常见心血管急重症及处理

1、心血管病急重症救护及流程第1页患者轻易出现心血管急重症高血压危象急性左心衰急性心梗恶性心律失常第2页一、高血压危象定义高血压危象高血压急症高血压亚急症不伴有靶器官进行性损害 伴有靶器官进行性损害第3页高血压急症(hypertensive emergencies)：是指原发性或继发性高血压患者，在一些诱因作用下，血压突然和显著升高（普通超出180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等主要靶器官功效不全表现。高血压亚急症：（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者能够有血压显著升高造成症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数患者有服药顺从

2、性不好或治疗不足。第4页高血压急症治疗标准降低血压保护靶器官治疗药品早期目标数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再迟缓地降到160/100mmHg。为了不引发肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到正常水平标准上应该选择降低血压快速，短时间作用型，静脉路径给药。第5页高血压急症治疗标准高血压急症患者应进入急诊抢救室或加强监护室，连续监测血压；尽快应用适合降压药；酌情使用有效镇静药以消除患者恐惧心理；并针对不一样靶器官损害给予对应处理。第6页高血压危象抢救流程需紧急降压治疗严重血压升高（可能高达200270/120160mmhg）紧急处理 吸氧：保持血氧饱和度95%以上 呋

3、塞米：2040mg静脉注射 硝酸盐制剂：硝酸甘油0.5mg舌下含服排除应激或其它影响 将患者安置于相对平静环境后重新测量血压排除引发血压升高相关原因：疼痛、缺氧、情绪等血压是否有所下降、症状是否缓解处理原发病适当处理高血压是是否有以下任何靶器官损害证据之一:心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍肾脏：少尿、无尿、水肿子痫：孕期抽搐否否按高血压次急症处理：卡托普利：6.2525mg Tid防止使用短效硝苯地平是按高血压急症处理：依据受损器官选择药品，同时严密监护最初1小

4、时，平均动脉压下降不超出20%25%随即26小时降至安全血压水平160180/100110mmHg第7页药品使用方法： 利尿剂：呋塞米，适合用于各种高血压危象，静脉惯用量为40120mg，最大剂量为160mg作用于受体药品： 酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引发高血压危象有特效。每5分钟静脉注射520mg，或0.20.54mg/min静脉滴注 盐酸乌拉地尔：可改进心功效，治疗充血性心衰，适合用于糖尿病、肾功效衰竭伴前列腺肥大老年高血压病人血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次钙通道拮抗剂（CCB）： 双氢吡啶类钙通道阻滞

5、剂：尼卡地平对急性心功效不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功效不全并狭窄患者禁用。510mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还含有比较显著扩张包含侧支循环在内大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药品血管扩张剂 硝酸甘油：起始5g/min静脉滴注，若无效，可每35分钟速度增加520g/min，最大速度可达200g/min 硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始0.30.5g/（kgmin）静脉滴注，以0.5g/（kgmin）递增直至适当血压水

6、平，平均剂量16g/（kgmin）第8页各种高血压与降压目标：高血压性脑病：160180/100110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%25%，但不能50%，降压预防脑出血脑出血：舒张压130mmHg或收缩压200mmHg时会加剧出血，应在612h之内逐步降压，降压幅度小于25%；血压不能低于140160/90110mmHg。另外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药蛛网膜下腔出血：收缩压130160mmHg，预防出血加剧及血压过分下降脑梗死：一般不主动降压，稍高血压有利于缺血区灌注，除非血压200/130mmHg；二十四小时内血压下降应25%，舒张压120mmH

7、g，如考虑紧急溶栓治疗，为预防高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压药品均可经过降压治疗心衰恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药品降血压降到160/100mmHg急性主动脉夹层：收缩压100120mmHg，心率6070次/分。将血压快速降低到维持脏器血液灌流量最低水平。常适用受体阻滞剂。主动脉根部病变Stanford A型病人应紧急手术儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用受体阻滞剂围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快降压药品子痫：尽快使舒张压将至90100mmHg嗜铬细胞瘤：血压 30次/

8、分）咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰生命体征：R 、HR ，BP 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）心音低、心杂音（）、脉细弱皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安血气分析：PO2 PCO2（过分通气）or （呼衰）第12页急性左心功效衰竭抢救流程图患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功效衰竭 呼吸困难 粉红色泡沫样痰 强迫体位 大汗烦躁 皮肤湿冷 双肺干湿咯音 血压改变 意识障碍紧急评定有没有气道阻塞有没有呼吸，呼吸频率和程度有没有脉搏，循环是否充分神志是否清楚 取坐位，双腿下垂 高流量吸氧（内加30%乙醇除泡），保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道，控制液体入量 深

9、入监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理抚慰和辅导无上述情况或经处了解除危及生命情况后镇静 吗啡310mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复第13页药品治疗（一）镇静剂 吗啡：吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病是禁用。 （二）支气管解痉剂（三）利尿剂（四）血管扩张药品（五）正性肌力药品 第14页抢救疗效判断1-2hrs内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转面色变红润，出汗少，能渐渐躺平R：（30-25-20次/分）BP：缓缓（110/70mmHg 左右）HR：缓缓（120-110-100-90-80次/分）两肺干、湿罗音显著降低，甚至消失血气：无

10、缺O2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水肿明量消退吸收（约12hrs后）第15页三、急性心梗急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧降低或中止，使对应心肌严重而持久急性缺血造成心肌坏死。临床上表现为持久胸骨后疼痛、发烧、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合症(ACS)严重类型。第16页急性心肌梗死抢救流程图怀疑缺血性胸痛紧急评定有没有气道阻塞有没有呼吸，呼吸频率和程度有没有脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏去除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管

11、切开或者插管心肺复苏停顿活动，绝对卧床休息，拒探视高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林100-300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520g/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸快速评定（ QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律第22页交界区逸搏心律+三度AVB经典表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律第23页阵发性室性心动过速第24页心室颤动QRST波群消失代之以快速而不均匀, 波幅大小不一 颤动波速率在200-500次/分心脏停跳前短暂征象第25页1. 帮助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、抽搐时取平卧位，头偏向一侧，预防分泌物流入气管引发窒息。2. 吸氧，连续心电监护，严密监测心率、节律改变，必要时护士床边守护。3. 建立静脉通路，依据医嘱合理用药。严格掌握药品剂量、注射路径和注射时间。严密观察药品作用及副作用，并注意病人个体