基因组学国家重点实验室主任，十届全国人大代表。第十页，共一百八十四页。 陆道陪 中国科学院院士, 亚洲骨髓移植之父，北京大学(bi jn d xu)与复旦大学教授，北京、上海道培医院医学总监。 第十一页，共一百八十四页。【分类(fn li)】 根据成熟程度

5、及自然病程 急性(jxng)白血病(Acute Leukemia AL) 慢性白血病(Chronic Leukemia CL)第十二页，共一百八十四页。急性(jxng)白血病 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphocytic leukemia ALL) 急性非淋巴细胞白血病(acute non-lymphocytic leukemia ANLL) 或急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML) 第十三页，共一百八十四页。 慢性(mn xng)白血病 慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia CLL) 慢性粒细胞白血

6、病 (chronic granulocytic leukemia CGL) 或慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia CML) 其它:毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。第十四页，共一百八十四页。【发病(f bng)情况】白血病年发病率34/10万人口,占癌总发病数的5%。男多于女(1.181)成人以ANLL多见，儿童以ALL多见。CML年龄中位数为45岁。恶性肿瘤死亡率中，男性第6位，女性(nxng)第8位，儿童及35岁以下成人为第一位。第十五页，共一百八十四页。病因(bngyn)和发病机制etiology and pathogenesis多能(du nn)造

7、血干细胞 定向造血干细胞pluripotential hematopoietic stem cell 各系原始细胞 定向造血祖细胞 第十六页，共一百八十四页。第十七页，共一百八十四页。病因(bngyn)和发病机制病毒(bngd)化学物质电离辐射遗传因素第十八页，共一百八十四页。病毒(bngd) virusRNA病毒(bngd)，也称逆转录病毒(bngd)，简称逆病毒(bngd)（retrovirus） DNA宿主(szh)细胞RNA病毒RNA前病毒（provirus)第十九页，共一百八十四页。病 毒 在大多数脊椎动物(jzhudngw)的细胞基因组内发现与病毒性瘤基因同源的基因，称为细胞性癌基

8、因（cellular oncogenes, C-ONC），也称原癌基因（protooncogens）第二十页，共一百八十四页。病 毒一般认为逆病毒感染在适当条件下能激活C-ONC，使其成为细胞恶变的基因(jyn)，导致靶细胞恶变前病毒插入宿主细胞染色体DNA，使抑癌基因失活，致癌基因激活第二十一页，共一百八十四页。病 毒人类(rnli)T细胞白血病病毒（HTLV-1）EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、Burkitt淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有关病毒是主要的致病因素返回(fnhu)第二十二页，共一百八十四页。化学物质 chemicals苯和甲苯(ji bn)细胞毒药：烷化剂（马利兰、马法兰、苯

9、丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亚硝基脲 乳腺癌化疗后AML乙双吗啉氯霉素保泰松、消炎痛第二十三页，共一百八十四页。化学物质致病特点(tdin)白血病发生在最初治疗后45年在白血病出现之前，常先有骨髓增生低下及/或全血细胞减少，常被诊断为骨髓增生异常(ychng)综合征70%80%病例为急性髓细胞白血病返回(fnhu)第二十四页，共一百八十四页。电离辐射 radiation一定量的射线诱发(yuf)急性白血病原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍放射治疗100-500 cGY，白血病增加同位素32P 照射使白血病发病率增加第二十五页，共一百八十四页。电离辐射致病特点(tdin

10、)DNA断裂DNA重组(zhn z)DNA不完全修复返回(fnhu)第二十六页，共一百八十四页。遗传(ychun)因素 Genetical Factors单卵孪生比双卵孪生发病率高12倍染色体异常(ychng)的先天性遗传病： 21三体综合征（Down综合征）20倍 先天性全血细胞减少症 （Fanconi 综合征） 先天性血管扩张红斑症（Bloom综合征） 第二十七页，共一百八十四页。五、其他血液病： MDS、CML、真红、骨髓纤维化、PNH等最终(zu zhn)可发展为AL。第二十八页，共一百八十四页。白血病的发生(fshng)白血病的致病因素是多方面的先天性 遗传易感性后天外界环境因素（病

