病情评估培训20140605课件

1、病 情 评 估 2014年6月1病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。2病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持 3病情评估的范围 患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）4三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 4.5.1.11.有对

2、患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。5评估的范围及其重点环节 一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准 同意 需收住院 拒绝 拒绝诊疗签字 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗6评估的范围及其重点环节 二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人

3、：转科前及转科后7评估时限要求 普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外10评估时限要求 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。11确立评估病种的原则 常见病？ 肺炎 多发病？ 脑梗死 进展快？ 脑出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 预后差？ 恶性肿瘤 12单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） （四）社区获得性肺炎 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住标准） 病情严重程度评估 （严重指数评分，或

4、-66评分）16单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） （五）脑梗死 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS17单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） （六）髋关节置换术 实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节、膝关节评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况。18急危重症评分系统概念 危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度1923SOFA评分系统 SOFA（序贯器官衰竭估计评分）主要是描述器官的功能和

5、MODS的发生、发展也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充2425MODS评分 MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS评分由6个脏器系统的评分组成: 每个脏器系统的分值为04分 0分-脏器功能基本正常 4分-显著的脏器功能失常 MODS评分的总分为024分26MODS评分 研究表明： 与ICU病死率有显著的正相关关系 评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值： 神经系统变量（GCS）对预后影响最大2728特定器官功能障碍评分 心血管疾病评分 呼吸系统疾病评分 消化系统疾

6、病评分 急性肾衰严重度评分 弥散性血管内凝血评分 前列腺癌GLEASON评分 Child-pugh肝功能分级法29心血管系统疾病评分 NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分 S T E -ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分 所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分 AMI患者PCI术后病死危险性评分CADILLAC危险评分 心衰存活评分HFSS 房颤卒中风险评分CHADS2评分 房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分 急性心肌梗塞的Killip分级302022/9/431房颤出血评分系统34呼吸系统疾病评分 急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分 临床肺部感染评分（

7、CPIS） 急性肺栓塞评分 肺挫伤简易评分 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分35肺炎严重程度评分PSI评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压90mmHg、体温35。C或40、脉搏125次分、动脉血气分析PH735、血尿素氮l lmmolL、血钠130mmolL、血糖140mmolL、红细胞压积30、P02130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。 CURB65评分包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率30次分(Respiratory rate，R

8、)，血压(Blood pressure，B)收缩压90mmHg或舒张压65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。36临床肺部感染评分急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分 临床肺部感染评分（CPIS） 急性肺栓塞评分 肺挫伤简易评分 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分3738临床肺部感染评分CPIS评分越高，病情越重 CPIS6分，病死危险性高 CPIS评分降低，病情缓解 CPIS评分升高，病情加重 给予充分治疗者， CPIS评分下降39急性肺栓塞评分Wells评分 Claudia评分 Geneava评分 SYSU评分40Wells评分41消化系统疾病评分危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊

9、断/评分急性上消化道出血的Rockall评分急性重症胰腺炎的Ranson评分急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分42急性上消化道出血的Rockall评分Rockall于1995年提出 对病死率有可重复性预测价值43Rockall 评分44急性上消化道出血的Rockall评分03分 死亡危险很低 45分 死亡危险可达30 68分 最高死亡危险可达50以上 对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测45外科POSSUM评分1991年Cope land等根据患者主要症状、 体征、 生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标

10、准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统 ( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，简称 POSSUM 评分系统 )。4647病情评价结果的体现 门诊病人门诊病历？48病情评价结果的体现 另立专页？ 同意书？急诊或住院病人 病程记录？ 表格？ 告知书？ 沟通记录？49如何在病历中具体体现？1、首次评估结果填写“入院病人首次评估表”2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评

11、估表、手术风险评估表、手术协议书等）告知患者或委托人。3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，应再次评估（上级医师查房记录.）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论记录）。50如何在病历中具体体现？4、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的讨论记录或病程记录中。5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（出院记录或出院前上级医师查房记录）51如何在病历中具体体现？6、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。7、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录）52如何在病历中具体体现？ 8、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患