冠心病合理用药指南

1、冠心病合理用药指南 北京中医药大学东方医院 谢连娣第1页冠心病惯用药品分类减轻症状、改进缺血药品预防心肌梗死、改进预后药品第2页改进症状、改进缺血药品 -受体阻滞剂 硝酸酯制剂（长期有效、短效）Ca2+-拮抗剂 其它治疗药品： 1、改进代谢性药品：曲美他嗪 2、尼可地尔第3页预防心肌梗死、改进预后药品阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛-受体阻滞剂他汀类药品ACEI或者ARB类药品第4页1、受体阻滞剂选择性1受体阻滞剂，主要作用于1受体，惯用药品为琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）等；非选择性1受体阻滞剂，作用于1和2受体，惯用药品为普萘洛尔（心得安），当前已较少应用；非选择性受体阻滞剂，可同时

2、作用于和1受体，含有扩张外周血管作用，惯用药品为阿罗洛尔和拉贝洛尔。第5页1、受体阻滞剂受体阻滞剂能够抑制心脏1肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，降低心肌耗氧量，降低患者心绞痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息心率降至5560次/分第6页受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛初始治疗药品。受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死风险（心律失常）。给予足够剂量。第7页1、受体阻滞剂伴严重心动过缓解高度房室传导阻滞、窦房结功效紊乱、显著支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用受体阻滞剂。周围动脉病及严重抑郁是使用受体阻滞剂相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可慎重使用高度选择性1受体阻

3、滞剂。第8页1、受体阻滞剂无固定狭窄冠状动脉痉挛造成缺血，如变异性心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，此时CCB应为首选药品第9页2、硝酸酯类药品注意事项1、硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，改进心绞痛症状。硝酸酯类药品会反射性增加交感神经张力使心率增快，所以常联合负性心律药品，如受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。2、舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药品，也可用于活动前数分钟使用，以降低心绞痛发作。长久有效硝酸酯类不宜用于心绞痛急性发作治疗，而用于慢性长久治疗。3、防止耐药。第10页 硝酸酯类药品分类 硝酸甘油（NTG）： 二硝酸异山梨酯（ISDN）：消心痛，异舒吉 单

4、硝酸异山梨酯（ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长期有效心痛治、德脉宁、异乐定 戊四硝酯（PET）：已极少应用第11页 天天需有6-8h “a nitrate-free or nitrate-low interval” - 偏心给药，如: 消心痛 第一天 间隔 10-12 h 第二天 7:00 - 11:00 - 15:00 - 19:00 - 7:00 5-ISMN普通剂型（欣康 20mg bid）：两次给药间隔7 h 第一天 间隔 14 h 第二天 8:00 - -14:00 - - 8:00 - 或采取更先进剂型怎样克服硝酸酯类药品耐药性第12页硝酸酯类药品不良反应包含头痛、面部潮红、心率反

5、射性加紧和低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更显著。第1次含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功效障碍药品西地那非者二十四小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药品，以防止引发低血压，甚至危及生命。青光眼患者第13页3、CCB药品在缓解心绞痛症状方面，受体阻滞剂较CCB更有效，而在改进运动耐量和改进心肌缺血方面，受体阻滞剂和CCB相当。二氢吡啶类CCB大多是合并高血压时应用比较多非二氢吡啶类CCB大多是受体阻滞剂有禁忌患者替换治疗注意对心率影响第14页非二氢吡啶类CCB和受体阻滞剂联用能使传导阻滞和心肌收缩力减弱更显著，需尤其警觉。老年人、已经有心动过缓或左心室功效不良患者应防止