11、毒、化学(huxu)、放射）致染色体畸变宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞最终导致白血病的发生第二十九页，共一百八十四页。第三十页，共一百八十四页。急性(jxng)白血病acute leukemia AL血液科第三十一页，共一百八十四页。 定义(dngy) definition 骨髓中原始与早期(zoq)幼稚血细胞急剧增生的恶性克隆性疾病第三十二页，共一百八十四页。定义(dngy) definition 特点为体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织， 产生发热、贫血、出血(ch xi)和浸润等临床表现第三十三页，共一百八十四页。【分类】FAB分类法（1985，法、美

12、、英协作组）MICM分型髓系和淋巴(ln b)系肿瘤分类法（2001，WHO）第三十四页，共一百八十四页。急性(jxng)白血病FAB分类classification急性(jxng)非淋巴细胞白血病 （acute nonlymphocytic leukemia , ANLL）或急性髓细胞性白血病（acute myelogenous leukemia , AML）急性淋巴细胞白血病 （ acute lymphocytic leukemia , ALL)第三十五页，共一百八十四页。FAB分类法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）M1（AML

13、without maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL ）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3第三十六页，共一百八十四页。M0（急性髓细胞白血病微分化型）骨髓原始细胞30无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3电镜下MPO阳性CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常(tngchng)为阴性，血小板抗原阴性第三十七页，共一百八十四页。M1（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞（型型，原粒细胞浆中无颗粒为型，出现(chxin)少数颗粒为型）占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不

14、包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的90以上其中至少3以上的细胞为MPO阳性第三十八页，共一百八十四页。M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞占骨髓NEC的3089其他细胞10单核细胞20（我国将M2分为M2a和M2b， M2a即M2，M2b特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发育(fy)不平衡，核仁常见，此类细胞30）第三十九页，共一百八十四页。M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓( su)中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中30第四十页，共一百八十四页。M4（急性粒-单核细胞白血病）骨髓中原

15、始细胞占NEC的30以上(yshng)各阶段粒细胞占3080各阶段单核细胞20M4Eo除上述特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中5第四十一页，共一百八十四页。M5（急性单核细胞白血病）骨髓( su)NEC中原单核、幼单核及单核细胞80原单核细胞80为M5a原单核细胞80为M5b第四十二页，共一百八十四页。M6（红白血病）骨髓( su)中幼红细胞50NEC中原始细胞（型型）30第四十三页，共一百八十四页。M7（急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核细胞30血小板抗原阳性(yngxng)血小板过氧化物酶阳性第四十四页，共一百八十四页。L1原始和幼淋巴细胞以小细胞(xbo)（直径12m）为主第四十五页，共一百

16、八十四页。L2原始(yunsh)和幼淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主第四十六页，共一百八十四页。L3（Burkitt型）原始和幼淋巴细胞以大细胞(xbo)为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。第四十七页，共一百八十四页。急性(jxng)淋巴细胞白血病分类L1 细胞(xbo)小，浆少，大小一致L2 细胞大，浆多，大小不一致L3 细胞大，浆多，大小一致，空泡第四十八页，共一百八十四页。Smear of BM/常见(chn jin)血液病AL第四十九页，共一百八十四页。光镜下形态的观察+组化对细胞识别的能力有限(yuxin)， 少数病例也难以准确分型， 因此需采用单抗及染色体分析

17、有助于白血病分型， 为判断预后及指导治疗有意义。 t (15、17)染色体异常约见于90%以上M3,故为M3特有的异常。急淋t(8、14)易位，预后差。第五十页，共一百八十四页。第五十一页，共一百八十四页。急性(jxng)白血病MICM分型形态学分类(fn li) morphology + cytochemistry免疫学分类 immunology细胞遗传学分类 cytogenetics分子生物学分类 molecular biology第五十二页，共一百八十四页。免疫(miny)分型血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（MoAb）国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD

