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文档简介
1、急诊科EICU疾病(jbng)查房广州军区武汉总医院第一页,共四十七页。急诊EICU教学查房 多发(du f)伤的护理第二页,共四十七页。急诊EICU教学查房查房(ch fn)目标 通过(tnggu)此次查房,使大家了解多发伤的概念、病因病理,熟悉多发伤的临床特点,掌握多发伤的护理第三页,共四十七页。急诊EICU教学查房一、概 念 多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个(lin )以上的解剖部位或脏器受到严重创损伤称为多发伤。 第四页,共四十七页。急诊EICU教学查房联合伤创伤造成膈肌破裂,既有胸部伤又有腹部伤,又称胸腹联合伤。多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。
2、如火器伤引起的肝破裂,脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。复合伤两种以上的致伤因素,同时或相继作用于人体所造成的损伤。第五页,共四十七页。急诊EICU教学查房 二、致伤原因(yunyn)和类型 按城市创伤分类(fn li)则为交通伤、工伤事故、自杀等。 我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故、治安事件、工业外伤。 国外排名前三位的是坠落伤、交通伤、刀伤。 直接暴力(bol)和间接暴力第六页,共四十七页。急诊EICU教学查房三、诊断(zhndun)标准 颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折 面部伤 开放性骨折伴大出血 颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤 胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、
3、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包(xnbo)堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等 凡具有(jyu)以下两项或两项以上相加即为多发伤第七页,共四十七页。急诊EICU教学查房 腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂,如肝破裂、脾破裂、肾破裂等 骨盆伤 由于骨折可能导致(dozh)大出血危机生命,如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等 软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症诊断(zhndun)标准第八页,共四十七页。急诊EICU教学查房四、临床(ln chun)特点1、损伤机制复杂2、伤情重、变化快3、生理(shngl)紊乱严重4、诊断困难,易误诊、漏诊5、处理顺序与原则的矛盾6、并发症多7、死亡
4、率高第九页,共四十七页。急诊EICU教学查房五、临床表现1.伤情复杂、伤势严重,多表现为生理功能急剧紊乱(wnlun),脉细弱、血压下降、氧合障碍。2.有效循环量大减(含血液及第三间隙液),低容量性休克发生率高。第十页,共四十七页。急诊EICU教学查房3.根据不同部位、脏器(zn q)和损伤程度,早期临床表现各异:(1)开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。(2)颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。(3)胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。(4)腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。(5)脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。(6)长骨干骨折可表现肢体
