呼吸机的临床应用

1、呼吸机临床应用 第1页一：目标呼吸机是进行机械通气一个伎俩，它能维持呼吸 道通畅、改进通气、纠正缺氧、预防二氧化碳在体内蓄 积，为抢救提供有力生命支持，使机体有可能度过基 础疾病所致呼吸功效衰竭，创造条件从疾病过程中恢 复。 第2页二：呼吸机治疗作用 1、改进通气功效、维持呼吸道内气体流动：2、改进换气功效： 气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面积，改进通气；利用特殊通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、呼气末正压通气（PEEP）等，改变通气与血流灌注比值，降低分流。 3、降低呼吸功： 呼吸机替换呼吸肌做功，降低了呼吸肌负荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲劳恢复。 第3页三、适应证（一）

2、预防性通气治疗：1有发生呼吸衰竭高度危险性患者长时间休克；严重头部创伤；严重慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者腹部手术后；术后严重败血症；重大创伤后发生严重衰竭患者。2减轻心血管系统负荷心脏术后；心脏贮备功效降低或冠状动脉供血不足患者进行大手术后。第4页（二）治疗性通气治疗：肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药品过 量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病；低氧血症：见于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其它治疗无效时、严重肺挫伤；部分COPD患者；全身多器官功效衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；连枷胸；呼吸肌衰竭。 第5页血气分析可为通气治疗提供必要佐证：如PaCO2升高（7.

3、33kPa）为通气治疗直接指证。COPD患者因可耐受较高PaCO2水平，普通当PaCO2高于9.3310.7kPa，且保守治疗无效，才考虑机械通气治疗。pH也为通气治疗指标，急性呼吸衰竭患者，当出现严重呼吸性酸中毒伴pH低于7.25时，应接收机械通气治疗。第6页项目正 常 值机械通气指证1潮气量（VT）,ml/kg5852肺活量（VC），ml/kg6575153第1秒用力呼气量（FEV1），ml/kg5060104功效残气量(FRC)占预计值百分比,(%)80100356最大吸气力（MIF），kPa(cmH2O)7.每分通气量（ E），L/min7.84 9.81(80100)5610机械通气

4、肺功效指标第7页7死腔百分比（VD/VT），%2540608PaCO2,kPa(mmHg)4.85.87(3644)7.33(55)9PaO2,kPa(mmHg)10.013.3(75100)46.67(350)11PaO2/吸入氧浓度比值（PaO2/FiO2），kPa(mmHg)46.6760.0(350450)20第8页四、禁忌证气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大泡；大咯血；急性心肌梗死；出血性休克未补充血容量之前。第9页呼吸机工作原理和分类第10页（一）常频呼吸机 1、压力转换型通气机 ：以气道压力作为切换参数。 2、容积转换型通气机： 以容量作为切换参数。 3、时间转换型通气机： 以时间作

5、为切换参数。 第11页（二）高频呼吸机 1、高频正压通气（HFPPV） 频率为60100次/min，吸气时间百分率30，潮气量小于正常。 2、高频喷射通气（HFJV）频率在100500次/mln，潮气量为13倍生理无效腔。 3、高频振荡通气（HFOV）频率为900次/min以上，可达3000次/min，普通认为1000次以下已足够应用。潮气量1倍生理无效腔。也可使用高频振荡，产生呼吸道内震荡拍击，有利于排痰。 第12页呼吸机调整第13页 呼吸机治疗是非生理性，为了降低它对呼吸及循环不良影响，需要依据不一样病理状态所致呼吸动力学改变，合理选择备项参数。 1、每分通气量：潮气量和呼吸频率乘积所决定

6、。 2、潮气量和频率 ：3、吸气时间与呼气时间比值： 普通将吸气时间定为1，肺气肿时以1：21：2.5为宜，限制性疾病时则为1：1或1：1.5，心功效不全时1：1.5，ARDS时则以（1.52）：1为宜（此时为反比呼吸，将呼气时间定为1）。 第14页4、通气压力 它是近端呼吸道开口压，由潮气量、气道阻力和胸肺顺应性决定，不能反应肺泡内压。普通为1.471.96kPa（1520cmH2O），5、触发灵敏：度触发灵敏度取决于所需吸气强度。 6、吸气流量及形态：通常成人吸气流量定在4060L/min，但病人呼吸频数（25次/min时则需加大。呼吸机送气形态：通常为匀速，递升形、递降形等。7、氧浓度：

7、 呼吸机采取空气与氧混合装置，经过调整可决定吸入气氧浓度。注意预防氧中毒。第15页机械通气对生理功效影响第16页一、对呼吸生理影响1：增加肺泡通气量2：肺内气体分布 3：对通气/血流（V/Q）百分比影响 4：对呼吸动力影响1）增加肺顺应性2）降低气道阻力 3）降低呼吸功 第17页二、对循环系统影响：自主呼吸时，吸气期间胸内负压增大，中心静脉压下降，使周围静脉与中心静脉之间压力差增大，促使静脉回流及心脏充盈。机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，造成静脉回心血量降低，心输出量下降，血压降低。三、对中枢神经系统影响：四、对肾功效影响：第18页机械通气模式第19页1：有创正压通气（invasive po

8、sitive-pressure ventilation，IPPV）2：控制通气（control mode ventilation,CMV）3：辅助/控制通气（asist/control mode ventilation,AMV）4：间歇正压呼吸（ intermittent positive pressure breathing IPPB）5：同时间歇强制通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）第20页6：非同时间歇强制通气（nonsynchronized intermittent mandatory ventilation