18、(cluster designations)MoAb已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞表面抗原已知的CD数量(shling)已超过200多个第五十三页，共一百八十四页。第三节 WHO分型急性髓系白血病(AML) 分类伴有重现(zhn xin)性遗传学异常AML： AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16) (p13;q22), (CBF/MYHII) APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及其变异型 AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系发育异常AM

19、L 继发于MDS或 MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50%第五十四页，共一百八十四页。治疗相关性AML和MDS 烷化剂相关型 拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型） 其他不另作分类的AML（FAB分类） 微分化AML(M0)； 无成熟迹象AML(M1)； 有成熟迹象AML(M2)； 急性(jxng)粒单核细胞白血病(M4)； 急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)； 急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)； 急性巨核细胞白血病(M7)； 急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)； 急性全髓增

20、殖症伴有骨髓纤维化； 粒细胞肉瘤； 非单一系别急性白血病第五十五页，共一百八十四页。急性(jxng)淋巴细胞性白血病前体-B急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤（前体B-ALL/B-LBL） ：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为B系，CD19、CD22、CD79a、CD10阳性，TdT。占ALL中的80-85。前体T-ALL/T-LBL ：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为T系，CD3、CD7、CD4、CD8阳性，TdT亦可。占ALL中的15-20。 （WHO将L3型归入成熟B细胞肿瘤中）第五十六页，共一百八十四页。WHO分类的特点和与FAB分类的区别：WHO 分类综合白血病生物学(形态学、

21、免疫表型和遗传学)和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类成为具有不同实验(shyn)、临床、预后特点的特定病种；WHO 分类中诊断AML 的血或骨髓原始细胞下限从30降为20，并取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入“伴有多系病态造血的AML”；第五十七页，共一百八十四页。3. 当患者被证实(zhngsh)有克隆性重现性细胞遗传学 异常t(8;21) (q22;q22)、inv(16) (p13;q22)或 t(16;16) (p13;q22)以及t(15;17) (q22;q12)时， 即使原始细胞20%,也应诊断为AML。 4. 将伴有多细胞系病态造血的AML 及治疗相关

22、性AML和MDS, 分别单独划分为WHO- AML分类(fn li)的一个独立亚型。 5第五十八页，共一百八十四页。伴有重现(zhn xin)性遗传学异常AML 约占AML的30% 伴t(8;21), inv(16)或t(16;16), t(15;17) 儿童、年轻成人多见； 常为原发(无MDS病史); 细胞(xbo)形态学和遗传学异常高度相关； 染色体核型：易位、倒位； 常有独特临床表现，治疗效果好。 伴11q23(MLL)异常 细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性； 多为原发，少数属治疗相关性(Topo抑制剂)。6 第五十九页，共一百八十四页。PML-RARt(15;17)(q22;q21)

23、98%M3患者继t(15;17)之后，又先后发现4种M3特异的累及RAR的变异性染色体易位：t(11;17)(q23;q21)，t(5;17)(q35;q21)，t(11;17)(q13;q21)以及(yj)dup(17)(q21.3;q23)，分别产生PLZF-RAR，NPM-RAR，NuMA-RAR和STAT5b-RAR融合基因临床上，具有PLZF-RAR或STAT5b-RAR融合基因患者对ATRA治疗不敏感，其余三种染色体易位患者经ATRA治疗可获完全缓解 第六十页，共一百八十四页。PML-RARAPL累及的RAR基因(jyn)及其伙伴基因(jyn)结构示意图 第六十一页，共一百八十四页

24、。PML-RAR由于PML基因断裂点不同产生3种不同的PML-RAR异构体 约55%的M3患者为L型，40%为S型，5%为V型，且每位患者只表达一种PML-RAR融合(rngh)蛋白形态学上S型白血病细胞常为低分化的并且这些患者可见继发细胞遗传学异常，V型APL患者的白血病细胞体外对ATRA的敏感度低 第六十二页，共一百八十四页。PML-RARRT-PCR检测PML-RAR是敏感且特异(ty)的APL诊断方法，还能用于治疗后MRD监测。PML-RAR阳性提示的分子复发常早于临床复发3-6个月，为临床采取进一步治疗措施提供了保障 RQ-PCR能有效反映患者在发病、治疗、缓解、复发整个过程的白血病

