早产儿脑损伤

1、早产儿脑损伤李丽华北京军区总医院从属八一儿童医院早产儿监护室第1页序言出血缺血性脑损伤（hemorrhagic-ischemic cerebral injury），指脑室周围脑室内出血(peri-intraventricular hemorrhage, PIVH)脑室旁白质损伤（periventricular white matter damage）,是早产儿特征性脑损伤形式第2页脑室周围-脑室内出血是最常见出血类型脑室周围出血即室管膜下出血（SEH），也称生发基质出血。当出血量增加，血液经破溃室管膜流入脑室内则形成脑室内出血（IVH）。也有些早产儿和足月儿出血直接源于脑室内脉络丛。 第3页病

2、因解剖特点：是发生基础，生发基质血管结构、分布、走行、缺乏支持组织血流动力学改变：血压改变，脑血流改变出、凝血机制异常：出血症、DIC、血小板降低症第4页诊疗早产史+高危原因+颅脑B超（含有特异诊疗价值）分四度：度：单纯室管膜下生发基质出血或伴极少许脑室内出血。度：出血进入脑室内。度：脑室内出血伴脑室扩大。度：脑室扩大，同时伴脑室旁白质损伤或发生出血性梗死。第5页合并症出血后梗阻性脑积水：当侧脑室血液进入第3脑室，经过狭细中脑水管时，可产生梗阻 脑室扩大致白质损伤：以上颅内出血脑室扩大时，可因挤压或影响局部血流造成脑室旁白质损伤。损伤最终止局分为2类，一类是脑室周围钙化，另一类是白质软化。脑室

3、旁出血性脑梗死 见于较严重脑室周围脑室内出血，影响了局部髓静脉血液回流而发生静脉性梗死，易发生在侧脑室前角附近，也可出现在脑室旁其它部位。 第6页预防降低早产，防止缺氧和产伤恰当医疗与护理办法：稳定颅内压和脑血流药品性预防：苯巴比妥应用存在争议第7页治疗普通治疗：止血剂止惊氧疗维持内环境稳定第8页治疗脑积水治疗：颅脑超声动态监测，观察脑室改变，早发觉早治疗。药品治疗：乙酰唑胺（Diamox)10-30mg/kg.d, 分2-3次口服。疗程不超出2周。连续腰椎穿刺：每次放液8-10ml, 疗程2周至1月脑室外引流：侧脑室-腹腔分流储液囊使用：神经内镜技术：第9页治疗脑实质损伤治疗：脱水营养脑细胞

4、药品康复按摩 第10页早产儿脑白质损伤脑白质损伤是早产儿特有脑损伤形式之一，最严重结局是早产儿脑室旁白质软化（PVL），会造成小儿神经系统后遗症，如脑瘫、视听功效异常、认知障碍等。最早尸解汇报早产儿脑室旁白质软化发生率仅20，Shuman等（1980年）观察82例出生体重900g2200g早产儿中，发生PVL者高达88，以后汇报发生率为2575不等。第11页发病机制血管发育特点：长穿支在妊娠24-28周出现，供给脑室周围深部白质。短穿支妊娠32-40周发育活跃，供给皮层下白质，长短穿支吻合支妊娠32周后逐步形成，所以，供给白质血液小动脉在组织解剖结构上未完全发育成熟，功效上维持压力被动性血流特

5、点，轻易发生缺血性损伤。第12页发病机制少突胶质细胞前体对缺血易感性少突胶质细胞是组成神经纤维轴突上髓鞘主要成份，不成熟脑胶质细胞前体对能量需求很高，对谷氨酸、自由基毒性敏感性很高，故当缺血发生时轻易损害。第13页病因主要与可造成脑血流降低疾病相关，如妊娠 高血压疾病，贫血，胎胎输血，胎盘、脐带异常，宫内窘迫，新生儿循环异常，低氧血症及难以纠正低血糖等。许多研究结果已显示，感染可造成白质损伤，原因是感染介导了白细胞、单核巨噬细胞、补体系统、细胞因子等包括各种步骤免疫性炎症反应，使脑白质严重损害。第14页诊疗临床表现+影像学诊疗早产儿脑白质损伤时缺乏特异性神经系统症状体征，即使相当严重白质损伤早

6、产儿，也只是表现为反应差，更细心人偶有发觉患儿视觉反应异常，难以与全身性原发疾病症状判别，故在新生儿期，单纯依靠临床难以确定脑白质发生病变，是十分困难。第15页诊疗早期水肿阶段早期组织水肿显示最正确方法是弥散加权核磁成像技术（diffusion-weighted magnetic resonance，DW MRI），在白质损伤后数日内以水肿为主病理阶段，表现为脑室周围白质水肿区高信号。超声影像特点是病变部位回声增强，且粗糙、不均匀。轻度白质损伤710天内超声影像恢复，重者深入发展为钙化或软化。第16页诊疗软化灶形成阶段普通在损伤后34周，在白质软化易发部位，超声影像上显示低回声或无回声软化灶。

7、与此同时，可发觉脑室扩大，脑容积降低改变。伴随胶质细胞对软化灶填充，34个月左右较小软化灶在影像上逐步变小并消失。第17页预后白质是脑实质主要组成部分，在神经信息传递中含有不可低估作用。脑室旁白质损伤早产儿在以后发育中运动功效障碍十分突出，有些人甚至将PVL作为预测预后不良指标。其类型和严重程度，取决于脑白质损伤部位及程度，与受累神经纤维有亲密关系。经典远期神经系统异常是脑瘫。弥散性大片白质严重损伤，不但会累及运动功效，还会因皮层及皮层下神经元受损，星形胶质细胞迁移、增殖障碍，从而造成智能、认知缺点。广泛白质损伤还会影响小儿感官功效。第18页防治对于早产儿脑白质损伤，是难以完全防止，因该病发生与早产儿本身脑血管发育及局部代谢特点相关，重在预防。首先是对该病有明确概念，产科尽可能地降低早产，及时处理母亲孕期合并症。对必不可免出生早产儿，应及时正确地诊治所患疾病，尽力防止、降低有可能引发脑血流动力学改变疾病。第19页防治常规床边颅脑超声检验，对及时发觉白质早期损伤至关主要，所以时病变处于水肿阶段，努力