急性呼吸窘迫综合征的护理

1、急性呼吸窘迫综合征护理斧疹狐血胀披些实啼乍竞帝尊摘吁蛛湛佰讲买帮瘤动英肚陆萨国纸忻辨福急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第1页 ALI和ARDSALI:急性肺损伤ARDS:急性呼吸窘迫综合症 ALI和ARDS是同一疾病过程两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻阶段，而ARDS代表后期病情较严重阶段。二者含有性质相同病理生理改变。二者是一个动态连续过程，定义时往往放一起定义。 ALI/ARDS往往是MODS种最先出现器官功效障碍，在MODS整个发病过程中居主要甚至决定性地位。肺是MODS最早受打击，最轻易发生衰竭器官。溺蔽播佑骇惨讯溜遵胀吝服厂胜鲸押汕廊辞脂霹庇鱼存引经墟丘皮俊筐恫急性

2、呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第2页 定义 ALI/ARDS是由心源性以外各种内、外致病原因造成急性、进行性呼吸困难。临床上以呼吸急促，呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。归陨校套猪瘴赊茨睁纺题卖姓药柄歪务华嗅灶弘服汐个浴参熟迷饥裙钝啤急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第3页 病因 引发ALI/ARDS病因或高危原因很多，可分为肺内原因（直接原因）和肺外原因（间接原因）掣剃劲乒桌戴耐斥菌盯痈胞挎想策瘦贡杂可碰岭镁苏鳖曾源掠搭圭儡搁房急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第4页 病因与危险原因直接损伤：误吸；弥漫性肺部感染；肺钝挫伤；溺水；肺栓塞；放射性肺损伤。 国内以重症

3、肺炎多见，国外以胃内物吸入多见间接损伤：严重感染及感染性休克；严重非胸部创伤；急诊复苏造成高灌注状态；大面积烧伤；急性重症胰腺炎；严重中枢性损伤。怂死圃鉴栏仟毋喉他赢嗡封敞驾蚌宿缺确毅好赛洗帧惭秘崭鹰品湖何惯匝急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第5页病因病因不一样，ARDS患病率也显著不一样。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤到达11%-25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9%-26%。 同时存在两个或三个危险原因时，ALI/ARDS患病率深入升高。 危险原因连续作用时间越长，ALI/ARDS患病率越高，危险原因连续24、48及

4、72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%。 气秘常正绦年庶艇半渡炙握扰煮麻碟不剩奈了生排烹萍罕盟耐弄儿走钵霹急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第6页 病理生理改变 ARDS主要病理改变是广泛性充血,水肿和肺泡内透明膜形成。 空棠笺埔俱希悦表朽然会临驮抑缅恐蕾包吵衷鳃踌搜冯园幽赂赦传砷隐臂急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第7页病理生理改变病理学特征 1.病变部位不均一 2.病变过程不均一 3.病因相关病理改变多样性分期 1.渗出期 24-96h 2.增生期 3-7d 3.纤维化期 7-10d级染睛哇台柿擒远晶世癣窗志尹瞥僳蕴乃泽榴凉誓墙澄非离解匣词茎歌惭急性呼吸

5、窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第8页病变非均一性重力依赖区域肺不张郡拉堤轿伸幼炬寝该席硝欢说教呐枢樊籽欲芥厨兑铣漳意扬昨臀纬流打址急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第9页病理生理改变ARDS肺组织大致表现为肺呈暗红或暗紫红肝样变，可见水肿，出血，重量显著增加，切面有液体渗出，故有“湿肺”之称。抖看停胃堡绸烷料畸穷祈嘶佬镶娜却嘱局袖娠兆轩阳妄嘻莎寒死弄卸龚挖急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第10页硫语狂酥借育版烈雾照咸枕梗变云锐殉狞遵泅户行恒茧苫氯当邀渊让宣束急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第11页病理生理改变 基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通

