儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读课件

1、儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读临床实例：女孩，14岁，因多饮、多尿半个月，恶心、呕吐2天，呼吸困难1天入院。病程中精神萎靡，无腹痛、腹泻，进食差。门诊血糖28.8mmol/L。血常规：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。肾功能、离子正常。门诊经生理盐水补液（500ml），甘露醇脱水（10分钟）急收入院。入院查体：R32次/分，BP136/80mmHg，淡漠，呼吸深长。皮肤干燥，弹性差，眼窝略凹陷，口唇干红。颈部略抵抗，球结膜略水肿。心率120次/分，肝脾

2、未触及。入院急检血气分析：PH6.95，BE测不出，血糖30.9mmol/L，尿常规:葡萄糖3+，酮体3+，尿蛋白2+。体重43kg。病情判断？制定详尽的补液方案？如何预防、处理可能突发情况？糖尿病酮症酸中毒 (DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。DKA的临床表现通常表现为：(1)多饮、多食、多尿、消瘦、脱水；(2)深大/叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱红；(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；(4)进行性意识障

3、碍或丧失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特异性增高；(7)合并感染时可发热。DKA诊断的生化标准血糖11.1mmol/L，静脉血PH7.3，或血HC03-15mmol/L，酮血症和酮尿症。儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA。DKA严重程度分度轻度： PH7.3，或HC03-15mmol/L中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L重度： PH7.1，或HC03-5mmol/LDKA的治疗(ISPAD)方案国际儿童青少年糖尿病学会DKA的治疗补液治疗 2. 计算补液量：包括累积丢失量和维持量(静脉和口服)。累积丢失量(m1)=估计脱水百分数() *体重(kg)*1000(m1)维

4、持量的计算：(1)体重法：维持量(m1)=体重*每kg体重ml数(50kg, 35ml/kg)。(2)体表面积法：维持量每日12001500ml/m2(年龄越小，每平方米体表面积液体量越多)。DKA的治疗补液治疗：补液总量=累积丢失量+维持量3补液疗法：以下2种补液疗法可选择。48h均衡补液法(国际推荐)：每日液体总量一般不超过维持量的1.52倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。传统补液疗法：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。48h均衡补液法快速补液：中、重度脱水,最先给予生理盐水1020ml/kg，于3060min内快速输注,据外周循环情况可重复，但第1小时一般

5、不超过30ml/kg。继之以0.45的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重DKA患儿需要心电监测。外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。补液举例：中度脱水患儿,体重20kg,按5脱水计算: 累积丢失量为1000ml，维持量为1400ml/d,48h补液总量共计3800

6、ml。每日补液1900ml, 24h均匀输入, 每小时补入液体量为80ml。第1小时一般输入生理盐水,其后为半张含钾盐水,总液体张力为1/22/3张。DKA的治疗监测中调整补液治疗 注意低血糖，防止血糖的大幅波动 （血糖下降至1217mmol/L时开始改换为含25糖浓度的晶体液输注，使血糖维持在812mmol/l之间） 注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合并症 血钾与血磷的调整：心电图监测若无高钾证据，则尽早补钾。 膀胱有尿后，将氯化钾与1/2张盐水混合输入，钾浓度为40mmol/L(0.3)，使血钾维持在正常范围。静脉补钾停止后改为氯化钾13g/d口服1周。 碱性液的使用：只有当动脉血气pH4L(m224h)，小年龄，新发患儿以及DKA状态持续不缓解。潜在危险因素：前4h补液量过大，重度DKA，碳酸氢钠治疗，就诊时血尿素氮高以及补液的第1小时内即使用胰岛素。脑水肿限制液量;予甘露醇0.251.0g/kg,20min输入，如治疗无反应可于30min到2h后重复;甘露醇无效且血钠低者可予3NaCl510ml/kg，30min输入;同时液体输入速度降低1/3;抬高床头，必要时呼吸支持等。总结中