肝性脑病护理讲课

1、肝性脑病病人的护理 2013.12.24 刘艳讲课目标能简单描述肝性脑病的病因、诱因和发病机制能正确叙述肝性脑病的临床表现和处理原则运用所学的知识，能对肝性脑病病人实施护理评估运用所学的知识，能对肝性脑病病人进行健康教育肝性脑病严重肝病所致以代谢紊乱为基础中枢神经系统功能失调的综合病征主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷概念 肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)过去称肝性昏迷(hepatic coma)，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 门体分流性脑病(portosystemm encephal

2、opathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。 门体分流性脑病 (PSE)系门静脉高压、门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，大量门静脉血绕过肝流入体循环所致 概念亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。病因肝炎后肝硬化原发性肝癌各类肝炎所致急性或爆发性肝衰竭期其它疾病: - 妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染诱 因上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食安眠镇静药、麻醉药便秘、尿毒症外科手术

3、、感染发病机制氨中毒学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说氨基酸代谢不平衡学说发病机制 (1)氨中毒学说 发病机制 (2)胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 - 甲基硫醇和二甲基亚砜可致实验动物 意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷 - 严重肝病病人甲基硫醇 - 短链脂肪酸 诱发实验性肝性脑病发病机制 (3) 假性神经递质学说 发病机制 (4)-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说 发病机制 (5)氨基酸代谢不平衡学说 病 理 急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，但大多有水肿，可能是本症的继发性改变。

4、慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，形成2型Alzheimer星形细胞， 病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。 临床表现一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常二期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍、 行为失常为主 三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒临 床 表 现 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 临 床 表 现一 期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答

5、尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤(flapping tremor或 asterixis)。亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。瞩患者手紧提医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。 临 床 表 现 二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多

6、有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。 临 床 表 现 三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。临 床 表 现 四期(昏迷期) 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不

7、能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。 临 床 表 现 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有群质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的。 临 床 表 现 亚临床或隐性肝性脑病患者，由于没有任何临床表现而被视为健康人的社会活动。在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险，因此西方国家近年十分重视。 肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感

8、染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为复杂。 实验室和其他检查一、血氨 正常人空腹静脉血氨为4070gdl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。二、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出现每秒1-3次的 波。 实验室和其他检查三、诱发电位 是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)

9、和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查可用于亚临床或临床肝脑病的诊断。目前研究指出VEP、AEP检查在不同人、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测验，但SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。 实验室和其他检查 四、心理智能测验 目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访。（NCT，DST） 实验室和其他检查影像学检查：CT/MRI：脑水肿、脑萎缩、基底神经节磁共振波谱分析实验室和其他检查临界视觉闪烁频率检测：轻度星形细胞肿胀胶质-神经元的信号传导视网膜胶质细胞的形态学变化处理原则（1）

10、消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收 - 饮食：禁食蛋白质 - 灌肠和导泻：乳果糖 -抑制肠道细菌生长：新霉素、甲硝唑 处理原则（2）促进有毒物质的代谢清除 - 降氨药物：谷氨酸钾和谷氨酸钠 - 纠正氨基酸代谢紊乱药物 - GABA/BZ复合受体拮抗药 - 人工肝处理原则（3）对症治疗 - 纠正水、电解质和酸碱失蘅 - 保护脑细胞功能 - 保持呼吸道通畅 - 防治脑水肿 肝移植 护理评估健康史 身体状况 - 全身：意识状态、神经系统体征、 皮肤和黏膜 - 局部：蜘蛛痣、肝掌、腹部膨隆和 腹壁静脉曲张辅助检查 (血氨/ 脑电图检查/简易智力测验) 护理评估健康史 身体状况 - 全身：意识状态、神经系

11、统体征、 皮肤和黏膜 - 局部：蜘蛛痣、肝掌、腹部膨隆和 腹壁静脉曲张 心理社会资料辅助检查 (血氨/ 脑电图检查/简易智力测验) 护理诊断/医护合作解决的问题1.急性意识障碍 与肝功能减退、血氨增高、大脑处于抑制状态有关。2.营养失调 低于机体需要量 与代谢紊乱、进食少等有关。3.有皮肤完整性受损的危险 与不能自主调整体位、黄疸致皮肤瘙痒有关。4.照顾者角色困难 与照顾者缺乏有关照顾经验、应对能力不足及经济负担过重等有关。5.潜在并发症 有出现脑水肿、感染、出血的可能。护理诊断/医护合作解决的问题4.照顾者角色困难 与照顾者缺乏有关照顾经验、应对能力不足及经济负担过重等有关。5.潜在并发症