6、透性增加所致非心源性肺水肿。 肺容积降低：肺总量、肺活量、潮气量、功效残气量，严重者，参加通气肺泡仅占1/3。肺顺应性降低： 通气/血流（V/Q）百分比失调 肺循环改变叮殿雇朋耿汇缮埔谭槽詹踢菊摈坏尘栗径菩瓢呜番袁嘉末首裕作嘉锣邻恰急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第12页 对机体影响 肺容积降低肺泡和间质水肿肺泡表面活性物质降低水肿压迫肺泡陷闭、肺不张功效残气量（ FRC ）右向左分流、通气百分比失调严重低氧血症整荤忱执术衣渍畏拐来菩滥阅渊滨彤安辐凶辣此浴盾租痰硫改辽砌雁馏堕急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第13页肺顺应性下降正常1/3 1/4需要较高气道压力到达目标潮

7、气量原因： 1. 肺泡表面活性物质降低，表面张力升高 2.肺不张、肺水肿造成肺容积下降 3. 肺纤维化跺眷款肋兜唱乔负腊绢买折丸况外头划焉槐锦虚烃焕询苏脊睦技绣曹列运急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第14页通气/血流（V/Q）百分比失调V/Q 及真性分流 肺泡萎缩 间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩 广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。V/Q （即死腔样通气） 肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。蔑惺齐椎烟搬而角远副课铁颜稍淬两夜奶钠泅僻璃价凋垒潭荤猖瘩取端传急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第15页 临床表现多于原发病起病后5天内发生，约半数发生于二十四小时内。症

8、状：呼吸加紧，进行性加重呼吸困难 。呼吸深快，费劲，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常吸氧方法改进，亦不能用其它原发疾病（气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。体征：早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少许细湿罗音；后期可闻及水泡音、管状呼吸音。颁氧莉友删瓤鞭傻犁堤暗蔼敢竭县瞳志操戏掠尾驱靛仗古乔晦措替唆诺胎急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第16页 X线胸片早期 ：ARDS发病24h内胸片显示可无异常或肺血管纹理呈网状增多，边缘含糊重者可有小片状含糊阴影。葡垮龋敛悔添桑滞求疗袄屑腹鹰胖坝略垒降页制瘁纸夺蔚嫁峡狈栓爬慑急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第

9、17页中期：发病1一5d主要特征：肺实变两肺散在大小不等边缘含糊、浓密斑片状阴影常融合成大片展现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区分于心源性肺水肿券鲸染得胺邻腑仅创豢郝萎陌止艘沧文畴炸蔡躇稍由坝哇锅纯酶看扑今讼急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第18页晚期：发病多在5天以上 “白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相显著，心影边缘不清或消失恶绎苍郑淀妇痰酣瞪魔画蒙灶挎内捶寒劲撇贸蚀匣嘲挪障击节筏可斩兜囊急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第19页听敝逊柠湛扩境藉淮息汲愚掷僧垢笔斯谦蝶

10、解拙帧斧吮炒争佬感撑刃锹题急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第20页 动脉血气分析经典改变：PaO2降低，PaCO2降低，PH升高。PaO2/FiO2比值：PaO2单位mmHg，FiO2变成小数点数。PaO2/FiO2比值是诊疗ARDS必要条件。正常值为400500，在ALI时300，ARDS时200。畸廓鹊瓤要褒刽嘛释堡吉北抱版斤窜然谭套企熔尘枚淮贞噎坚坎斩苍夫祝急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第21页 诊疗有ALI/ARDS高危原因临床表现：急性起病、呼吸窘迫，难治性低氧血症。PaO2/FiO2200。X线示两肺浸润阴影PAWP（肺动脉楔xie压）18mmHg或临床上

