2022医学课件医院获得性感染和多重耐药菌感染的防控措施

1、医院内感染和多重耐药菌感染的防控策略第一页，共七十二页。医院内感染的防控策略第二页，共七十二页。课程内容定义重点环节的预防和控制临床微生物标本的正确采集与运送4123手卫生第三页，共七十二页。医院内感染的定义医院内感染Nosocomial Infection又称医院获得性感染或医院感染，其定义是发生在医院内的一切感染。医院内感染为患者在住院期间发生的感染，住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者不能作为医院内感染；反之，住院期内获得的感染，出院后才发病者，应为医院内感染。新生儿通过产道时发生的感染，如B族链球菌感染，为医院内感染；经胎盘传播的胎儿感染，如先天性梅毒、风疹、巨细胞病毒感

2、染、单纯疱疹、弓形虫病等皆属院外感染。住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为医院内感染，除非其病原菌有所改变。住院时已有的感染，根据流行病学资料说明此感染与以前的住院有关，此种情况应为医院内感染，潜伏期不明的感染和发生于住院后4872小时内者，应视为院内感染，除非流行病学和临床资料能说明此感染系在院外获得者 第四页，共七十二页。手卫生正常人皮肤有细菌定植： 头皮上 菌落总数超过1x106CFU/cm2 腋窝为 5x105 CFU/cm2 腹部为 4x104 CFU/cm2 前臂为 1x104 CFU/cm2 医务人员手部的菌落数量： 3.9104-4.6106 CFU/c

3、m2第五页，共七十二页。有研究说明3040耐药菌感染是由于手卫生不当所致国外有研究说明，通过加强手卫生可降低30的NI第六页，共七十二页。0 用水打湿双手 1 取适量产品涂抹双手所有皮肤 2 掌心对掌心揉搓3手指交叉，掌心对手背揉搓 4 手指交叉，掌心对掌心揉搓 5 手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指洗手方法六步洗手法：内外夹弓大立腕第七页，共七十二页。6 拇指在掌中揉搓 7指尖在掌心中揉搓 8 用水冲洗9用一次性毛巾/纸巾彻底擦干 10 用毛巾关水龙头 你的手是平安的第八页，共七十二页。洗手指征两前三后第九页，共七十二页。医院感染重点环节、重点人群、高危因素的预防和控制手术部

4、位感染导尿管相关尿路感染血管导管相关血流感染41235皮肤软组织感染医院获得性肺炎第十页，共七十二页。手术部位感染SSI)概述最常见医院感染SSI一般发生在术后56日80%90%发生在术后30日以内有植入物的手术可发生在术后1年以内第十一页，共七十二页。手术方面的主要因素术前住院时间备皮方式及时间手术部位皮肤消毒手术室环境手术器械的灭菌手术过程的无菌操作手术技术手术持续的时间预防性抗菌药物使用情况等 第十二页，共七十二页。 SSI核心预防控制措施围术期合理预防性使用抗菌药物维持术中患者的正常体温防止围术期高血糖4123不要使用剃毛刀去毛第十三页，共七十二页。围术期合理预防性使用抗菌药物大多数清

5、洁手术不需要预防性使用抗菌药物假设手术时间小时、清洁-污染手术、污染手术，考虑预防性使用抗菌药物感染手术应使用抗菌药物进行治疗使用的抗菌药物应在术前30120分钟，或麻醉开始时首次静脉给药第十四页，共七十二页。手术时间3小时，所用抗菌药物为短效者，或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应每3小时追加一剂术中失血量1500ml，术中应追加一剂需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收抗菌药物即可，不需要提前数日给药总的预防用药疗程通常不超过24小时，个别情况可延长至48小时第十五页，共七十二页。不要使用剃毛刀去毛术野剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤，破坏皮肤屏障，导致术后切口感染率增

6、加。确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛。使用脱毛剂霜、乳膏会降低切口感染率。术前备皮应在手术当日进行，备皮时间离手术时间越近越好第十六页，共七十二页。推荐使用第十七页，共七十二页。不宜使用第十八页，共七十二页。维持术中患者的正常体温体温360C为低体温术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险应维持术中患者的核心体温在360C以上手术部位冲洗液、输液、输血等应加温至370C使用，以减少患者的热量散失手术保温毯：每个手术间有一台暖风机,持续将暖气充入暖气袋内垫在病人的身体下第十九页，共七十二页。防止围术期高血糖：糖尿病患者应在术前3日内有效的控制血糖第二

