医源性输尿管损伤手术时机的选择

1、医源性输尿管损伤手术时机的选择【关键词】输尿管损伤输尿管损伤多以医源性损伤为主，直接损伤较少见，其中又以妇产科手术发生率最高。医源性输尿管损伤假设能早期发现，及时治疗，愈后效果良好，否那么易导致尿漏、感染及肾功损害。为了选择适宜的手术治疗时机，对我院自19982022年收治20例医源性输尿管损伤患者进展回忆性分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料20例中：男4例，占20%，女16例，占80%；年龄2873岁，平均45岁。详细病例见表1、表2。表120例医源性输尿管损伤原因妇产科手术例数普外科手术例数腔内器械操作例数子宫切除术9乙状结肠切除术2输尿管镜碎石3卵巢切除术1腹膜后肿瘤切除术2经

2、膀胱镜取d-j管1剖宫产术1经尿道输尿管球囊扩张术1表220例医源性输尿管损伤情况例输尿管部位损伤程度发现时间下段损伤12完全切断9术中发现13中段损伤6完全缝扎双侧1例6术后1周4上段损伤1穿孔3术后3周1全段损伤1粘膜损伤2术后4周21.2诊断术中发现的13例，其中5例术中发现管状物断端有液体渗出；2例术中发现一侧输尿管被结扎；1例为腹膜后肿瘤切除后发现长14管状物一并切除；1例输尿管切开取石术后4个月，经膀胱镜取双“j管时有阻力，用力拔出时，见管上有结石形成，部分输尿管粘膜撕脱，随后出现大量血尿；1例治疗输尿管炎性狭窄，行经尿道输尿管球囊扩张术，输尿管破裂；1例输尿管镜碎石，完毕后退输尿

3、管镜后发现输尿管粘膜完全剥脱；2例置输尿管镜引起输尿管穿孔。术后诊断的7例，1例为子宫切除术后持续无尿，第3天行双侧输尿管逆行插管受阻，行探查术，术中见双侧输尿管均被缝扎；2例子宫切除术后3天内出现腰部胀痛，经b超、输尿管逆行插管、肾图检查明确诊断；3例于术后第5、20、30天出现阴道漏尿，经镁蓝试验排除膀胱阴道瘘、经静脉尿路造影(ivu)及输尿管逆行插管明确漏尿部位在输尿管；1例右卵巢癌术后1个月右下腹部囊性包块，穿刺引流术后每日引出1000l尿液，行输尿管逆行插管，发现右侧输尿管距膀胱4.0处受阻而确诊。1.3治疗术中发现的13例，3例行输尿管端端吻合术，1例行输尿管膀胱吻合术，1例行膀胱

4、瓣输尿管下段成形术；2例撤除结扎线；1例行肾切除术；4例留置双“j管，输尿管自行愈合；1例行输尿管皮肤造口，个月后行自体肾移植。术后发现的7例，1例于术后第3天行输尿管松解术；4例于明确诊断当日即术后3、5、20天行输尿管膀胱吻合术；1例于术后30天行膀胱瓣输尿管下段成形术；1例行尿囊肿引流3个月后，二期行输尿管膀胱壁瓣成形术。2结果本组20例患者中，尽管手术时机和方法不同，均获得满意效果。除1例行肾切除，1例延期手术修补外，均在明确诊断后立即手术处理，痊愈出院。随访612个月，泌尿系彩超、静脉尿路造影均显示：肾功能良好，无肾盂和输尿管扩张积水。2例损伤后34周内手术的患者与延期3个月后修补的

5、患者，手术效果无明显差异。3讨论3.1输尿管是细长的管状器官，隐蔽在腹膜后间隙内，受到脊柱、腰大肌和腹腔脏器的保护，加之本身有一定的活动范围，所以外力损伤非常少见。随着妇产科手术的普及、腔内手术的开展，医源性输尿管损伤呈增加趋势。tersn等1报道妇产科手术约占医源性输尿管损伤的78%82%。输尿管与子宫动脉、子宫阴道静脉丛、子宫颈两侧结缔组织关系极其亲密，在行子宫切除术时，尤其是匆忙止血时极易造成输尿管损伤。结扎子宫动脉时，增加了输尿管部分缺血坏死的可能。乙状结肠、直肠与输尿管比邻，切除癌肿时易造成输尿管损伤。输尿管内镜操作、体外冲击波碎石术，也是造成输尿管损伤的原因之一。assis等报道输