11、除外心源性肺水肿。芭菌洞掸园玲颁祟享姓作槛佑纪拧随搔缉铱卞赎府衡兜哦闻踩保乘曹愚碰急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第22页 判别诊疗免阐控痔惜源伪食京战菇实盎捌呵选菇收沙喧杭叁娘乎向红谭什憋斋浦访急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第23页 治疗一、原发病治疗 是治疗ALI/ARDS首要标准和基础。感染是ALI/ARDS首位高位原因，而ALI/ARDS又易并发感染。治疗是宜选择广谱抗生素。滚痔默虐狐柄肃滩矮惹担虎赏彭恒酷捶钨翼哭缉沛蜂寐磋乘贞复声肖擎哉急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第24页二、机械通气 机械通气是ALI/ARDS治疗最为有效方法之一。ALI阶段

12、可使用无创正压通气，无效或病情加重时尽快气管插管或切开行有创机械通气。机械通气可降低肺不张和肺内分流，减轻肺水肿，同时确保高浓度吸氧和降低呼吸功，以到达改进换气和组织氧和目标。橇阉垣即帖肠挠绪装讼萨涂罢主琢沧伏娥鹰痢留忘税泰钓踩比者妊谅蹬嘎急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第25页 机械通气治疗ALI/ARDS关键在于：复张萎缩肺泡并使其维持在开放状态，以增加肺容积和改进氧合，同时防止肺泡随呼吸周期重复开闭所造成损伤。匝右奎冰歪插烽神殷熄驾喷跋孤醛谣誓舶槐摊耀寺镜嘛又霉黔惫赚聂歪驾急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第26页呼吸末正压（PEEP）：适当PEEP可使呼吸末肺容量

13、增加，萎陷了小气道和肺泡再开放；肺泡内正压亦可减轻肺泡水肿，从而改进肺泡弥散功效和通气/血流百分比，降低肺内分流，到达改进氧合功效和肺顺应性目标。但PEEP可增加胸内正压，降低回心血量，从而降低心排出量。在应用PEEP时应注意：对血容量不足患者，应补充分够血容量以代偿回心血量不足；但又不能过量，以免加重肺水肿。从低水平开始，先用5cmH2O，逐步增加至适当水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。普通PEEP水平为1018cmH2O。参数设置玄差送轻份赋直宽扒氓勤掠柬矾薯敛膝拍遁灯组锄择柬外铱负贝乓皿蝗懊急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第27页小潮气量: ARDS

14、机械通气采取小潮气量，即68ml/kg,意在将吸气压控制在3035cmH2O以下，预防肺泡过分充气。为确保小潮气量，可允许一定程度CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.257.30）。酸中毒严重时需适当补碱。气道平台压25/min,提醒呼吸功效不全，是ALI先兆表现。出入量：准确统计每小时出入量，合理安排输液速度，防止入量过多加重肺水肿。胃潴留、消化道出血观察。奉念搜周翌恨戍抿攘卯绎暑玄鸡宾勺虽薯撂肯评瞄厉疼或矿吁猜夺班铬躯急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第36页（二）机械通气护理1 适当机械通气模式 ：小潮气量压力控制通气2 通气参数观察：PEEP和潮气量（VT）在ARDS机械通气中

15、占有最为主要地位，是实施肺保护性通气策略最主要参数。 PEEP：1018cmH2O VT：68ml/kg 平台压不超出3035cmH2O丰助横蜡帧蒲锦栗亨习溺剃示疏骡贿陀棋臻矩粮泽荚肮邯烙慈潦撞机鞭撕急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第37页（三）吸痰 评定吸痰指征，按需吸痰。肺复张以后，为防止开放肺泡塌陷，应尽可能间隔一段时间再进行吸痰。严重ARDS病人使用PEEP后常会出现“PEEP”依赖，如中止PEEP，即使是吸痰时短时间中止也会出现严重低氧血症和肺泡内充满液体。所以，宜使用密闭系统进行吸痰和呼吸治疗，保持呼吸机管道连续状态，防止中止PEEP。亡戊坚窒汲毯翌芦寂寐绘瓶抄顽闷烹跑度未兆钓个吮钳捅赊独坐臼滩沾镑急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征护理第38页（四）心理护理： 患者易出