7、十页，共七十二页。导尿管相关尿路感染CA-UT I 最常见的一种医院感染，约占医院感染的40%，而几乎所有的医院获得性尿路感染均为导尿管相关尿路感染第二十一页，共七十二页。防止不必要的留置导尿管保持导尿系统的密闭123尽早拔除导尿管 核心预防控制措施第二十二页，共七十二页。防止不必要的留置导尿管长时间使用导尿管是CA-UT I最重要的危险因素。留置导尿管引起菌尿的每日危险性为3-10%，30日为100%严格掌握留置导尿管的适应征，防止不必要的留置导尿留置导尿管不应作为尿失禁的常规处理措施，除非尿失禁的其他处理措施无效，并且患者要求留置导尿管第二十三页，共七十二页。尽早拔除导尿管保持导尿系统的密

8、闭使用预先连接的密闭导尿系统导尿管预先连接于封闭的尿袋，以减少导尿管菌尿症尽可能减少断开导尿管连接处的次数始终保持尿袋和连接管低于膀胱平面第二十四页，共七十二页。不推荐的预防控制措施常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染常规更换导尿管预防尿路感染 。 专家建议更换频率：导尿管1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周全身应用抗菌药预防尿路感染拔除或更换导尿管时常规预防使用抗菌药物 不推荐集尿袋常规放置抗菌药物第二十五页，共七十二页。临床微生物标本的正确采集与运送留置导尿尿标本采集 培养前，有条件者可夹管45小时以上，使细菌有足够的时间繁殖，以提高阳性率。采样

9、时应松管弃去前端尿液，先用安尔碘消毒尿管远端侧面，枯燥30秒后再消毒一次，待干后按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液5-10ml，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿液收集袋中采集尿液第二十六页，共七十二页。结果判断一般认为：尿标本中革兰阴性杆菌菌落计数大于105cfuml，革兰阳性球菌计数大于104cfuml，真菌计数大于1034 cfu /ml方有诊断意义，报告鉴定结果及药敏试验已用抗菌药或经导尿管采集的尿液，屡次尿培养为单一的同种菌，细菌菌落计数虽未到达上述界限，也可认为是感染的病原菌运送：标本采集后常温下应在2小时内送检 第二十七页，共七十二页。分泌物标本 脓肿伤口：采集前用无菌盐

10、水或75%酒精彻底清创，用无菌针筒穿刺法抽吸深部脓液，或从伤口深处采集渗出物的拭子标本。 不选择拭子标本，如得不到组织或抽吸物标本，那么用拭子用力采集损伤底部；第二十八页，共七十二页。本卷须知 采样时不能用干棉签取样，必须用无菌盐水蘸湿的棉签取样，并及时送检 采集二个拭子标本，分别做培养和染色采样前局部防止使用抗菌药物使用消毒液消毒皮肤，须待其枯燥后采样厌氧菌标本防止与空气接触所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在小时内第二十九页，共七十二页。下呼吸道标本 标本来源：下呼吸道分泌物；肺泡灌洗液；支气管刷；气管抽吸物；痰 标本采集本卷须知以晨痰为佳 ，患者应在医护人员指导下留取标本，告诉病人先

11、用冷开水嗽口清洗 咽喉，咳出痰液。防止唾液及上呼吸道分泌物污染在抗生素使用前采集价值高连续采集34次,采集间隔时间24h 有1/4到1/2肺部感染的病人可能发生菌血症，可同时作血培养检查呈送标本的量尽可能多，不要呈送外表简单摩擦的拭子 第三十页，共七十二页。运送 标本采集后应在2小时内送至实验室，假设不能及时送检者可暂存4冰箱，否那么会导致肺炎球菌和流感嗜血杆菌等重要致病菌死亡，而营养要求低的细菌如铜绿假单胞菌等过多生长，造成病原学诊断判读失误第三十一页，共七十二页。血培养 采集原那么培养瓶的消毒：用75%乙醇消毒橡皮塞30s静脉穿刺消毒：严格按照皮肤消毒步骤操作用2根安尔碘棉签，以穿刺点为圆

12、心，以约5cm直径画圈进行皮肤消毒，待干30s-1min，在涂抹的过程中棉签必须同时旋转。同法再擦拭消毒一次，作用时间30s；消毒后不要触摸穿刺部位血液培养须特别注意消毒，因许多微生物，尤其葡萄球菌属通常存在于皮肤外表或近表层处，易造成污染采集时机：在寒战出现时或发热初期采集血培养最佳答案 第三十二页，共七十二页。装置和最小容量 血培养专用瓶：成人：810ml/瓶；婴儿：15ml/瓶 标本采集次数急性脓毒血症：10min内从不同部位采23套急性心内膜炎:12h内从不同部位采3套亚急性心内膜炎:从不同部位采3套，间隔15min，如24h内为阴性，需再采3套原因不明发热:从不同部位采23套，间隔1