6、尿管腔内操作继发性输尿管损伤达2.3%。损伤的原因主要为术中解剖关系不清，结扎或损害输尿管血运及操作粗暴、不纯熟等。3.2输尿管损伤后的典型病症是：梗阻侧输尿管致肾盂积水逐渐加重，而出现患侧腰部胀痛，肾绞痛，肾区有叩痛，阴道漏尿，少数有发热，超声和ivu检查示患侧肾积水，膀胱镜检查患侧未见喷尿，逆行插管完全受阻。3.3输尿管损伤的治疗关键和原那么：1保护肾功能；2尽快恢复尿路的连续性；3游离输尿管一定要保护血液供给；4吻合口无张力；5为了防止狭窄,应作斜切口扩大吻合口断端对准,只能连续缝合；6内置支架管。手术方式应根据损伤部位以及输尿管缺损长度而定。输尿管损伤的治疗要到达两个目的，即恢复输尿管

7、正常的排尿通路和保护患侧肾功能。3.4由于造成输尿管损伤的类型各有不同，明确诊断输尿管损伤又有早晚差异。治疗方法的选择上就有一定的区别。在考虑病人全身状况的同时，又要考虑病人泌尿系统的损伤情况，如损伤的性质、损伤的部位、损伤部分炎病症况等。治疗原那么在恢复输尿管完好性的同时尽量减少部分狭窄和尿瘘形成2。手术时机的选择应该注意以下几点：1、术中发现有输尿管损伤应立即修复。多采用端端吻合，并放置内支架管，手术成功率高。2、假设为双侧输尿管损伤致术后患者无尿或出现急性肾功能不全，应及时探查。3、对于手术后出现尿瘘超过72h或较长时间确定的输尿管损伤，笔者认为根据患者详细情况，只要病情允答应早期手术治

8、疗。我们的根据是：输尿管中放置双“j管，起支架、引流作用，手术成功率高；现代的抗生素疗效可靠，支持、营养治疗有利于输尿管尽快的愈合。早期手术解决了部分的尿瘘及泌尿系统的梗阻，改善了肾脏功能，纠正了内环境的紊乱，更有利于患者的恢复。早期手术治疗防止了病人在等待修复时期心理上和经济上的负担，很大程度上进步了患者的生活质量。且早期和延迟修复的成功率无明显的差异性3。本文中的两例患者为损伤后34周，行一期手术处理，术后效果满意。对于非急性输尿管损伤的病例，临床上也有不同的观点，主张延迟手术者认为手术过早，输尿管周围因尿外渗引起的组织充血，水肿等炎症反响明显部分血运较差，手术易失败4。应在3个月后待部分

9、炎症水肿消退后行手术修复。但延迟手术有引起肾积水和肾功能丧失的危险5。总之，目前在医源性输尿管损伤手术时机的选择上仍有分歧。我们认为只要患者病情允许，操作细致，手术方法选择得当，早期手术治疗是可行的。另外，预防是防止医源性输尿管损伤的关键。术者要理解输尿管的解剖，切忌盲目、粗暴操作。对估计有难度的可能涉及输尿管的手术，术前行静脉尿路造影，输尿管逆行插管，不失为一种预防良策。【参考文献】1tersntd,ahnevje,futeerng,etal.iatrgeniureleriijnris:apprahestetilgyand,anageentj.anjsnrg,1998,41(5):379-382.2周正东，程双管.输尿管损伤的诊断与治疗j.现代泌尿外科杂志，2002,7(5):109110.3刘尚莹，曹晓明,冯建强.医源性输尿管损伤的原因及处理j.临床泌尿外科杂志，2001,16(7