心率在心血管疾病中的意义

1、心率在心血管疾病中意义北京安贞医院心内科 吴学思第1页哺乳动物心率和寿命关系 哺乳动物心率和寿命之间存在线性、逆向半对数关系第2页尽管个体大小和心率差异很大，哺乳动物一生总心跳数目却惊人保持恒定第3页一生总心跳数目恒定 减慢心率 能够延长寿命？Coburn等试验证实：大剂量地高辛喂养小鼠心率较对照显著减慢(266 vs. 563 beats/min, p = 0.001)，寿命显著延长(50% 存活 850天 vs. 700 天, p = 0.001) 2。 herbert J,Levins JACC Vol. 30, No. 4 October 1997:11046第4页当代人类寿命早已突破

2、哺乳动物规律可能归功于科学、社会和医疗发展。减慢人心率是否能延长寿命？ 尚无这方面研究资料。病理情况下心率增快确实使病死率增加。临床研究证实： 受体阻滞剂有效提升心梗和心衰患者生存率。第5页心血管病增多年代心血管病医生应十分明确心率在心血管疾病中意义，尤其对疾病预后意义重视治疗过程中心率指导意义，更加好保护心脏第6页心率 生命体征。临床医生评定病人状态最惯用指标之一。交感、副交感神经系统活性平衡直接表达第7页病理性心率增快是心血管疾病死亡主要危险原因之一。正确认识药品治疗后心率改变。第8页心率增快 心血管疾病死亡主要危险原因之一第9页 心率增快 CVD死亡率 增加独立危险原因： 高血压病 急性

3、心肌梗死 非ST抬高ACS 慢性心力衰竭第10页心率与高血压病第11页法国一项对普通人群抽样研究显示了静息心率和血压关系入选对象 1175例 ，3564y将心率分为四个等级: 65 bpm 65 75 bpm 75 85 bpm 85 bpm建立logistic回归模型，校正各种心率相关原因第12页结果：与血压正常人群相比，未治疗高血压病患者更可能处于较高静息心率级别，比值比为 ： 75 85 bpm : 2.11 (1.37 3.23), P .001 85 bpm : 4.71 (2.06 10.78), P .001 Ferrieres J Am J Hypertens. 1999 Ju

4、n;12(6):628-31.4第13页 Syst-Eur 研究资料： 分析了心率与单纯收缩压增高老年患者死亡率关系。入选4682例单纯收缩压增高老年患者收缩压160219mmHg 舒张压 79 bpm 死亡危险是 79 bpm 1.89（1.33-2.68 ）倍。 cox回归：心率是死亡独立危险原因（p0.001）。 Palatini P ，Arch Intern Med. Nov 11;162(20):2313-21.第15页Framingham 研究：入选未治疗高血压病患者4530例（ 35 74y）SBP140 mm Hg 或 DBP 90 mm Hg随访36年结果：校正年纪和收缩压后

5、，心率与死亡率比值比: 心率每增加40次/分： 全因死亡率： 男：2.68（1.682.83） 女：2.14（1.592.88）心血管病死亡率： 男：1.68 (1.19 2.37) 女：1.70 (1.08 2.67) 第16页Framingham 研究：即使排除了心率测量后头24年内死亡，上述结果亦无改变心率增快并非预先存在其它疾病所致 。 Gillman MW，etal. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54. 第17页心率与急性心肌梗死预后第18页依据GUSTO-I 溶栓治疗后30天死亡率预测原因模型：入选ST抬高AMI患者（6h）41,021例，分别

6、采取四种溶栓治疗方案之一。主要终点：30天内全因死亡30天内死亡2851 例(7.0%) 第19页死亡可能： 95% CI心率与30天死亡率关系单原因分析第20页各变量在多原因死亡危险模型中比值比（ OR ）及其95% 可信区间（CI）第21页GISSI-2试验资料分析：GISSI-2：意大利一项对比心梗急性期（6h内）不一样溶栓治疗方案大型多中心随机、开放临床试验将该试验入选AMI患者入、出院时心率添加到GISSI-2数据库除外非窦性心律及23度房室传导阻滞患者共分析8915例，其中7831例出院时存活随访6个月第22页结果：住院期间死亡率： 入院心率 100 bpm： 23.46个月死亡率

7、：出院心率 100 bpm：14.3多原因分析证实心率对死亡率含有独立预测意义。 Zuanetti G， Eur Heart J. 1998 Jun;19 Suppl F:F19-26.第23页意大利 GISSI研究： 样本量大（ 11,324 例） 于心肌梗死出院后3个月内入选。 随访四年 第24页心率(bpm) OR男 OR女 75 1.38（1.15-1.65） 1.07（0.73-1.57） Marchioli R, et al. Eur Heart J. Nov;22(22):2085-103. 第25页Abildstrom SZ等比较了心率与心率变异性对死亡预后意义：入选急性心肌梗