13、h，如24h内为阴性，需再采3套第三十三页，共七十二页。标本运送 接种后的血培养瓶应立即送往微生物实验室。如不能立即送检，应放置室温下暂存，但时间不宜超过2小时，禁止放入冰箱冷藏或冷冻本卷须知不可以持穿刺针一头刺入静脉，另一头刺入血培养瓶内，利用瓶内真空抽取血液标本。血液接种到培养瓶后轻轻颠倒混匀，以防血液凝固填写化验单时，请一定要记录每瓶的采血时间和部位标本瓶及检验单上注明：采血时间、部位第三十四页，共七十二页。多重耐药菌感染的防控策略第三十五页，共七十二页。课程内容定义及常见多重耐药菌产生原因防控措施4123耐药机制第三十六页，共七十二页。耐药菌定义及常见多重耐药菌MDRMulti Dru

14、g ResistantPDRPan Drug Resistant(全耐药)XDRExtensive Drug Resistant(广泛耐药)多重耐药-MDR-PDR-XDR 2022欧美共识第三十七页，共七十二页。当今世界主要的MDR 、PDR、XDR甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)万古霉素耐药肠球菌(VRE)和金葡菌(VRSA)产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌高产头孢菌素酶的阴沟肠杆菌碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 (CR-PA/CR-AB)碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌CRE)第三十八页，共七十二页。MRSACREMDR-ABMDR-PA第三十九页，

15、共七十二页。耐药肠杆菌科细菌的定义标准肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL或对任何一种碳氢酶烯类耐药，即判定为MDR肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氢酶烯类均耐药，仅对多粘菌素和替加环素敏感，为XDR肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氢酶烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药，为PDR-2022欧美共识第四十页，共七十二页。耐药铜绿假单胞菌的定义标准具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1. 头孢类头孢吡肟、头孢他啶2. 碳氢酶烯类亚胺培南、美罗培南3. 氟喹诺酮类左氧氟沙星、环丙沙星4. 氨基糖苷类阿米卡星

16、5. 加酶抑制剂头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦6. 多黏菌素 除多黏菌素外，1-5类中3类耐药菌的细菌为MDR；1-5类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为XDR；1-6类包括多黏菌素全部耐药的细菌为PDR-2022欧美共识第四十一页，共七十二页。耐药鲍曼不动杆菌的定义标准1. 头孢类头孢吡肟、头孢他啶2. 碳氢酶烯类亚胺培南、美罗培南3. 氟喹诺酮类左氧氟沙星、环丙沙星4. 氨基糖苷类阿米卡星5. 加酶抑制剂头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦6. 多黏菌素7. 替加环素 除6-7多黏菌素和替加环素外，1-5类中3类耐药菌的细菌为MDR；1-5类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的

17、菌株为XDR；1-7类包括多黏菌素和替加环素全部耐药的细菌为PDR-2022欧美共识第四十二页，共七十二页。耐药金黄色葡萄球菌的定义标准耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA：金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA，MRSA对全部-内酰胺类、包括碳氢酶烯类和加酶抑制剂均耐药，即为MDR 金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR 金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺敏也耐药，为PDR-2022欧美共识第四十三页，共七十二页。耐药肠球菌的定义标准肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水

18、平耐药，为MDR肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括糖肽类和利奈唑胺也耐药，为PDR-2022欧美共识第四十四页，共七十二页。耐药菌定义的本卷须知是对三类而不是三个抗菌药物耐药必须剔除天然耐药的抗菌药物药敏试验选择抗菌药物必须合理、科学、经济、得当。原那么上应根据CLSI 美国临床实验室标准化委员会推荐的依感染菌的属种来选择抗生素的组别提示性药物：即细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药第四十五页，共七十二页。耐药机制抗菌药物的选择压力，使极少量的耐药菌可继续生长繁殖抗菌药物可诱导高突变细菌发生某些基因

19、的突变敏感菌通过接受外源带有耐药基因的质粒和转座子等载体的横向传递，成为耐药菌细菌某些蛋白的变化导致相应代谢途径的变化，“代谢网络的变化与细菌耐药性直接相关第四十六页，共七十二页。第四十七页，共七十二页。碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌CRE)的耐药机制碳青霉烯酶的分类:碳青霉烯酶是指对美罗培南、亚胺培南和厄他培南等碳青霉烯类抗生素有水解能力的一类-内酰胺酶，目前已发现的种类已多达几十种，属于Ambler分子分类中的A、B、D类酶碳青霉烯酶第四十八页，共七十二页。可能耐药机制产碳青霉烯酶高产AmpC酶伴膜孔蛋白缺失或数量减少PBP改变主动外排系统活泼型碳青霉烯酶：可以由质粒介导传播，耐药谱广泛

