急性呼吸窘迫综合症新课件

1、Acute Respiratory Distress Syndrome呼吸(hx)与危重症医学科 杜娟急性呼吸窘迫综合征急救(jji)处理与配合第一页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新内容提要(ni rn t yo)ARDS基本知识急救(jji)处理：治疗配合：护理第二页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新ARDS的概念(ginin)演变第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大片肺不张第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺越南战争 1961-1975 休克肺1967 Ashbaugh首先报道acute respiratory distress syndrome in adult1

2、972 Petty正式称为 Adult Respiratory Distress Syndrome1985 病理生理(shngl)研究1994 欧美ARDS会议 Acute Lung Injury （ALI.急性肺损伤） ARDS = 严重的ALI Adult Acute(同时发生于小孩)2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究第三页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新全世界对ARDS的认知(rn zh)不容乐观2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血(sh xu)可达40%，多发性创伤达到11%-2

3、5%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。 国际荟萃分析显示病死率在50%左右 ；中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。 第四页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新概 念急性(jxng)进行性缺氧性呼吸衰竭各种肺内外(niwi)原因（排出心脏）呼吸(hx)窘迫 低氧血症（ALI/ARDS）肺微血管通透性肺透明膜形成肺顺应性降低、V/Q失调第五页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新ARDS患者(hunzh)胸片显示“白肺”第六页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新ALI与ARDS是连续的病理生理过程。 ARDS是 ALI发展到后期的典型(dinxn

4、g)表现。ARDS是MODS的肺部表现。第七页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新ALI/ARDS发病(f bng)危险因素直接因素间接因素肺或胸部挫伤败血症，脓毒症误吸严重的非胸部创伤淹溺休克严重肺部感染大量输血（输液）吸入有毒气体重症胰腺炎氧中毒药物过量脂肪栓塞体外循环肺移植再灌注损伤 DIC第八页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新炎症(ynzhng)介质细胞因子肺泡(fipo)毛细血管膜通透性通透(tn tu)增高型肺水肿顽固低氧血症肺泡表面张力肺泡萎陷肺顺应性呼吸频率呼吸辅助肌收缩呼吸功功能残气量肺内分流无效腔通气量病理生理第九页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新充血(chngxu)，水

5、肿正常(zhngchng)肺ARDS 肺第十页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新第十一页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新第十二页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新潜伏期： 多数患者于原发病后5d内发生ALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情加剧，失去(shq)早期诊断的时机。临床表现第十三页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新进行性呼吸困难、窘迫、紫绀最早最客观的表现特点：呼吸(hx)深块，呼吸(hx)窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释咯血水样痰：典型症状之一烦躁、神志恍惚或淡漠症状(zhngzhung)第十四页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新肺部体征早期体征较少，中晚期：干性或湿性罗

6、音(lu yn)出现呼吸困难，“三凹症”体征第十五页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新早期 ：ARDS发病24h内胸片显示可无异常或肺血管纹理呈网状增多，边缘(binyun)模糊重者可有小片状模糊阴影。 肺部X线表现(bioxin) 第十六页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新主要(zhyo)特征：肺实变两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿中期(zhngq)：发病1一5d第十七页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻

7、璃样改变，支气管充气相明显，心影(xn yn)边缘不清或消失晚期(wnq)：发病多在5天以上第十八页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新第十九页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新第二十页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新ALI/ARDS诊断的主要客观标准(biozhn)动脉血氧合指数（PaO2/FiO2）顽固性低氧血症(PaO26OmmHg和 PaO2/ FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据动脉血气分析(fnx)第二十一页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新1.ALI/ARDS的高危因素2.急性起病(q bn)，呼吸频数和/或呼吸窘迫3.低氧血症:ALI PaO2/FiO230OmmHg

8、 ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg4.X线胸片显示:双肺浸润阴影5.肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性肺水肿诊断(zhndun)标准第二十二页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新治疗原发病，控制感染纠正缺氧机械通气（合适的PEEP和小潮气量）调解液体(yt)平衡营养支持与监护抢救(qingji)：治疗原则第二十三页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新治疗ALI/ARDS的首要原则： 积极治疗原发病，尽早除去诱因积极控制感染： 常见发病原因 首位(shu wi)高危因素 使用广普抗生素积极治疗(zhlio)原发病第二十四页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新氧疗是纠正ARDS患者低氧

9、血症的基本手段氧疗目的：改善低氧血症，使PaO2达到60-80mmHgARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效(zu xio)，机械通气是最主要的呼吸支持手段纠正(jizhng)缺氧第二十五页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新机械(jxi)通气适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者禁忌症：神志不清(shn zh b qn)、休克、气道自洁能力障碍者ALI/ARDS患者应慎用NIVP要求：严密监测患者的生命体征及治疗反应无创机械(jxi)通气第二十六页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新第二十七页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新有创机械(jxi)通气积极进行(jnxng)有创机械通气治

10、疗改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害采用肺保护性通气策略，气道平台压不超过30-35cmH2OPEEP：816cmH2O小潮气量:68ml/kg第二十八页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新保持体液负平衡,减轻肺水肿慎用胶体溶液，避免加重肺水肿输注新鲜血液，避免栓塞(shuns)形成使用利尿剂，促进水肿消退严格控制输液(shy)量第二十九页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新营养支持(zhch)与监护ARDS高代谢，补充营养提倡全胃肠营养动态检测(jin c)，及时调整方案第三十页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新31Conclusion A clinicia

11、n, armed with the mechanical ventilation, attacks the three heads of Respiratory Failure: hypoxemia, Hypercapnia and organ dysfunction -Dr. Xin-ling Ren Said第三十一页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新呼吸(hx)支持技术第三十二页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新吸氧装置(zhungzh)第三十三页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新配合(pih)：护理机械通气治疗(zhlio)的准备机械通气治疗中的监测与护理 临床监测 仪器及实验室检查结

12、果监测 气道的护理停机前后的护理第三十四页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新配合(pih)：护理呼吸道管理 注意维护患者的循环功能 预防感染的护理 注意患者临床营养支持 心理护理 研究显示采用有针对性的护理和方法进行急性呼吸窘迫综合征治疗(zhlio)临床疗效较好 第三十五页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新36患者(hunzh)，女，22岁，确诊为II型新月体肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，于2007年4月开始口服甲强龙40mg/日.2007年9月患者(hunzh)出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：134第三十六页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新37一个月后第三十七页，共三十八页。急性呼吸窘迫综合症新内容(nirng)总结Acute Respiratory Distress Syndrome。Ac