8、死患者366例。心梗后16天内统计心率与心率变异性。随访44个月 。单原因分析：心率变异性、心率均与死亡率相关，p0.05。而同时进入Cox回归分析，仅显示心率含有独立预后意义。结论：心率变异性对死亡预后意义完全包含在心率中。 Abildstrom SZ ,et al J Cardiovasc Electrophysiol. Feb;14(2):168-73.第26页急性心肌梗死入院时，心率作为一个主要预后原因常被忽略，入院时有显著窦性心动过速或心动过缓时死亡率增加. 心率增快代表着交感神经系统激活 梗死范围相关心率过缓反应了一系列病生理问题如窦房结、传导系统功效受损 。第27页心率与ACS预

9、后第28页依据PURSUIT 建立 非ST段抬高 ACS 患者30天死亡危险预测模型：入选患者9461例，其中M I : 4308例（45.5% ）UAP: 5129例（54.2）主要终点：30天死亡或非致死性心梗30天死亡342例（3.6） 非致死性心梗1075（11.4）第29页MI UAP心率与30天死亡率关系单原因分析第30页多原因校正30d死亡危险模型中，年纪是最强预测原因，其次为基线心率。 OR及其95% CI： UAP MI 62 bpm 0.9（0.801.01） 0.73（0.670.80） 72 bpm 1 1 80 bpm 1.09（0.991.19） 1.28（1.19

10、1.37）（注：OR值为第25、75百分位数与中位数比较，p0.0001）第31页单原因分析，心率对复合终点只有中度预测作用。在复合终点多原因预测模型中，心率预测作用不具显著意义。 Boersma E , et al. Circulation. Jun 6;101(22):2557-67. 第32页心率与心力衰竭患者预后第33页 CIBIS 研究资料:应用bisoprolol 2个月与抚慰剂相比： HR显著减慢 (-16.315.3 vs -1.6 13.4 bpm P.001) 而SBP无显著改变（-2.717.9 vs -0.017.6mm Hg P=.08）cox模型：心率减低者生存率增

11、高： RR: 1.022/bpm p0.001 多原因分析：心率减低是生存率最强预测原因。第34页CIBIS II 试验资料分析：共分析2184例患者（窦性及房颤心律、2个月时仍存活）治疗两个月后心率减低抚慰剂组： 0.213.7 bpm 比索洛尔组： 9.814.7 bpm 多原因分析结果：基础心率和 治疗后心率改变 均与生存率显著相关。第35页 死亡 再入院 RR P RR P 基础心率 1.015 0.0012 1.018 0.0001 心率减低 0.988 0.0049 0.982 0.0001基础心率每增加1 bpm, 死亡危险增加1.5；再住院危险增加1.8。治疗2月后心率每降低1

12、 bpm，死亡危险减低1.2；再住院危险减低1.8。第36页治疗组和抚慰剂组不一样基线心率1年死亡率. 第37页治疗两个月时心率减低 0; 011; 11 三组中, 比索洛尔剂量无显著差异受体阻滞剂对心率影响存在显著个体差异。受体阻滞剂应用最理想状态：未引发显著收缩压减低前提下最大程度减低心率。 Lechat P, et al Circulation. Mar 13;103(10):1428-33. 第38页心率增快造成心血管病死亡增加机制心率增快直接作用：增加心肌氧耗。缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血尤其影响心内膜下心肌供血，加重阶段性室壁运动障碍，恶化心室功效。病理情况下可能同时伴有复极不均

13、一，造成心律失常第39页心率增快造成心血管病死亡增加机制心率增快是交感神经激活直接征象。交感异常激活机体应激反应，可能直接与病变程度相关，如心肌梗死范围对粥样斑块冲击增强可能造成斑块破裂电不稳定 室颤等恶性心律失常对心肌直接毒性作用心室重构兴奋RAS系统第40页受体阻滞剂在心血管疾病治疗中决定性作用 全方面保护作用拮抗交感神经激活对心血管系统多重损害，控制症状、改进预后第41页正确认识心率正常范围 意义第42页传统心率正常范围传统窦性心律正常范围： 60100 次/分源于白种人群研究结果降低了窦速诊疗敏感性和窦缓诊疗特异性不利于降低心血管疾病死亡率第43页调整心率正常标准国外近年已经有多项调查

14、研究证实绝大多数正常人静息心率在5090或5095bpm。第44页吴杰等对我国健康人群心率范围进行了流行病学调查。调查对象：19971999年健康体检大组人群入选5360例（男3614，女1746）。第45页男、女分别按1829、3039、4049、5059、60分为10个亚组。采集12导联10秒静息心电图，测量心率。计算各亚组心率中位数。测量数据分布第98百分位数和第2百分位数作为心率正常上限和下限范围。第46页结果：男、女各年纪组心率中位数及正常上、下限值（次/分）年纪组 男 女 岁 例数 下限 中位数 上限 例数 下限 中位数 上限1829 680 51 67 96 424 57 73 1013039 824 52 68 94 402 56 71 944049 819 51 67 93 504 55 68 915059 595 53 67 92 255 51 67 9560 696 51 68 97 161 51 68 99累计 3614 51 67 94 1746 54 69 96第47页如附表，各年纪组心率中位数：男性6768次/分，随年纪波动很小。女性6773次/分，随年纪增加呈下降趋势，40岁后与男性趋于一致正常下限值：男性相对稳