25、细胞负荷，在MRD监测中比RT-PCR具有更高价值 第六十三页，共一百八十四页。伴有多系病态(bngti)造血AML老年人多见；又分为(fn wi)： 有先期MDS或MDS/MPD; 无先期MDS或MDS/MPD;诊断标准： a.治疗前血或骨髓原始细胞20%； b.髓细胞系中至少两系50%的细胞呈现病态造血； 染色体核型：缺失、复杂核型；治疗反应差。 7第六十四页，共一百八十四页。治疗(zhlio)相关性AML和MDS发病年龄偏高又分：烷化剂相关性接受致突变(tbin)剂56年内发病，患者2/3为MDS(常为RCMD),1/3为有多系病态造血的AML或RAEB, 细胞遗传学异常类似MDS(5、

26、7号异常多见),预后很差。 Topo抑制剂相关性常 在使用 鬼臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期23年，通常无先期MDS阶段，细 胞遗 传学有 11q23 异常、t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，预后与原发病者相似。 8第六十五页，共一百八十四页。不另做分类(fn li)的AML 包括不符合前述三种亚群中任一诊断标 准的AML; 无法获得遗传学结果的AML。 其多数亚型的定义、命名与FAB分类的 相应病种相同，但关于急性红白血病和急 性全髓增殖症伴骨髓( su)纤维化需做些说明。 9 第六十六页，共一百八十四页。急性(jxng)红白血病：分两型红系/粒单核系白血病 a.较多见，约占

27、 AML的56%； b.骨髓红系前体细胞50%(ANC),原粒或原单20% (NEC); c.红系细胞有明显的不成熟和病态造血； d.“伴多系病态造血AML,急性红系/粒单核系白血病”。纯红系白血病(FAB无此型) a.很少见； b.骨髓红系前体细胞80%(ANC),原粒或原单极少或缺如； c.红系形态(xngti)极原始，甚至难以鉴分系别。 10 第六十七页，共一百八十四页。急性(jxng)全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF) 又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性骨髓增生异常(ychng)症伴骨髓纤维化。 罕见，占AL1-2%,预后极差，诊断困难； 急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度脾

28、大，进展迅速； 粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，常伴多系病态造血； 原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化； 应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。 11第六十八页，共一百八十四页。骨髓中幼稚淋巴细胞25%时诊断采用急性(jxng)淋巴细胞白血病这一名称； 幼稚淋巴细胞25%称为原始淋巴细胞淋巴瘤； FAB分型中的L3与Burkitt淋巴瘤的白血病期相对应，直接诊断Burkitt淋巴瘤/白血病。第六十九页，共一百八十四页。BCR-ABLt(9;22)(q34;q11) 1530%成人ALL及35%儿童ALL 9号染色体的断裂点与CML相同，但22号染色体断裂点具有异质性 此融合蛋白p1

29、90刺激细胞增殖的能力比p210要强。在转基因试验中观察到p190诱发的白血病具有起病早、发展快和恶性程度高的特点(tdin)BCR-ABL+ALL患者预后差，5年存活率20%，因此这些患者在缓解后需进行骨髓移植治疗 第七十页，共一百八十四页。BCR-ABL对于自体或异体移植ALL患者，移植前后BCR-ABL的有无以及BCR-ABL的转录本类型(lixng)与预后有关 第七十一页，共一百八十四页。临床表现clinical manifestations发热、感染贫血(pnxu)出血器官和组织浸润第七十二页，共一百八十四页。发热(f r)、感染febrile, infections肿瘤性发热， T