12、有出现脑水肿、感染、出血的可能。护理目标1.病人的意识逐渐恢复正常，有准确的定向力，无受伤、误吸发生。2.按要求进食，体重保持稳定。3.皮肤完整无破损。4.病人并能获得良好家庭照顾。护理措施（一）生活护理1.饮食护理 意识障碍期应禁食蛋白质。此时可鼻饲或静脉补充葡萄糖，神志清醒后从小量开始逐渐恢复蛋白质饮食，每日20g，以后每35日增加10g，但短期内不能超过4050g/d，以植物性蛋白为好，尽量少给予脂肪类物质。食物配制应注意含有丰富的维生素，但不宜用维生素B6。2.休息和防护 对表现为兴奋、躁动不安的意识障碍病人，要去除义齿、发夹，安床挡，必要时应用保护带，以防坠床等原因而发生意外损伤。经

13、常剪指甲，以防抓伤皮肤。护理措施（一）生活护理2.休息和防护 对表现为兴奋、躁动不安的意识障碍病人，要去除义齿、发夹，安床挡，必要时应用保护带，以防坠床等原因而发生意外损伤。经常剪指甲，以防抓伤皮肤。护理措施（二）病情观察 1.及时发现肝性脑病的早期征象 早期治疗是治疗肝性脑病成功的关键。 2.定时评估病人意识障碍的程度 3.加强对病人血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔的监测并作记录；观察水、电解质和酸碱平衡，每日记录出入液量，注意有无低钾、低钠与碱中毒等情况。4.观察原发肝病的症状、体征有无加重，遵医嘱定期抽血复查肝、肾功能。 5.注意有无出血、休克、脑水肿、感染以及肝肾综合征。护理措施（二）病情

14、观察 3.加强对病人血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔的监测并作记录；观察水、电解质和酸碱平衡，每日记录出入液量，注意有无低钾、低钠与碱中毒等情况。4.观察原发肝病的症状、体征有无加重，遵医嘱定期抽血复查肝、肾功能。 5.注意有无出血、休克、脑水肿、感染以及肝肾综合征。护理措施（三）去除和避免诱发因素 1.避免给病人应用安眠、镇静、止痛、麻醉、含氮药以及对肝脏有毒的药物。2.防止感染，有感染症状出现，遵医嘱及时、准确地给予抗生素。3.防止大量进液或输液。护理措施（三）去除和避免诱发因素 4.避免使用快速和大量的排钾利尿剂和大量放腹水。5.保持大便通畅。发生便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁3050ml

15、导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用碱性溶液（如肥皂水）灌肠。6. 上消化道出血者，应协助医生及时处理，及时清除肠道内积血，输血要用新鲜血。护理措施（四）治疗配合1.用药护理（1）降氨药常用谷氨酸钠和谷氨酸钾。滴速不宜过快，以免引起流涎、呕吐与面色潮红等反应。（2）精氨酸，系酸性溶液，不宜与碱性溶液配伍。滴速不宜过快，否则也可出现流涎、面色潮红与呕吐。护理措施（四）治疗配合（3）口服乳果糖，乳果糖有轻泻作用，宜从小剂量开始服用，需观察服药后的排便次数。（4）少数长期服用新霉素的病人可出现听力或肾功能损害，故服用不宜超过一个月，并做好听力和肾功能的监测。护理措施2.昏迷病人的护理 （1）保持

16、病人呼吸道通畅，保证氧气的供给。（2）做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。（3）尿潴留病人给予留置导管导尿，并详细记录尿量、颜色、气味。护理措施2.昏迷病人的护理 （4）定时翻身，保持床褥干燥、平整，预防褥疮。（5）给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。（6）必要时用冰帽，降低颅内温度，减少脑细胞能量消耗，保护脑细胞功能。健康教育1.向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。2.使病人及亲属认识到病情的严重性。3.指导亲属

17、如何早期识别病情变化，应及时就诊，尽早治疗。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。4.指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用。要求病人定期复诊。护理评价1.本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐渐清醒、生命体征是否稳定。2.疲乏有无减轻，体重是否稳定。3.皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损。4.照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人是否得到较满意的照顾。5.有无受伤、误吸、感染等并发症。习题1.最易导致肝病者并发肝性脑病的因素是A大量进食含氮食物或药物 B门-体静脉分流存在 C糖和水电解质紊乱 D脑水肿和继发感染 E休克和贫血习题2.肝昏迷暂停蛋白质饮食护理，不妥的是A意识障碍者禁食蛋白，以减少氨的生成 B如神志清醒后