5、变形或活动障碍。第十一页,共四十七页。急诊EICU教学查房六、救护(jih)原则先处理后诊断,边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理(1)通气阻碍(z i)(2)循环阻碍(3)出血不止第十二页,共四十七页。急诊EICU教学查房七、急救(jji)措施(1)生命评估:把握生命特征检查呼吸(hx)、血压、心率、意识、瞳孔。脱去衣服,迅速估计伤情(2)先抢救生命后治疗的原则 1、心肺复苏,尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。 2、迅速开放两条以上静脉,同时配血。 3、有明显外伤者给予止血(可加压包扎缝扎)必要时输血。 4、心电监护(监测生命体征)。 第十三页,共四十七页。急诊EICU教学查房急
6、救(jji)措施(3)详细询问病史,施行各种诊断性穿刺,各项辅助检查,如腹腔穿刺、胸腔穿刺;X线、B超、CT、各项化验(一定要有专人护送,注意(zh y)患者安全)。(4)施行确定性治疗,如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等。确定性治疗(zhlio): 外固定骨折复位固定 髓内钉固定 内固定 钢板固定介入治疗动脉内栓塞手术探查腹、胸部 第十四页,共四十七页。急诊EICU教学查房八、护理(hl)要点1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立(jinl)有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保存好离断的肢体8、安全转
7、运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理对多发伤伤员的抢救(qingji)必须迅速、准确、有效,做到争分夺秒第十五页,共四十七页。急诊EICU教学查房床号:4 床 姓名:无名氏(喻爱珍)性别:女 年龄:45 岁民族:汉职业(zhy):其他劳动者 文化程度:初中 婚姻状况:已婚 查房病人一般(ybn)资料第十六页,共四十七页。急诊EICU教学查房 一般(ybn)资料入院(r yun)方式:急诊主管医生:赵智刚医疗诊断:1、失血性休克 2、多发伤 急性颅脑损伤(重型) 胸部闭合性损伤 双侧胸腔积液并感染 急性肺损伤 入院(r yun)时间 2011年6月20日 23时20分第十七页,共四十七页。急
8、诊EICU教学查房患者因“车祸致全身多处受伤2小时”入我院急诊科后立即给予(jy)气管插管、吸氧、输血、补液等对症处理。并行双侧胸腔闭式引流术,引流出血性液体(左侧1000ml、右侧200ml),术后即予呼吸机辅助呼吸,收入急诊EICU继续支持治疗。查体患者T:不升,P62次/分,R18次/分(呼吸机辅助呼吸),BP:115/69mmHg,神志浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反射迟钝。右侧胸壁有“握雪感”,右下肺叩诊实音,双肺呼吸音粗,双侧肱二、三头肌腱反射减弱,双侧膝、跟腱反射减弱。急诊CT示:1、右额顶叶挫伤、少量蛛网膜下腔出血、左颞枕部头皮下血肿、颅底软组织积气 2、双肺挫伤、双侧气
9、胸、多发肋骨骨折 3、肝挫伤?床边B超示:左侧胸腔积液。一、简要(jinyo)病史第十八页,共四十七页。急诊EICU教学查房 即给予告病危,持续心电监护、血氧饱和度监测,呼吸机辅助呼吸,胸带固定,留置管道有胃管及导尿管,给予抗感染、护脑、抗炎、输血、补液、降低颅内压、祛痰及对症(du zhng)支持治疗;于6月24日患者出现疼痛反应,6月30日停呼吸机,给予氧气吸入2升/分。7月4日患者神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆3mm,可自主睁眼,眼球运动正常,睫毛反射正常,深浅反射均敏感。7月5日予拔除左侧胸腔引流瓶,7月8日拔除右侧胸腔引流瓶。7月14日患者下肢中度肿胀,给予抬高患肢。7月18日拔除气管插
10、管。现患者生命体征平稳,神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆3mm,可自主睁眼,眼球运动正常,睫毛反射正常,深浅反射均敏感,咳嗽无力、吞咽反射差。查血气电解质基本正常。 简要(jinyo)病史第十九页,共四十七页。急诊EICU教学查房辅助(fzh)检查7月19日相关检查头部磁共振示 右额叶挫裂伤、左额部硬膜下积液、右基底节区急性局灶性脑梗死胸部三维重建示 左锁骨(sug)中段骨折、左第1-10肋骨骨折、右第4-7肋骨骨折(折线模糊,可见骨痂影)两肺挫伤、两肺胸腔积液腹部彩超示 右侧髂骨外、股总静脉、股浅静脉、腘静脉及右小腿肌间静脉血栓。第二十页,共四十七页。急诊EICU教学查房二、护理(hl)评估一般评
