中医病历书写模板

1、Word 中医病历书写模板 入院记录 住院号：037206 姓名： 性别: 男 年龄： 50岁 民族： 汉族 职住业址： 农夫 ： 入院日期： 2022-8-21 记录日期： 2022-8-21 籍贯： 甘肃、西峰 病史陈述者： 患者本人 婚姻： 已婚 牢靠程度： 牢靠 发病节气：大雪前11天 主诉：跌伤后右髋部痛苦、活动受限8小时 现病史：患者自述于20 xx年11月25日8时许在省人民医院体检，下楼时不慎踩空而摔倒，即觉右髋部痛苦，活动不能，即在省人民医院拍X线片诊断为“右股骨颈骨折”，建议住院治疗，患者及家属未接受而来我院求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住入院。院外无任何治疗。患者于四日前

2、因感受风寒而消失咳嗽咯痰，自服感冒药（详细不详），效果不佳。入院症见：右髋部痛苦，活动受限，右下肢酸困不适，踝趾活动良好，时有咳嗽，咯痰，伤后无昏迷，无头痛、头晕、无恶心、呕吐及腹胀、腹痛等症状，纳食可、二便调，休息可。 既往史：于19xx年因外伤至左肩关节脱臼在北京武警医院住院治愈，否认有高血压、心脏病及糖尿病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有手术、输血史及中毒史，否认有地方病及职业病史，否认有花粉、食物过敏史，对磺胺类药物过敏。 个人史：生于原籍，30岁因工作来兰至今，否认有外地长期居住史，生活条件好，居住环境佳，无寒湿之弊，生活规律，无吸烟，饮酒等不良嗜好。 婚育史：22岁结婚，育三

3、女，配偶因冠心病于19xx年病逝，三女体健。家族史：父母均亡，死因不详，否认有家族遗传性疾病史。 中医望、闻、切诊：神志清晰，面色红润，形体适中，不能行走，抬入病房，语声清楚，气息匀称，舌质淡红，苔黄腻，脉弦涩。 体 格 检 查 T：36.20C P：75次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg 意识清晰，发育正常，表情苦痛，双目有神，五官端正，全身皮肤黏膜及 入院记录 住院号：037206 巩膜无黄染，右腋窝及有腹股沟淋巴结肿大可触及，压痛（+），余其它部位淋巴结未触及，发白稀疏，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻道通畅，未见特别分泌物溢出，唇红，咽部红肿，扁桃体无肿大，颈软无反抗

4、，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，叩诊清音，未闻及干湿性罗音，心界不大，律齐，心率82次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨胀，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征（-），麦氏症（-），腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肾区无叩击痛，脊柱生理曲度存在无侧弯，活动敏捷，四肢详见专科，二阴及排泄物正常，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。 专科状况：右髋部痛苦，活动受限，右下肢呈外旋畸形，右下肢短缩约2厘米，右腹股沟区压痛（+），右股骨大粗隆及右下肢纵向叩击痛（+），掌跟试验右（+），右下肢感觉无特别，膝踝关节无畸形，踝趾关节活动良好。 帮助检查：省人民医院X线片示（无

5、报告单）：右股骨颈头下行骨折。其余各项检查已开出待回报。 中医辩症：风寒袭肺，肺气不宣，故咳嗽，咽痒，鼻塞流清涕；寒邪郁肺，气不布津，分散为痰，故痰清稀色白；风寒外束，卫阳被遏，故见恶寒发热，无汗；经络失和则全身酸软，苔薄白，脉浮紧为风寒在表之象。 初步诊断： 中医诊断：1.右股骨颈骨折 气滞血瘀 2.咳嗽 风寒型 西医诊断：1.右股骨颈骨折 2.上呼吸道感染 医师： 其次篇：中医科病历书写模板 4300字 金阳华西医院 姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx县xx镇XXX村 年龄：XX岁 病史

6、叙述者：患者本人及家属 民族：XX族 牢靠程度：牢靠 婚姻：已婚 入院时间：2022-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2022-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因消失头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲乏，无晕厥、昏迷等症状。以上症状消失以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，赐予开具降压药口服详细药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次消失，并有所加重。患者求治于XX县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（详细治

7、疗状况不详）。之后患者又求治于XX市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次消失头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，间或有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：诞生于原籍未到外地久居，

8、无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特别不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 35天月经史：13岁49岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 1 金阳华西医院 姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 体 格 检 查 T：36.2， P：64次分， R：21次分， Bp：17090mmHg 发育正常，养分中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全

9、身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光滑呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度全都，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无特别搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊

10、区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing() 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。 专 科 检 查 左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。 辅 助 检 查 心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L。 入院诊断： 中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。 西医诊断：1.高血压病3级（

11、极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。 主治医师： 2 金阳华西医院 姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 首次病程记录 2022-12-28 13：24 xxx，女性，XX岁，XX族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于20 xx年12月28日12：10入院。 病例特点： 1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于XX市人民医院及XX县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。 2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。间或感头顶部胀痛

12、。近来受凉后消失恶心、呕吐2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。 3.入院症见：头昏，无视物旋转，间或有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 4.查体：T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清楚，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。 5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自

13、如，各生理反射存在，病理征未引出。 6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。 拟诊争论： 1、中医辨病辩证依据：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，间或有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。依据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系亲密。 2、中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴

14、有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊 3 金阳华西医院 姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步进展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。 3、西医诊断依据：1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发觉血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：17090mmHg，故可以诊断。2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断

15、为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确 4、西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排解。 5、初步诊断： 中医诊断：眩晕-痰浊上蒙。 西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。 诊疗方案： 1.内科护理常规级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。 2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱养分脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。 3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，详细药物组成如下： 半夏15g 白术1

16、5g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g 国家参20g 麦冬20g 大枣10g 水煎服，每日一剂 4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。 医生签名： 4 金阳华西医院 姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 出院记录 姓名：xxx 性别：女 年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：农 民族：仡佬族 住址：xx县xx镇XXX村6组。 入院时间：2022-12-28 12：10 出院时间：2022-01-12 09：00 住院天数：13天 入院时状况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐

17、1天”入院。入院时查体：P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清楚，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。 入院诊断：中医：眩晕-痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。 诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+15 ”，随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见特别。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压