30、 38.5原因：ANC10109/L为白细胞增多性白血病， 高白细胞性白血病 WBC100109/L 少数30%, M3为异常早幼粒为主30%(NEC), M6为原红+幼红50%，NEC中原始细胞30%， AML可有裂孔现象，AML可见Auer小体。 低增生性白血病：原始细胞仍20%。第九十页，共一百八十四页。Marrow findingsNormal bone marrow AML marrow 第九十一页，共一百八十四页。 M3 (急性(jxng)早幼粒细胞白血病，APL) 特点: 颗粒增多的早幼粒细胞30%（NEC） 分类(fn li) Classification第九十二页，共一百八十

31、四页。第九十三页，共一百八十四页。原淋、原粒、原单形态(xngti)鉴别原淋原粒原单第九十四页，共一百八十四页。急淋白血病急粒白血病急性单核细胞白血病过氧化物酶（POX）（）分化差的原始细胞（）（）分化好的原始细胞（）（）（）（）糖原染色（PAS）（）成块或颗粒状（）或（），弥漫性淡红色（）或（），弥漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶（）（）或（），NaF抑制50（），NaF抑制50中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增加减少或（）正常或增加细胞(xbo)化学第九十五页，共一百八十四页。AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，NaF抑制(yzh)第九十六页，共一百八十四页。五、

32、细胞(xbo)免疫分型即细胞免疫标记检测(jin c)，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测(jin c)。常用：流式细胞仪（FCM）第九十七页，共一百八十四页。免疫学检查(jinch)单克隆抗体能区分(qfn)急淋与急非淋，并能区分(qfn)急淋亚型急淋免疫分型亚型： 早期前 B细胞急淋 前B细胞急淋 B细胞急淋 T细胞急淋第九十八页，共一百八十四页。分值B系T系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD

33、15CD64白血病免疫学积分(jfn)系统（EGIL，1998）第九十九页，共一百八十四页。白细胞免疫(miny)标记第一百页，共一百八十四页。四、免疫学检查(jinch) 急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志亚型 典型免疫标记 亚型 典型免疫标记MO CD34,CD33,CD13 M4 MPO,CD33,CD15,CD14 CD13M1 MPO,CD34,CD33,CD13 M5 MPO,CD33,CD14,CD13M2 MPO,CD33,CD15,CD13 M7 CD33,CD41,CD42b,CD61M3 MPO,CD33,CD13,HLA- DR阴性 第一百零一页，共一百八十四页。急性

34、(jxng)淋巴细胞白血病的亚型和分布免疫表型儿童（）成人（）FAB分型B系CD19+,HLA-DR+8876早前B-ALLCD10-511L1,L2普通B-ALLCD10+6551L1,L2前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1成熟B-ALLCD10,SIg+34L3T系CyCD3+,CD7+1224前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5 ,CD8 ,CD4 1117L1,L2第一百零二页，共一百八十四页。急性(jxng)白血病免疫学分型分型条件急性未分化性白血病（AUL）髓系和T或B系抗原积分均2急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双克

35、隆白血病急性双系列白血病髓系和B或T系抗原积分均2伴有髓系抗原表达的ALL（MyALL）伴有淋巴系抗原表达的AML（LyAML）T或B系积分2，同时粒-单系抗原表达，但积分2髓系积分2，同时淋巴系抗原表达，但积分2单表型AL表达淋巴系（T或B）者髓系积分为0，表达髓系者淋巴系积分为0第一百零三页，共一百八十四页。特别(tbi)提示：APL：CD13，CD33，CD9，CD68+， HLA-DR第一百零四页，共一百八十四页。染色体检查(jinch)80%85%白血病伴有染色体异常(ychng)特异性染色体异常： t(15;17) M3 t(8;21) M2b(部分） t(8;14) B细胞急淋

36、16号染色体结构异常 M4Eo、M2第一百零五页，共一百八十四页。染色体和基因(jyn)改变染色体异常受累基因常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF- RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML白血病常见(chn j