20、，传播速度快，具有爆发流行趋势第四十九页，共七十二页。多重耐药菌的产生原因多重耐药菌的来源：抗生素选择压力(20%-25%)耐药菌传播75%-80%30-40%为医院工作人员的手20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明如环境污染及工作人员携带第五十页，共七十二页。使用无效的抗生素不能杀死所有的细菌是培养耐药菌的温床第五十一页，共七十二页。多重耐药菌感染的防控措施手卫生：MRSA接触隔离环境清洁、消毒减少设备共用医院内感染组合预防 -呼吸机相关肺炎 -导管相关血流感染 -导尿管相关尿路感染主动监测培养洗必泰洗浴抗菌药物合理使用与管理MDR-PA/MDR-AB第五十二页，共七十二页。MRSA的

21、防控MRSA感染的理论根底MRSA通常要先定植再感染，在某局部的人定植的时间可长达数月到数年。由于定植的时间很长，医疗机构病患间交互传送是散播之重要原因MRSA主要经由人的接触而传染，也有时机由环境传给人，但时机远低于人传人，也不会在病人身上因接受治疗后产生第五十三页，共七十二页。MRSA防治的理论根底由于MRSA是先定植临床无病症再感染，因此介入措施必须分两方面进行：防止定植：防止人对人传播防止定植病人感染第五十四页，共七十二页。非专属MRSA防控的策略：落实呼吸及相关肺炎和中心静脉导管感控策略专属MRSA防控的策略：MRSA去定植策略 对于MRSA感染率很高的医疗机构，对患者和HCP进行筛

22、查，采用MRSA去定植治疗，即在ICU针对性或普遍实施每日洗必泰沐浴+/鼻腔内使用莫匹罗星 -医院获得性感染的预防：更新指南2022第五十五页，共七十二页。葡萄糖阴性非发酵菌 (nonfermenters)是指一群不利用或仅以氧化形式利用糖类的革兰阴性无芽胞杆菌,需氧或兼性厌氧根本特点大多数为时机致病菌存在于自然环境多为正常菌群的一局部对很多抗生素有天然的抗药性葡萄糖阴性非发酵菌第五十六页，共七十二页。假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌 不动杆菌属 鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属 黄杆菌属常见的非发酵菌第五十七页，共七十二页。感染防控重点环境是GN

23、FGNB的主要散播媒介环境是铜绿假单胞菌与不动杆菌等环境细菌的天然储藏窝，环境清洗消毒在此类细菌的防控上非常重要鲍曼不动杆菌在健康人群中其定植率40%，而在住院患者中其定植率为75%。大多为医院感染铜绿假单胞菌在结构性肺病变患者呼吸道存在较高的定植率 ，4%15%的慢阻肺患者痰中能够别离到铜绿假单胞菌 。住院病人，特别是使用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病人，呼吸道内该菌的寄植增多第五十八页，共七十二页。CRE的防控重点以肺炎克雷伯菌占绝对优势的产碳青霉稀酶肠杆菌科细菌的感染等，主要为医院感染，特别是ICU病房在医院感染中，多重因素增加病人感染或定植产碳青霉稀酶肠杆菌科细菌，如病人身体质

24、虚弱、前期抗生素的治疗、住ICU病房、移植、导管、侵袭性操作、手术和伤口等。治疗中所选择的抗生素也可能增加细菌在病人中定植一旦产碳青霉稀肠杆菌科细菌在人体中定植，将会维持很长时间，至少达几个月。定植菌可以使病人成为传染源，导致病人到病人之间隐性交叉传播。更为严重的是定植菌可以演变成感染菌第五十九页，共七十二页。在医疗场所控制CRE交叉传播的关键是检测病人的感染或定植菌。每家医院应该建立可靠的监测CRE试验方法，包括检测设备和医护人员的培训，釆取主动筛查，做好耐药细菌的监测，及时控制途径和传染源当发现携带产碳青霉烯酶肠杆菌病人后，立即通知医院感控人员。对携带者进行隔离或单间治疗是主要预防措施。对病人的治疗和护理要格外小心，医疗设备也是传播重要途径，要做好严格的消毒第六十页，共七十二页。谢谢聆听第六十一页，共七十二页。提示性药物第六十二页，共七十二页。第六十三页，共七十二页。第六十四页，共七十二页。第六十五页，共七十二页。第六十六页，共七十二页。第六十七页，共七十二页。第六十八页，共七十二页。紧急！CRE紧急2022年美国CDC首次将超级细菌分为