11、估一般情况:女性,已婚,初中文化受伤史:车祸致全身多处受伤,由直接和间接暴力导致的多发伤。既往史:既往身体健康社会支持(zhch):病人为车祸伤,家庭重视程度一般,费用之忧。第二十一页,共四十七页。急诊EICU教学查房一般评估一般情况:女性,已婚,初中文化受伤史:车祸致全身多处受伤,由直接和间接暴力导致的多发伤。既往史:既往身体健康社会支持:病人为车祸伤,家庭(jitng)重视程度一般,费用之忧。第二十二页,共四十七页。急诊EICU教学查房第一阶段评估(入院评估)呼吸系统:经口气(ku q)管插管,呼吸机辅助呼吸,呼吸模式:SIMV,FiO2:40%,PEEP:5cmH2O ,潮气量400ml
12、 SpO2:98%循环系统:115/69mmHg,心率:62次/分,神经系统:神志浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反射迟钝。营养:禁食静脉输液内分泌:末梢血糖13.6mmol/L感觉:疼痛心理:无法评估第二十三页,共四十七页。急诊EICU教学查房第二阶段评估(pn )(住院评估(pn ))呼吸系统:鼻导管吸氧,自主呼吸18次/分,SpO2:98%2、循环系统:112/72mmHg,心率:88次/分,3、神经系统:嗜睡、可自主睁眼,眼球运动正常,睫毛反射正常,深浅(shnqin)反射均敏感。4、营养:肠外营养及肠内营养5、内分泌:末梢血糖7mmol/L6、感觉:使用非语言沟通,疼痛7、心理:
13、焦虑,对疾病预后担忧第二十四页,共四十七页。急诊EICU教学查房1、组织灌注量改变。相关因素:与失血引起血容量不足有关护理目标:病人各脏器功能维持在正常状态。护理措施:1)、密切观察患者的生命体征及病情变化。2)、建立两条静脉通道快速补液、扩容抗休克治疗,并保持输液途径通畅以维持有效心排出(pi ch)量及组织灌注量。护理评价:病人有效循环血量恢复,生命体征稳定。三、针对患者病情(bngqng)提出以下护理第二十五页,共四十七页。急诊EICU教学查房2、气体(qt)交换受损相关因素:与肺组织(zzh)受压有关护理措施:促进(cjn)气体交换,维持呼吸功能护理目标:病人能够维持正常的呼吸功能,呼
14、吸平稳护理评价:病人的呼吸道通畅,无呼吸困难表现。第二十六页,共四十七页。急诊EICU教学查房3、有感染(gnrn)的危险 相关因素 与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关 护理(hl)目标 病人感染的危险因素降低,未发生感染。 护理措施 (1)保持各路导管的通畅 (2)详细观察引流液的性状、量、颜色并记录 (3)严格无菌操作 (4)及时更换敷料,保持敷料干燥 护理评价 痰液的改变,听诊肺部呼吸音有无异常。罗音可提示肺部感染。第二十七页,共四十七页。急诊EICU教学查房4、清理(qngl)呼吸道低效相关因素:与昏迷,气管插管后呼吸道分泌物增多(zn du),咳嗽反射减弱有关。护理目标:患者不
15、发生痰堵和气道内痰痂,呼吸平稳。能够(nnggu)有效的咳嗽、咳痰,双肺呼吸音清晰护理措施:1、病室定期开窗通风、换气,保持室内适宜温度和湿度。第二十八页,共四十七页。急诊EICU教学查房护理(hl)措施2、减轻病人疼痛,后期可协助病人进行(jnxng)有效地咳嗽、排痰,每2h翻身,叩背1次,并注意叩背的方法,由下至上,由中间至两边。3、每日给予雾化吸入6h 1次,保持气道湿化4、严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生,及时有效的吸痰5、密切观察痰液性质、量及颜色。6、使用抗生素,预防呼吸道感染。护理评价:病人能有效的咳嗽、排痰。第二十九页,共四十七页。
16、急诊EICU教学查房5、语言沟通(gutng)障碍相关因素:气管插管,颅脑损伤(snshng)有关。护理目标:病人能够表达自己(zj)的意愿,护士能够了解病人的意愿护理措施:加强沟通,采用语言和非语言手势及面部表情表达。观察患者对各种刺激的反应。第三十页,共四十七页。急诊EICU教学查房护理评价:能与病人(bngrn)进行有效的沟通第三十一页,共四十七页。急诊EICU教学查房6、疼 痛相关因素(yn s):与颅脑损伤及肋骨骨折、胸腔脏器损伤有关(1)做好心理护理(2)尽量减少搬动(bn dn),缓解疼痛护理目标:病人平静时疼痛减轻(jinqng)或消失,咳嗽时疼痛减轻(jinqng)。护理措施