37、in)的染色体异常和受累基因第一百零六页，共一百八十四页。APL患者(hunzh)染色体异常t(15;17)(q22;q21)第一百零七页，共一百八十四页。PML-RAR形成(xngchng)示意图第一百零八页，共一百八十四页。白血病分子(fnz)检测的临床应用白血病的分子生物学检查对白血病诊断分型及预后判断有以下几方面意义： 补充MIC检查的不足 发现新的亚型 监测白血病的微小残留病灶（MRD） 为研究白血病的发病(f bng)机制打下基础 第一百零九页，共一百八十四页。白血病分子检测(jin c)的临床应用 PCR方法检测(jin c)MRD常用的分子标志 第一百一十页，共一百八十四页。A

38、ML1-ETOt(8;21)(q22;q22) 68%原发性AML，在M2中的阳性率为2040%，在M2b中阳性率为90% 少见于M4和M1，极少见于(jiny)MDS和骨髓增生综合症 AML1-ETO+白血病细胞有一定程度的分化能力，能分化至较成熟的嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，且对化疗反应较敏感 AML1-ETO+患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果好，具有较高的缓解率，无病生存期长，预后较其他AML亚型（M3除外）好 第一百一十一页，共一百八十四页。AML1-ETO对初发患者进行t(8;21)和AML1-ETO融合基因的检测对其预后判断及治疗方案的制定相当重要 RQ-PCR能实时反映体内AML1-

39、ETO水平。连续定量AML1-ETO转录(zhun l)本水平可判定有高复发风险的患者，以便及早治疗干预以防血液学复发 第一百一十二页，共一百八十四页。血液(xuy)生化检查大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高,大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭(shuiji)，称为尿酸性肾病。乳酸脱氢酶增高M3易发生凝血机制异常第一百一十三页，共一百八十四页。七、脑脊液检查(jinch)： 压力0.02Kpa(200mm水柱(shu zh)或60滴分。 白细胞0.01109L。 涂片见到白血病细胞。 蛋白450mg/L。第一百一十四页，共一百八十四页。第一百一十五页

40、，共一百八十四页。 临床表现 血象 骨髓象(白血病性的原始细胞30%是诊 断最主要的证据(zhngj)。 细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检 查，协助AL的诊断和分型。【诊断(zhndun) 】第一百一十六页，共一百八十四页。 一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T： 骨髓原始细胞20，活检见ALIP 等。 二、某些感染引起的白细胞异常：传单(chundn)，病毒感 染等，血中可出现异淋。 三、粒细胞缺乏症、AA、ITP 四、巨幼细胞性贫血【鉴别(jinbi)诊断】第一百一十七页，共一百八十四页。 急白核型的预后(yhu)分级预后等级核型类型AMLALL好t(8;21)、 t(15;17)

41、、inv(16)t(12;21)、染色体数目50条的超二倍体、dic(9;12)(p11;p12)中正常、+8、+21、+22、11q23异常、del(9q)、del(7q)正常、47-50的超二倍体、t(11;14)差-5、del(5q)、-7、3q异常、复杂异常亚二倍体、近单倍体、t(9;22)、t(4;11)、t(1;19)、t(8;14)第一百一十八页，共一百八十四页。RISK STATUSCYTOGENETICSMOLECULAR ABNORMALITIESBetter-riskt (8;21); inv (16);t（16;16）; t(15;17)Normal cytogenet

42、ics with isolated NPM1 mutationIntermediate-riskNormal; +8 only;t(9;11) only;Other abnormalities not listed with better-risk and poor risk cytogenetics and molecular mutatioons C-KIT in patients with t(8;21)or inv(16)Poor-riskComplex(3 abnormalities); -5; -7; 5q- 7q-; Inv(3) ; t(3;3); t(6;9); t(9;22

43、);Abnormalities of 11q23,excluding t(9;11)Normal cytogenetics with isolated FLT3-ITD mutations一、危险(wixin)分层第一百一十九页，共一百八十四页。成人AML诱导治疗CR率与细胞遗传学改变(gibin)的关系 低危 中危 高危 研究组 n CR% n CR% n CR% MRC 289 90 853 84 130 57 SWOG 121 84 278 76 184 55 GOELAM 48 87 226 76 36 58 CALOB 177 88 800 67 147 32 第一百二十页，共一百八