6、两药联用。第15页4、曲美他嗪曲美他嗪经过调整心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改进心肌缺血及左心功效，缓解心绞痛。第16页5、尼可地尔尼可地尔含有独特双重药理机制，既能特异性开放冠状动脉血管平滑肌钾通道，改进微血管功效，又含有类硝酸酯类作用，扩张冠状动脉，对稳定型心绞痛和其它各型心绞痛都有显著疗效第17页减轻症状、改进缺血药品治疗提议类：使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作；使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择剂型及给药次数应能够二十四小时反抗心肌缺血；当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药品效果不满意时，可使用CCB、长效硝酸酯类药品或尼可地尔作为减轻症状

7、治疗药品；合并高血压冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药品第18页减轻症状、改进缺血药品治疗提议b类：可使用改进代谢类药品曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药品不能耐受时替换治疗第19页ACS患者抗血小板聚集阿司匹林经过抑制环氧化酶（COX）和血栓烷A2（TXA2）合成到达抗血小板聚集作用，全部患者如无用药禁忌证均应长久服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡发生风险第20页ACS患者抗血小板聚集波立维主要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹林禁忌患者。第21页他汀他汀类药品能有效降低TC和LDL-C水平，并所以降低心血管事件。他汀类药品治疗还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。L

8、DL1.8或者下降幅度50%和力平之关系第22页ACEI和ARB能使无心力衰竭高危心血管疾病患者主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相对危险性降低只要是血压不低就提议及早加用第23页预防心肌梗死、改进预后药品类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）患者口服阿司匹林（证据水平A）；全部患者接收他汀类药品治疗，LDL-C目标值1.8mmol/L（证据水平A）；全部合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功效不全、高血压、心肌梗死后左心室功效不全患者，使用ACEI。不能耐ACEI者改用ARB替换（证据水平A）；心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂（证据水平

9、A）第24页a类：有明确冠状动脉疾病患者使用ACEI（证据水平B）；对于不能使用阿司匹林患者，如阿司匹林过敏者，可使用氯吡格雷作为替换治疗（证据水平B）；对于ACS后稳定患者，在他汀类药品治疗基础上加用依折麦布使LDL-C水平深入降低至1.38mmol/L，能够中度降低心血管事件（证据水平B第25页STEMI溶栓治疗，主要是用于没有条件PCI而且转运时间过长患者第26页急性冠状动脉综合征合理用药指南抗血小板治疗：阿司匹林300氯吡格雷该药起效快，顿服600mg后26小时即能到达有效血药浓度，顿服300mg后6二十四小时到达有效血药浓度。惯用维持剂量为75mg替格瑞洛指南推荐级别越来越高GPb/

10、a受体拮抗剂替罗非班第27页替格瑞洛为新型P2Y12受体抑制剂，该药不需经肝脏代谢，直接作用于血小板ADP受体起效。主要用于支架置入术后、有氯吡格雷禁忌证或氯吡格雷抵抗患者。既往有脑出血病史患者禁用起效快，而且心血管事件降低等作用而逐年被重视第28页替罗非班GPb/a受体拮抗剂替罗非班只用于血栓负荷尤其重患者第29页肝素低分子肝素是首选，依据肾功效选择剂量第30页急性冠状动脉综合征合理用药指南静脉使用硝酸酯类药，普通从10ug/min开始，依据情况逐步加量。注意青光眼患者。注意头痛副作用，注意血压第31页AHA/ACCACS 治疗指南急性期抗缺血和抗心绞痛治疗 硝酸酯药品在急诊治疗时I 类推荐

11、： - 进行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg 0.4mg 0.4mg 然后评定静脉用药必要性 - 对进行性缺血、高血压和肺充血病人给予NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min(非吸附性输液器)； 25g/min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次） 剂量调整参考：缺血症状改进及血压效应 AHA/ACC Guidelines5min5min第32页AHA/ACCACS 治疗指南急性期硝酸酯药品应用注意事项： - 连续静脉给药二十四小时，即产生耐药性； - 若缺血症状或体征消失，连续静脉使用NTG是不正确； - 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可 恢复药品反应； - 对稳定患者，连续静脉NTG二十四小时内，即过渡为非耐药制剂 口服药 AHA/AC