9、,NIMV）7：呼气未正压呼吸（positive end expiratory pressure breathing PEEP）9：吸气未正压呼吸（ end inspiratory positive pressure breathing EIPPB）10：扩展型强制每分钟通气（extended mandatory minute ventilation,EMMV）第21页一、控制通气控制通气（CMV）是指呼吸机完全取代患者自主呼吸，并提供全部通气量工作方式。 二、辅助/控制通气辅助/控制通气（AMV）是指在自主呼吸基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量不足。 三、间歇强制通气（IMV）呼吸机在一定预

10、定间隙期间，自动释出预定潮气量，患者也可自主呼吸，决定自己呼吸频率和潮气量。 非同时间歇强制通气（NIMV）同时间歇强制通气（SIMV） 第22页四、自主通气有NIMV或SIMV呼吸机，如将机械通气频率调为 0，则允许患者自行呼吸而无正压通气。 自主呼吸时加用PEEP，则为CPAP，有呼吸机上 把这一装置标为CPAP，PEEP为OkPa，则能自主 呼吸。五、扩展型强制每分钟通气（EMMV）第23页机械通气监护 第24页一、机械通气监护 （一）呼吸机运转监护: 定容型呼吸机，应观察输入压力改变。在每分 钟通气量不变时如压力增加，表示呼吸道或管道 阻塞或肺部病变加重；压力减低，表示有漏气或 肺部病

11、变好转。 定压型呼吸机，需监测潮气量或每分钟通气量。第25页（二）临床观察 普通情况：缺氧或二氧化碳潴留时，患者可有烦 躁、意识障碍、惊厥等症状； 肺部检验：机械通气时，两侧胸廓活动应对称， 呼吸音应一致； 循环系统：观察心率、心律、血压和心电图改变。 如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量 降低；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病 情好转时则血压稳定、肢体温暖，尿量超出每小 时0.5ml/kg。第26页（三）肺功效监护 血气分析：机械通气开始后30min应作首次血气 分析，尽可能应用较低吸氧浓度，而使PaO2 维持在8.0kPa(60mmHg)； PaCO2为观察通气指标，但不急于使P

12、aCO2 恢复至正常，最好维持在5.336.67kPa(40 50mmHg)。 呼出气监护：有些呼吸机有CO2分析仪，可监测 呼气末二氧化碳浓度以间接了解体内二氧化 碳改变（正常人呼气末二氧化碳浓度约5%）。第27页 呼吸功效监护：机械时需监测潮气量、肺部顺应 性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等，应用现 代呼吸机可在床边快速读出这些指标。 胸部X线片：可帮助确定插管位置、发觉肺水肿 及并发症（气胸、皮下气肿等）、发觉肺部感染、 肺不张等，胸部创伤，应常规摄胸部X线片； 血流动力学监测：测定心输出量以监护血容量及 选择最正确PEEP，并可测定肺动脉楔压。第28页呼吸机停用第29页一、停用呼吸机标

13、准机械通气治疗后患者病情改进、呼吸功效逐步恢复， 需考虑停用呼吸机，符合下述标准者可停用。 基础疾病或创伤已稳定或得到显著改进； 败血症已得到控制； 心血管功效需基本稳定，心脏指数大于2L/(minm2)； 每分钟通气量应小于180ml/(kgmin)； 吸氧浓度小于40%时，PaO2大于8.0kPa(60mmHg)； PEEP1.96kPa(10cmH2O)：如大于1.96kPa则不 可能成功地停用呼吸机。第30页二、停用呼吸机方法（一）短暂停机试验法：开始停用呼吸机时，每日停用35次，每次510min。如无异常逐步增加停用次数和时间，直到完全停用。（二）IMV法：IMV是为停用呼吸机而设计

14、。经过逐渐降低IMV频率，使自主呼吸次数增加。增加患者呼吸肌肉活动，使患者在体力及精神上得到支持。待IMV频率降至2次/min时，且患者呼吸平稳、血气大致正常，即可停用呼吸机。第31页（三）T管法：在气管套管上连接一个T形管，可确保局部氧环境稳定，气源流量10L/min，贮气管最少有120ml容量，即可确保50%吸氧浓度。用于机械通气吸氧浓度已降到40%以下患者第32页拔管第33页停用呼吸机之后，可继续让患者经过气管插管或气管切开套管，吸入含一定氧浓度湿化、加温气体，同时观察普通情况、血气以证实患者不再需要机械通气治疗，即可拔管。对停用呼吸机无困难者只需观察1h左右，长久通气治疗者，停用呼吸机后最少观察24h以上。第34页（一）拔除气管插管拔管之前需对患者作适当解释。患者取半坐位，先用简易呼吸器给予人工呼吸，使患者肺部充分扩张，同时吸氧。然后吸引气道、口腔内分泌物，尤其要吸引套囊周围分泌物。再抽尽套囊内气体，即可快速拔管。拔管后马上让患者咳嗽，使呼吸道保持通畅。选择拔管时间，普通应在早晨，方便监护患者。有些患者拔管之后可出现喉部水肿，表现为吸气性呼吸困难，临床上可发觉患者在吸气时，胸骨上窝及气管和软组织发生回缩，伴吸气性哮鸣音。第35页如发生喉部水肿这类情况首先保守治疗。吸入冷湿化气体；患者取坐位；肾上腺素（1）0.25到0.5ml，加入3ml生理盐水，用面罩湿化吸