44、十四页。成人AML的5年生存率与细胞(xbo)遗传学改变的关系 细胞遗传学分组 MRC ECOG/SWOG CALGB 预后良好 65% 56% 64% 预后中等 41% 38% 35% 预后不良 14% 12% 26% 第一百二十一页，共一百八十四页。0.0050.00100.00150.00OS(月)0.00.20.40.60.81.0生存率组别中好差中-censored好-censored差-censored P=0.0033不同遗传学预后(yhu)患者的OS比较第一百二十二页，共一百八十四页。分组特征预后良好组(显示所有如下四项特征)1.无不良的细胞遗传学异常;2.年龄30岁;3.初诊

45、时白细胞30109/L;4.达CR时间60岁;3. 前体B-ALL,白细胞30109/L; 前体T-ALL: 100109/L4.达CR时间46周。危险(wixin)分层第一百二十三页，共一百八十四页。诊断(zhndun)诱导(yudo)缓解难治性白血病CR巩固(gngg)治疗复发痊愈急性白血病的转归第一百二十四页，共一百八十四页。 CR率 低危8090%，高危4060% 5年DFS 低危5070%，高危1020% 诱导期死亡率 1020%，随年龄增长而增长 CR患者复发率 5080% 初治难治率 1020% 难治复发者OS率 200109/L可出现呼吸困难、呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝，言语

46、不 清，颅内出血等处理： 当WBC100109/L则紧急(jnj)用血细胞分离 机单采WBC 化疗前预处理ALL用DX10mg/m2.iv AML用Hu1.52.5g,q6h4次 按AL类型选用化疗方案 水化高白细胞血症的紧急(jnj)处理第一百二十九页，共一百八十四页。预防： 住消毒隔离病房或层流(cn li)病房 用G-csf/Gm-csf以缩短粒细胞缺乏期要注意口腔、鼻腔、皮肤的清洁和消毒。食物和食具也要先灭菌。治疗： 有发热者应作细菌培养并给予经验性抗生素治疗.应用广谱抗生素，药敏结果后调正。静注丙球防治(fngzh)感染第一百三十页，共一百八十四页。支持(zhch)治疗改善(gish

47、n)贫血： Hb60g/L 输全血或少浆血控制出血： PLT20109/L或有活动性出血 输注单采血小板第一百三十一页，共一百八十四页。机制： WBC大量破坏(尤当化疗时)血、尿的尿酸 肾小管梗阻尿酸性肾病防治： 多饮水 多补液使尿量150ml/m2.h 碱化尿液 抑制尿酸合成(hchng)别嘌呤醇 0.1g tid 出现少尿/无尿时按急性肾衰处理 防治尿酸性肾病 第一百三十二页，共一百八十四页。（五）维持营养： 注意补充营养，进食高蛋白、高热量、易消化食物(shw)，静脉补充营养。 化疗前及化疗期间均应定期监测水、电解质和酸碱平衡，及时发现异常并加以纠正，以保证机体内环境的相对稳定和药物疗效

48、的正常发挥。 第一百三十三页，共一百八十四页。二、抗白血病治疗（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。 1、诱导缓解治疗： 目的是使患者迅速获得完全缓解（CR），化疗是主要方法。原则(yunz)：联合化疗 （周期特异性+周期非特异性） 12疗程获完全缓解 （足量、全疗程） 第一百三十四页，共一百八十四页。 CR的概念：白血病的症状与体征消失；无出血(ch xi)、发热、贫血、浸润症状消失外周血 WBC4.0109/L N1.5109/L,分类中无白血病细胞； Hb 男性100g/L 女性95g/L plt100109/L，BM中，原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）5%；红系及巨核系列正常