17、第三十二页,共四十七页。急诊EICU教学查房护理(hl)措施(3)并在病情允许下遵医嘱予止痛 处理(4)、观察并记录用药效果。同时通过分散注意力来减轻疼痛(5)、在进行各项护理操作时,医务人员动作轻柔,在移动病人时先做好解释工作(gngzu),移动过程中重点保护损伤部位,减轻疼痛。护理(hl)评价:病人疼痛得到缓解或减轻第三十三页,共四十七页。急诊EICU教学查房7、焦虑(jiol)、恐惧相关因素:与外伤打击及担心预后有关(yugun),受到其它焦虑情绪感染。护理目标:病人能够表达(biod)自己的意愿,护士能够了解病人的意愿第三十四页,共四十七页。急诊EICU教学查房焦虑(jiol)、恐惧1
18、、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜(xn xin),增加病人舒适感。2、加强沟通,减轻焦虑与恐惧,婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。3、对病人的合作与进步医务人员及时给予肯定和鼓励。4、向患者家属交待,尽量减少亲友探视及陪伴,嘱家属尽量限制病人与具有焦虑(jiol)情绪的病人及亲友接触。护理措施第三十五页,共四十七页。急诊EICU教学查房8、自我形象(xngxing)紊乱。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience相关(xinggun)因素:肢体瘫痪,生活
19、方式改变,靠他人照顾。护理目标:病人能正视现实,积极自我修饰,积极功能锻炼护理措施:1、向患者及家属解释只有树立战胜疾病信心,积极进行功能锻炼,配合医务人员治疗,才能减少并发症。2、协助患者进行自我形象设计。4、鼓励病人树立积极的人生观,恢复自信心。5、医务人员在语言上尊重病人,避免对病人恶性刺激。6、生活上给予适当照顾。 护理评价:病人恢复自信心。第三十六页,共四十七页。急诊EICU教学查房9、潜在(qinzi)并发症(1)褥疮(rchung)。相关因素:长期(chngq)卧床,局部长时间受压。护理目标:病人家属了解褥疮发生的危险性,病人无褥疮发生。第三十七页,共四十七页。急诊EICU教学查
20、房褥疮(rchung)护理措施21因患者长期卧予病人(bngrn)卧气垫床,勤翻身,以减轻局部组织长期受压;保持皮肤的清洁和完整。保持皮肤及床单位整洁,及时更换污染(wrn)的敷料被褥及床单位进食及经静脉补充营养,增强机体抵抗力护理评价:病人无褥疮发生。3第三十八页,共四十七页。急诊EICU教学查房潜在(qinzi)并发症(2)肺部感染(gnrn)。相关因素(yn s):长期卧床,有潜在的上呼吸道感染灶,机体抵抗力低下。护理目标:病人呼吸道通畅,潜在的上呼吸道感染及时得到控制。第三十九页,共四十七页。急诊EICU教学查房肺部感染护理(hl)措施21预防(yfng)口腔感染,口腔护理2/日。勤翻
21、身、扣背,鼓励病人有效的咳嗽、咳痰,预防(yfng)坠积性肺炎。注意给患者保暖,保持衣服(y fu)及被单的干燥,避免着凉而诱发呼吸道感染。遵医嘱雾化吸入及使用抗生素,预防肺部感染。护理评价:病人无肺部感染,呼吸道通畅。3第四十页,共四十七页。急诊EICU教学查房(3)泌尿系感染(gnrn)和结石。相关因素:导尿(do nio)、留置尿管、长期卧床。护理措施:避免导尿或留置尿管时间过长。保持会阴部清洁,每日膀胱冲洗两次。消毒尿道口两次。鼓励病人多饮水(3000ml),起到生理性冲洗膀胱作用(zuyng),可减少泌尿系感染和结石形成。护理目标:病人未出现泌尿系感染和结石,一旦出现泌尿系感染,能得到控制。第四十一页,共四十七页。急诊EICU教学查房每日予夹管,训练自动膀胱(png gung), 3-4小时开放一次,使膀胱有胀有缩,这一生理现象有助于建立反射性膀胱,同时也避免长期不膨胀而形成挛缩性小膀胱。定期检查患者尿液,若有感染,要应用抗生素控制,防止逆行性感染发生肾盂肾炎。 护理评价:病人无泌尿系感染发生。第四十二页,共四十七页。急诊EICU教学查
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