49、；无髓外白血病。第一百三十五页，共一百八十四页。诱导分化及促凋亡(dio wn)治疗急非淋(AML-M3)全反式维甲酸（ATRA)-诱导(yudo)分化 CR率85%90% 三氧化二砷（ As2O3)-促凋亡 CR率66%75% 返回(fnhu)第一百三十六页，共一百八十四页。化疗(hu lio)化疗(hu lio)阶段： 诱导缓解（争取12疗程） 巩固治疗（6-8 疗程 ) 维持强化（持续3年以上）第一百三十七页，共一百八十四页。化疗(hu lio)诱导缓解(hun ji)方案： 急淋： VDP: VCR+DNR+Pred VDLP: VCR+DNR+L-Asp+Pred VILD注：VCR

50、-长春新碱 Pred-强的松 DNR-柔红霉素 L-Asp-左旋门冬酰胺酶第一百三十八页，共一百八十四页。化疗(hu lio)诱导(yudo)缓解方案： 急非淋： DA: DNR+Ara-C IA HA: H/HHT+Ara-C注：Ara-C-阿糖胞苷 H/HHT: 三尖杉/高三尖杉酯碱返回(fnhu)第一百三十九页，共一百八十四页。髓外白血病防治(fngzh)中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然的“庇护所”， CR后即开始鞘内注射化疗药物(yow)。注射药物MTX(氨甲喋呤）10mg+Dx(地塞米松）5mg+ARA-C 40mg +NS 2ml第一百四十页，共一百八十四页。髓外白血病防

51、治(fngzh)急非淋： CR时鞘注4次，以后每年2次急淋： CR时鞘注46次，每周12次， 以后每68周1次3年头颅(tul)+全髓放疗返回(fnhu)第一百四十一页，共一百八十四页。造血(zo xu)干细胞移植种类： 骨髓移植 (BMT)、外周血干细胞移植(PBSCT)、脐带血干细胞移植(CBSCT)供体来源：同基因（自体、同卵双生(shungshng)）和异基因（同胞、非血缘）半相合第一百四十二页，共一百八十四页。造血(zo xu)干细胞移植HLA（人类(rnli)白细胞抗原、组织相容性抗原)6个位点相匹配，可进行造血干细胞移植。年龄：50岁以下时间：急淋第一、二次以上缓解，急非淋第一次

52、缓解第一百四十三页，共一百八十四页。造血(zo xu)干细胞移植预处理：全身照射(TBI)+免疫抑制剂输注（CD34+造血(zo xu)干细胞经静脉输入）第一百四十四页，共一百八十四页。造血(zo xu)干细胞移植50%的患者可获长期存活(cn hu)GVHD-移植物抗宿主病GVL-移植物抗白血病作用返回(fnhu)第一百四十五页，共一百八十四页。预后(yhu)未治： 仅3个月急淋： 儿童90%以上CR，5年生存率50%80% 成人(chng rn)70%80%CR，5年生存率20%30%急非淋：60%80%CR， 5年生存率3040%急性早幼粒细胞白血病85%90%CR，5年生存率90%以上

53、（瑞金医院）第一百四十六页，共一百八十四页。谢 谢第一百四十七页，共一百八十四页。慢性(mn xng)粒细胞性白血病发病(f bng)：东方黄种人居多年龄：2040岁青壮年病程：慢性，平均34年症状：腹胀、盗汗、消瘦体征：脾脏肿大或巨脾第一百四十八页，共一百八十四页。慢性(mn xng)粒细胞性白血病血象： 白细胞极度增高(znggo)（1050万） 见到各期细胞，以中、晚幼粒细胞为主 出现较多嗜酸、嗜碱细胞 血小板可升高第一百四十九页，共一百八十四页。慢性(mn xng)粒细胞性白血病骨髓象： 粒系统、巨核系统极度增生(zngshng)，红系增生(zngshng)降低 粒系以中、晚幼粒细胞为主，出现较多嗜酸、嗜碱细胞 粒红比例升高 （正常35：1） AKP积分降低（正常5060分） 第一百五十页，共一百八十四页。慢性(mn xng)粒细胞性白血病其他： Ph+染色体 染色体交互易位t(9;22) 出现(chxin)BCR-ABL融合基因第一百五十一页，共一百八十四页。慢性(mn xng)粒细胞性白血病治疗： 羟基脲口服化疗(hu